郑州市家庭医疗保健服务协议

编号：

甲方：荥阳市索河社区卫生服务中心

乙方：户主________

家庭成员________、_____ 、_______、_______

乙方家庭住址：__________________________________

为大力发展社区卫生服务，满足社区居民在疾病预防、保健，基础医疗等方面的需求，优化卫生服务结构，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，郑州市推行了“片医负责制”这一全新的社区卫生服务模式，并制定了一系列便民、惠民政策，本着自愿、公平、诚信的原则，签订本协议，具体内容如下：

一、甲方按照《国家公共卫生服务规范要求》免费为乙方建立规范的家庭健康档案，指定片医小组对家庭成员的健康状况给以综合评估并进行保健指导、健康教育，免费提供健康教育宣传材料。

二、甲方为乙方家庭成员中的老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等人群免费提供重点预防保健服务。

三、甲方每季度至少免费举办1次健康知识讲座，引导乙方家庭成员学习与掌握健康知识和必要的健康技能，印刷包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传材料，放置在社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处，每年免费提供不少于12种内容的宣传资料。

四、如乙方契约人员患病需要治疗，甲方负责提供基本医疗服务，如需转诊，负责联系转诊医院、介绍医生等，并做好出院后的康复指导工作。

五、甲方随时提供电话健康咨询服务，并负责乙方用药指导。

六、甲方为乙方提供电话预约服务，并根据需求上门进行卫生保健服务。

七、甲方为乙方妇女儿童每年免费提供一次保健服务。

八、甲方为乙方65岁以上老年人每年免费进行一次健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预，生活方

式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

九、甲方对乙方家庭中高血压患者，每年免费提供至少4次随访。测量血压、体重、心率等，根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

十、甲方对乙方家庭人员中Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育和生活方式指导。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，免费提供每年至少4次随访。包括测量空腹血糖和血压，测量体重等，了解患者服药情况，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

十一、甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对乙方家庭中适龄儿童进行常规接种，并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

十二、乙方到甲方就诊不收挂号费，治疗费及检查费优惠10%。

十三、为保障医疗安全，原则上甲方不到乙方家中或其它非医疗场所实施各项侵入性治疗，特殊情况需要实施时，甲方应告知不良后果，同时签订“家庭治疗知情同意书”。

十四、乙方应为甲方提供家庭成员真实、有效、完整的健康信息，未经乙方允许，不得泄露乙方的任何个人信息。

本协议一式三份，自签订之日起有效期为一年，到期后，在双方同意的情况下，可以续签。

甲方（盖章） 乙方代表（签字）

责任医生（签字）：

电话： 电话：

第二篇：职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

郑州铁路局职工基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议

甲方：河南省社会医疗保险中心铁路管理处

乙方：

为保证郑州铁路局参保人员享受基本医疗保险服务，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号）、《关于印发郑州铁路局在豫单位及其职工基本医疗保险实施办法》的通知（郑铁劳卫[2001]144号）的有关规定，甲方确定乙方为郑州铁路局职工基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议：

第一章 总 则

第一条 甲、乙双方应认真贯彻执行国家医疗保险有关规定及《郑州铁路局在豫单位及其职工基本医疗保险实施办法》以及相关配套文件的规定。

第二条 甲、乙双方应指导、教育参保人员和医务人员及医保工作人员自觉遵守医疗保险的各项规定，不断提高医疗保险服务管理水平；甲、乙双方工作人员应熟悉医疗保险政策和有关规定，正确指导参保人员就医。甲、乙双方要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。甲、乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 乙方根据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗保险服务，并为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名领导负责医疗保险服务工作，配备专（兼）职医保管理人员和网络系统管理员,制定相应的管理制度、考核办法，开展医护人员医疗保险政策培训， - 1 -

教育工作人员严格执行医疗保险政策、规定和本协议条款，并定期对执行本协议情况进行自查，做好日常管理及台帐记录，与甲方共同做好医保定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与医疗保险服务相关的材料和数据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料，询问当事人等，乙方应予以充分合作。

第四条 甲方应及时向乙方拨付应由甲方支付的合理医疗费用，及时向乙方通报医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。甲方有权对乙方履行协议情况实施监督、检查，有义务组织乙方进行相关业务培训、召开工作座谈会和总结会等，乙方应积极配合。甲方有权在媒体上公布乙方履行本协议情况、处理意见和费用支出等情况。

第五条 乙方应在本单位显要位臵悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设臵“医疗保险政策宣传栏” ，将医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布；设立“医疗保险投诉箱”，接受参保人员监督。乙方要公布“医保咨询投诉电话”，设臵导医服务台,为参保人员提供咨询服务；公布门诊和住院就医流程，方便参保人员就医购药；公布常用药品及主要医疗服务项目名称和收费价格，提供医疗费用结算清单和住院每日费用清单。

第六条 甲方有权对乙方执行医疗保险政策情况进行监督检查，对违反医疗保险有关规定的，视不同情况，责令限期改正、通报批评、经济处罚或终止服务协议。

第七条 乙方所使用的医院管理软件，应与甲方的医疗保险软件相匹配，能够满足甲方的信息监控要求。甲方负责组织与医疗保险计算机管理有关的人员培训。乙方的医院管理软件、Oracle数据库软件购买和维护费用、网络初装费和通讯费用全部由乙方承担。甲、乙双方要共同建立和完善基本医疗保险药品、诊疗项目、病种名称和一次性医用材料数据库，做好药品通用名与商品名的对照，建立完善的医疗保险管理信息库。

第二章

就 诊

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第八条 乙方在诊疗过程中应坚持首诊负责制、会诊制、双向转诊制和因病施治的原则，切实维护参保人员的利益，按医疗保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量和水平，并将参保人员个人负担控制在合理范围。严禁提供过度的医疗服务，严禁诱导患者使用不符合病情的诊疗项目和药物。

第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热情为参保人员服务。对参保人员在就医过程中提出的有关医疗保险方面的问题，要及时解答，确实不能解答的，应及时向甲方咨询或请示，不得以任何理由推诿病人。参保人员投诉乙方工作人员服务态度、服务质量、医疗行为以及结算支付等问题的，甲方应认真查实，如情况属实，将按照有关规定处理。

第十条 参保人员在乙方就诊与乙方因医疗问题发生争议时，应及时告知甲方；经鉴定为医疗事故的，乙方应在接到首次鉴定结论的当天以书面形式通知甲方。乙方多次发生医疗事故或造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十一条 参保人员持医保IC卡在办理门诊挂号、门诊收费、住院登记、住院结算时，应按照系统提示输入医保IC卡密码，密码输入正确后，乙方仍应认真核验《医疗保险手册》和医保IC卡，确定卡证与就医者身份是否一致。参保人员输入医保IC卡密码错误或所持《医疗保险手册》或IC卡与其身份不符，乙方应拒绝刷卡，发现有冒用医保卡的，应扣留《医疗保险手册》或IC卡，同时通知甲方。参保职工遗忘医保IC卡密码的，应到乙方指定的院内部门按照要求办理密码重臵业务，乙方在办理医保IC卡密码重臵时，不得收取任何费用。

参保人员办理住院手续后，乙方应统一保管参保人员的《医疗保险手册》及医保IC卡，以备甲方随时查验。乙方不按规定保管《医疗保险手册》和医保IC卡，影响甲方的正常检查工作，甲方将按其发生费用额的2倍在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。

乙方医保办负责人应在参保患者住院2日内，与参保患者所住科室护士长共同对照参保患者《医疗保险手册》，核对确认住院人员身份。

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乙方应及时对住院参保人员进行微机录入登记，并将每日发生的医疗费用明细逐日逐项录入。凡有特殊情况，应及时报甲方，并按甲方同意的方案录入，否则甲方有权拒付相关费用。

第十二条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应准确、完整，符合病历书写规范，并妥善保存备查。普通门诊病历可由病人自行保管；门诊慢性病病历、住院病历由乙方至少保存15年。若出现处方或病历遗失、病历未在规定时间内完成或书写不符合相关要求，所发生的医疗费用，甲方不予支付，并记入年终考核成绩。

第十三条 乙方应使用经甲方认可的符合基本医疗保险规定的处方、收据、结算单等。

第十四条 乙方必须保证为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，确需提供超过基本医疗服务范围标准住院床位的，应征得参保人员或家属书面同意，并告知其超出标准部分的费用由参保人员自己负担。

第十五条 乙方应按照卫生部制定的《病种质量控制标准》严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收住院，其医疗费用甲方不予支付，并记入年终考核成绩；乙方在有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担，并记入年终考核成绩。乙方在收治参保人员时，可按规定酌情收取一定金额的住院押金，其数额一般不得超过患者预计医疗费用的20%（不含起付标准）。

第十六条 乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，无故延长住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付，并记入年终考核成绩；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。年终结转时，乙方应按照甲方要求及时为参保人员办理结转手续，未按照甲方要求办理结转手续的医疗费用，甲方不予支付，并暂停乙方医疗保险服务资格，计入年终考核成绩。

第十七条 乙方发生以下情况，甲方查实后将按照发生费用额的10倍在与乙方费用结算时扣除，并扣除乙方质量保证金，停止相关人员医保处方权或暂停相关科室收治参保人员，并报有关部门处理。情 - 4 -

节严重者，甲方可单方中止协议；触犯刑律的，移交司法机关追究其刑事责任。

（一）冒名顶替就医；

（二）虚假就医（指医疗机构伪造病历、处方、诊疗记录、检查结果等医疗文件，虚录医疗费用，骗取医保基金的行为）。主要包括：

1、经调查证实患者没有就医事实，但有就医资料记录及相关医疗费用发生；

2、经调查证实住院参保人员病情与病历记载情况明显不符；

3、经调查证实患者缺乏与就医资料相符合的治疗、手术、检查证据；

4、不能在规定时间内提供患者就医资料。

（三）挂床住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）；

（四）串换药品及诊疗项目（参保人员实际使用的药品、诊疗项目与医嘱、处方所开项目或结算单不符）。 （五）虚报费用（病历记录或处方与实际使用数据不符的药品及诊疗项目）；

（六）医护人员串通参保人员骗取医疗保险金。

第十八条 乙方在诊疗过程中发生以下情况者，甲方将按照发生费用额的2倍在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。 （一）药品、诊疗项目、医用材料应用无指征或超剂量、超疗程； （二）出院带药与住院疾病无关或带药超过规定标准剂量； （三）应用药品或诊疗项目无医嘱或病历中无应用记录分析； （四）更改医嘱无病历分析记录； （五）药品应用不符合医保用药指征要求； （六）抗生素联合应用不合理； （七）套用其他诊疗项目的收费、重复收费、超标准收费； （八）以预防、保健为主要治疗目的的就医费用； （九）逃避住院自付段（指在一个医保年度内，医疗机构在参保人员无需住院的情况下为其先办理一次住院，在住院费用未达到起付标准时又故意办理出院，致使年度内第二次住院享受较低住院起付标准的行为）；

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（十）分解住院。

第十九条 乙方要严格执行门诊慢性病管理的有关规定，认真做好参保人员门诊慢性病的诊疗工作，不得超范围、超剂量应用药品或诊疗项目，否则甲方将按照发生费用额的2倍在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。

第二十条 乙方为参保人员提供医疗服务，需由参保人员承担全部费用或首先负担一定费用的药品或诊疗项目、医疗服务设施（包括自费药品、乙类药品，统筹基金不予支付和部分支付费用的诊疗项目和医疗服务设施），应向参保人员或其家属说明原因，征得患者或家属同意并按照药品或项目名称、剂量、疗程逐项签字确认后方可使用。否则甲方、参保人员或其家属有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失由乙方负责和承担。急救时，病人无法签字且其家属不在场的情况下，乙方应在事后尽快通知参保人员或其家属履行有关手续，否则甲方对相关费用不予支付，并记入年终考核成绩。使用自费药品、乙类目录药品、不予支付或部分支付医疗服务项目的审批权限，按有关规定执行。

第二十一条 乙方应指定专人对限制使用的血液蛋白类制品及应用微量泵等进行审批，并建立审批台账资料备查。对按规定应予审批而未审批的，甲方对相关费用不予支付，并记入年终考核成绩。

第二十二条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定为参保人员办理转诊转院手续，建立台帐进行登记（内容包括姓名、性别、年龄、医保号码、单位、诊断、转出原因、转往医院、转出科室、主管医生姓名等），并告知参保人员及时到甲方办理审批手续。居住在郑州、洛阳以外地市的参保人员办理转诊转院手续时，乙方应协助参保人员及时联系甲方进行审批。转诊检查或治疗原则上由下级医疗机构转上级医疗机构，定点医疗机构能检查或治疗的，原则上就近转定点医疗机构检查或治疗。对符合转诊转院条件，乙方未及时转出造成参保人员损害的，相应责任由乙方承担。乙方应严格掌握转诊转院条件，如将有条件诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方负担。参保人员15日内因同一疾病再次住院的，按一次住院结算费用。

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第二十三条 乙方要对超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用所占比例进行控制。超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，一般应控制在住院参保人员医疗总费用的10%以内。

第二十四条 参保人员因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、自杀自残（精神病患者除外）致伤等情形的就医及其他不符合基本医疗保险政策或规定的费用，甲方不予支付。

第三章

第二十五条 乙方应严格执行国家、省和省直职工基本医疗保险有关诊疗项目管理的规定。

第二十六条 乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。甲方要根据乙方的业务开展情况，逐项明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。

第二十七条 乙方应严格执行医疗服务价格规定和收费标准。新增项目或收费标准调整的，乙方应在物价部门的批复文件生效后向甲方报送相关资料并申请备案。

第二十八条 乙方应严格把握各项检查指征。参保人员在其他医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。不符合检查或复查指征的，其费用甲方不予支付。

第二十九条 乙方不得将医务人员为参保人员进行检查治疗的收入与医务人员及其所在科室收入挂钩，违反本规定的，甲方除拒付相关费用外，还将视情况确定是否取消有关医务人员或科室的医保服务资格。乙方医务人员为参保人员进行检查治疗时，参保人员举报有提成、回扣的，甲方查实后拒付相关费用，情节严重的，甲方可单方终止协议。

第三十条 乙方为参保人员提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查的阳性率：二甲以上（含二甲）及专科医疗机构应在70%以上，二甲以下医疗机构应在60%以上，其申请单、报告单副本应至少保存1年备查。 诊疗项目管理

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第三十一条 在本协议签订后，乙方新开展的诊疗项目，经物价部门批准确定收费标准后，如该项目在省劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（—） 乙方应及时向甲方提出新增加诊疗项目的申请，否则发生的费用甲方不予支付；

（二） 甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三） 甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间）。如甲方不同意乙方使用，应通知乙方，并说明理由；如甲方同意乙方使用，应及时通知乙方，同时确定给付标准；如甲方超过时限未答复视为同意。

第三十二条 根据基本医疗保险政策规定，甲方对特殊一次性医用材料（指《河南省医疗服务价格》中的“除外内容”）进行最高支付价格限制。对限价以内的费用，甲方按规定支付；对超出限价的费用，甲方不予支付。确需使用超限价医用材料的，应事先征得参保人员或家属的同意和签字。因乙方违反该规定而引起的纠纷，由乙方负责。

第三十三条 凡使用心脏介入、心脏瓣膜、外周支架、心脏起博器、人工关节等贵重医用材料（价格超过4000元）时，乙方医保办要根据病情严格进行登记审批，甲方将对使用情况进行重点审核，审核结果记入年终考核成绩。

第四章

第三十四条 乙方应严格执行《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（豫劳社[2005]12号）（以下简称《药品目录》）的规定，确保《药品目录》内的药品供应充足。特别是《药品目录》内质优价廉、常见病及多发病用药应优先配臵，保证供应。二级（或相当二级）以上综合性医疗机构的《药品目录》内西药供应率应达85%以上，中成药品管理 - 8 -

药应达60%以上；一级（或相当一级）综合性医疗机构的《药品目录》内西药供应率应达60%以上，中成药应达40%以上。

乙方应定期向甲方提供基本医疗保险备药清单，包括药品通用名、商品名、剂型、价格等详细资料（电子版和书面版），药品供应情况记入年终考核成绩。

第三十五条 参保人员在乙方住院期间或进行门诊慢性病治疗时所需的目录内药品，乙方没有的应及时购进，以满足参保人员临床使用的需要，有效降低参保人员负担。

第三十六条 参保人员在门诊就医，乙方应按照1-2周量，门诊慢性病一般不超过2周量，特殊情况报医保办批准，最多不超过30天量的原则给药。乙方应将医保门诊慢性病处方单独保存，以备查验。

第三十七条 乙方应严格执行卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》及其他临床诊疗规范，对参保人员在住院过程中应用的主要治疗药物或贵重药品，应在病历及相关资料中记录应用原因、剂量、疗程和效果。乙方使用《药品目录》中限定适应症药品的，应严格按照《药品目录》规定的药品适应症（备注中适应症）用药，对不符合该规定适应症滥用药品或对应用的主要治疗药物或贵重药品未在病历中详细记录应用原因的，甲方将按照第十八条的规定进行处理，并记入年终考核成绩。

第三十八条 乙方应对药品费用进行总量控制。参保人员住院药品费用占住院总医疗费用比例为：三级医院不超过45%，二级（或相当二级）医院不超过50%，二级以下（不含二级）医疗机构和中医院不超过60%，乙类药品占药品总费用的比例应控制在50%以下。超过规定比例的药品费用，甲方不予支付。该统计结果记入年终考核成绩。

第三十九条 乙方为参保人员开具的处方应经济合理，处方应按规定书写，使用汉字，字迹工整。乙方为参保人员用药，原则上首选《药品目录》内甲类药品和无备注内容的乙类药品。必须选用自费药品时，自费药品费用不得超过总药品费用的10%。

第四十条 参保人员出院时，只准带与住院治疗主要疾病有关的继续治疗药品，不准带针剂，带药种类一般不超过3种，特殊情况下 - 9 -

（指出院时病情较入院时无好转或加重）不超过5种，出院带药量一般为1周量，特殊情况下（同上）最多不得超过2周量。

第四十一条 乙方使用本院生产的，并列入基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围，可参照本协议第三十一条的规定办理申报手续。

第四十二条 《药品目录》内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。开具处方和医嘱时，应使用药品通用名，如需使用商品名的要加注通用名。

第四十三条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省价格主管部门定价的，差额部分甲方不予支付。乙方为参保人员提供的药品中若出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付；情节严重的，甲方有权单方终止协议。甲、乙双方应共同对临床使用剂量大或费用支出高的药品实施重点监控，甲方如发现乙方在诊疗过程中有滥用药品或违规行为的，可随时暂停支付该类药品的费用。

第四十四条 乙方应教育医务人员，遵守职业道德，对滥开处方、开提成药品的情况应及时制止，否则一经查实，对发生的所有该种药品费用，甲方不予支付。

第四十五条 乙方应根据甲方的要求，做好《药品目录》的对照和日常维护管理工作，所有药品应使用通用名，标明种类及医保支付比例，如有商品名时应加注商品名，杜绝由于目录对应原因而导致参保人员个人自费现象的发生。对因《药品目录》对照错误发生的费用，甲方不予支付。甲方应及时协助乙方做好《药品目录》的对照工作。

第五章

第四十六条 甲、乙双方要严格执行基本医疗保险费用结算办法的有关规定，加强医疗费用结算管理。甲、乙双方要在原有的按服务项目结算的基础上，探索和推行总额控制、单病种结算等多种形式的 费用结算 - 10 -

结算办法，严格控制基本医疗保险基金支出，确保基本医疗保险统筹基金的收支平衡。

第四十七条 乙方应加强内部管理，积极采取有效措施，合理控制医疗费用的增长。甲方将定期公布各定点医疗机构门诊和住院平均费用、平均住院天数等相关医疗指标，对门诊和住院平均费用等相关医疗指标较高者将加大检查和考核力度，其结果记入年终考核成绩。

第四十八条 乙方应在参保人员出院后及时为参保人员办理出院结算手续，开具费用#5@p和费用清单。乙方未按规定及时办理结算手续的，责任由乙方承担，甲方将不与乙方结算。乙方若将不应由参保患者承担的医疗费用转嫁到病人身上，一经查实，甲方将在对乙方结算时扣除相关费用，退还参保人员，并将有关情况记入年终考核成绩。乙方多次发生上述情况，甲方可单方解除协议。非乙方原因造成出院结算不及时致使乙方利益受损的，甲方可协助乙方催促有关人员或单位及时结算。

第四十九条 乙方应为住院参保人员提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，并按时发放，保证参保人员的消费知情权，否则甲方和参保人员有权拒付有关费用。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

乙方应在每月5日（节假日顺延）前，按照规定的格式将参保人员上月的医疗费用结算单（一式两份）及相关医疗资料送交甲方，由甲方进行审核。

甲方应按照确定的结算方式在收到乙方有效结算资料之后20个工作日内向乙方支付合理的医疗费，其中统筹基金支付90%，预留10%作为医疗服务质量保证金；个人账户支付95%，预留 5%作为医疗服务质量保证金。

第五十条 甲方定期或不定期对在乙方就医的参保患者的处方、病历及医疗收费单据进行随机抽查，抽查比例不低于5%。对违反规定的费用按比例放大后在结算时予以扣除，计算公式：[扣款金额=查处的违规金额/抽查的医疗费用总额×医院同期费用清算总额]，已处罚过资料不记入抽查样本，并将扣罚结果等有关情况记入年终考核成绩。

第五十一条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，因医疗事故及后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。

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第五十二条 参保人员投诉乙方违反规定的不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第五十三条 乙方在对参保人员进行结算、收取应由参保人员个人负担的医疗费用时，应开具由省财政厅核发的统一#5@p或甲方认可的符合医疗保险规定的正规#5@p。

第五十四条 甲方根据本协议制定《定点医疗机构医疗服务质量监督考核办法》，对乙方进行日常考核及年终考核，考核结果作为基金清算及返还质量保证金依据。医疗服务质量保证金根据年终考核结果于次年1月31日前一次结清。

第五十五条 乙方不得使用向其他经营组织和个人出租或承包的医疗场所或设施为参保人员提供医疗服务，否则产生的费用甲方不予支付；经举报查实已经支付的此类费用，甲方全部追回，并记入年终考核成绩。

第六章

第五十六条 乙方应按甲方技术要求管理医保数据库服务器，保证甲方对医保数据的监管。乙方应负责向甲方提供每日门诊和在院病人医疗费电子明细清单，达到甲方实时监控要求。如因乙方原因造成甲方无法实时监控的，甲方对相关费用不予支付，并记入年终考核成绩。

第五十七条 甲方对医保系统进行升级或改造时，乙方应积极配合，并提前做好宣传工作，尽量减少对参保人员就医的影响。乙方如需对医院管理软件、硬件升级或改造时，必须事先向甲方通报。因乙方系统升级改造或所使用的医院管理软件出现错误造成参保人员就医不便时，乙方要妥善做好参保人员的解释工作，不得推诿。如果因乙方系统升级导致医疗费用记录出现错误，其相关费用甲方不予支付，并记入年终考核成绩。

第五十八条 乙方要按照甲方要求，按时做好医保系统间数据传输工作，保证医保数据的一致性和完整性。如未按要求传输数据，造成医保数据统计失实，影响参保职工就医的，将暂停其医保网络运行。 医保系统管理 - 12 -

对因乙方数据传输不及时造成的结算费用错误或丢失，甲方对错误或丢失的费用不予支付。乙方应按照甲方要求做好医保系统的数据备份工作，医保系统服务器中的数据应及时进行保存备份，以便查阅。因数据备份不完全造成结算费用丢失的，甲方对丢失的结算费用不予支付，因此造成的损失由乙方承担。

第五十九条 乙方应对所管辖卫生所的软、硬件设备进行及时维修，并负责卫生所业务人员的培训和监管。

第六十条 乙方应确保医保网络的安全，按照专网专用的原则，对医保网络系统实施物理隔离。严禁利用医保网络系统开展其他业务。乙方要加强医保网络的病毒预防工作，安装甲方指定的防病毒软件。甲方定期对乙方医保网络系统进行病毒扫描监控，如发现乙方医保系统中存在病毒记录，并对医保系统造成影响的，将按照每个终端叁千元人民币的标准在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。

第七章

第六十一条 本协议执行过程中甲、乙双方如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向河南省劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。

第六十二条 协议执行期间,如遇国家法律、法规有关政策调整的,甲、乙双方按照新规定修改本协议,如无法达成协议,双方可终止协议。协议执行期间，乙方的服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第六十三条 甲、乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第六十四条 协议期满前30日内，甲乙双方可以自愿续签协议。 第六十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以补充文本形式进行补充，效力与本协议相同。

第六十六条 本协议有效期自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

争议处理 - 13 -

第六十七条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（签章）：

负责人（签名）：

20xx年 月

乙方（签章）： 负责人（签名）： 年 月 日 - 14 - 日 2011