种植手术知情同意书
患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：
临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。 治疗项目：
①种植修复治疗
牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。
①种植修复治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。
二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
三、我理解此治疗可能发生以下风险：
1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等
四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。
七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。
八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复
诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
十、我已了解种植义齿与其邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔卫生维护，此次为我做种植手术的医生如因故不能继续为我完成种植治疗，我同意康馨口腔指定其他医生为我继续进行治疗，并保证配合医生。 十一、我同意我的病历资料（含照片资料）被用于非商业目的的教学及学术交流。
①种植修复治疗治疗费用：种植的总费用为人民币￥___________元，费用分为两部分，具体如下：
一.种植体费用￥___________元
二.种植体上部牙冠费用￥___________元，此费用根据您所选的牙冠项目来定。
不包含在种植项目总费用的其他费用有：
A.附着龈手术费
B.上颌窦提升费（内提升/外提升）
C.骨膜.骨粉植入费
D.种植外科导板费
十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配合并按时治疗。若因我未能遵照上述医嘱主动积极配合并按时治疗，其后果由我自行承担。
十三、我若在康馨口腔治疗期间，同时接受其他医疗机构的治疗，则须征得康馨口腔的书面同意，并征得其他医疗机构的书面同意，若因我未告知康馨口腔而造成的后果，有我自行承担。
十四、若我无故终止在康馨口腔的治疗，自终止之日起，我若出现不适和其他现象，全部由我自行承担。 十五、本协议医生签名及患者或其法定代理人（监护人）或患者授权亲属签字后生效，本协议一式两份，医生执存一份，患者执存一份。
患者知情选择
A.我已详细阅读并理解以上信息，所有本人的疑问已经获得康馨口腔工作人员的完整回答，本人对所获得的的信息和回答感到满意。
B.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。
C.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
患者签名____________________________ 签名日期__________年__________月__________日
如果患者未成年人或无法签署种植修复知情同意书，请其法定代理人（监护人）或授权的亲属在此签名： 法定代理人（监护人）患者授权亲属签名__________ 与患者关系_________ 签名日期 _______年______月_______日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名________________________ 签名日期 __________年_________月__________日
第二篇：乳腺手术知情同意书
牙种植手术知情同意书
病历号___________
病人姓名___________ 性别___________ 年龄___________ 联系电话______________________
住址__________________________________________________________________
本次就医经诊断为 ___________。根据双方协商决定采用种植义齿修复。经协商后，定于___________ 年___________ 月___________ 日___________ 时作______________________
牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应增加的费用。
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种植系统 |
种植体数目 |
外科费用 |
修复费用 |
其他费用 |
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约： |
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达85%，十年成功率在85%以上，但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定，我理解少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落、折断的情况发生。
7、同意我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
经治医师签字___________ 具同意书人签字___________
手术医师签字___________ 与病人的关系___________
年 月 日