医院管理制度

第一篇《 规章制度》

第一部分：医院行政管理制度

院长办公会议制度

一、院长办公会由院长主持，竖月的第一个周一下午4：00开始召开。

二、医院所有部门领导及大科室主任、护士长等参加会议，可根据会议内容，由主持人确定其它有关人员参加会议。

三、院长办公会主要内容：传达董事会及总院领导指示精神，由部门主任简要总结上月工作，代表医院布置下月工作要点，院长加以点评确定。

四、院办公室主任负责会议记录，并整理成纪要，由院长审定后印发至部门领导。

五、院长办公会研究决定工作，由部门主任负责组织相关科室实施，院长办公室负责督查落实情况，及时向院长汇报。

医院周会制度

一、医院周会由院长或院长委托有关职能部门主任主持，每周一上午10：00—12：00召开。

二、医院周会由各部门正副主任参加，可根据会议内容，由主持人确定其它有关人员参加。

三、周会主要内容：传达董事会及总院指示精神；总结本周工作；布置下周任务。

四、院办主任做记录，负责整理，必要时打印，呈院长审定后下发。

五、周会研究决定的工作，由各主管部门负责与相关科室组织实施。院办公室负责督查落实情况，并及时向院长汇报。

院管会会议制度

一、院管会会议由院管会召集人主持，原则上每周一上午8：30—10：00召开。

二、院管会会议由院管会成员参加，可根据会议内容，由召集人指定其他相关人员参加。

三、院管会会议主要内容：传达董事会及总院指示精神，总结本周主要工作，确定下周全院工作要点。

四、院办主任做记录，负责整理，呈院长审定后下发院管会成员。

医院总值班制度

一、院总值班在非办公时间代替院长行使职权，负责处理医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知、签收文件等。

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第一篇《 规章制度》

二、现场解决值班期间发生的问题，遇重大问题无法解决时，要立即向分管院长汇报。

三、坚守岗位，手机随身携带，保证接听及时，做好值班记录，于次日上午在早会上交班，简要通报值班情况，做好交接工作（包括值班记录，手机、值班钥匙等值班用品）。

四、院总值班在保安陪同下,每班至少对全院进行巡视二次，重点是病房、急诊、全院电源、供氧中心、药库、医技科室重要设备、消防等，保障医院安全。检查值班人员在岗情况，跟进危急重症的救治，遇有问题，及时抽调人员组织解决。

五、总值班每晚23：00前值班地点以急诊科为主，无特殊情况不能离开急诊科。

六、总值班有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。

七、院总值班表由院办负责排班打印，参加值班人员注意值班时间，按时接班。总值班排班、值班记录汇总（需次日处理的问题）等工作由办公室负责，将值班时发现的须处理的工作制表交分管院长及执行院长签署意见后交办公室督办。

九、医院规定：影像科、功能科、检验科、急诊科、急诊药房、急诊收费等部门夜班人员在夜间十一点半以前不允许离开岗位去休息，这些岗位是总值班夜间重点巡查的内容之一。

十、总值班每晚查房，重点了解病房当日手术病人、危重病人情况，统计在院患者总人数，当日新入院及出院病人数，ICU室住院患者，及有无转院患者,于次晨交办公室用短信形式发至董事长及医院领导、分管院长。

十二、总值班除巡查病区外，还须检视影像科、功能科、检验科及氧站、药库、仓库、配电房等处的防火、防盗等安全工作，对全院公共区域（如急诊大厅、输液大厅、及病区走廊）的卫生进行检查，及时让值班清洁员清扫（清扫员夜间值班到22：00）。

十三、总值班在完成上述工作后，其余时间重点关注急诊科，关注急诊所有人员的服务态度和现场处理问题，检查当日救护车夜间出诊情况。负责急会诊的叫诊工作，对叫诊时遇到的工作人员手机关机现象及时记录时间，次日交办公室按规定处罚，对晚十二点以后的叫诊人员予以补贴20元。

十四、办公室负责总值班室物品的请领及总值班室的所有内勤工作，保证总值班室良好的环境。

十五、总值班工作时间为正常上班时间以外的所有时间，晚24：00点以前不允许睡觉，次日下午可休息半天。

医院领导行政查房制度

一、院长行政查房每月一次。每月的第一个星期二下午2：30分至16：30分进行。

二、院长行政查房时院办公室主任及相关职能部门主任或有关人员参加。

三、院长行政查房内容：主要解决日常工作中存在和发生的问题。能现场解决的当场做决定，需研究解决的由院办公室主任做记录，经院领导研究决定，报院长审批后再责成相关科室限期解决。

四、院办公室主任根据院长意图和工作实际，负责计划、安排和组织实施院长行政查房。

五、各科室主任（科长）要积极做好查房的准备工作，及时准确地汇报工作以及工作中存在的困难与3

第一篇《 规章制度》

问题，并负责组织落实院长行政查房时提出的工作要求与措施。

六、院办公室主任做好查房记录，并负责日后科室落实查房结果的督查、督办工作。

请示报告制度

一、 凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门领导、直至院长请示报告。

二、 重危病情报告：住院病人病情危重随时有死亡可能时，主管床位医师（或值班医师）应立刻填写病危通知书，告知家属并让其家属签字，同时立即报告医务部或总值班；

三、 死亡报告：急诊或住院病人死亡，应填写《死亡医学证明书》，其存根与《死亡病人通知书》一起交医务部上报，住院病人死亡。由科主任组织讨论，讨论记录在一周内上报医务部；

四、遇有严重工伤、重大交通事故（死亡3人或伤亡超过6人）、大批中毒（超过5人）、甲类传染病，必须调动全院力量抢救患者时。

五、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，应立即报告医务部，报告单上必须有科主任签字；

六、危重患者需急诊手术，而患者的单位领导和家属不能到场时。

七、发生医疗事故或严重差错、贵重医疗仪器、设备、损坏或丢失，管理药品、贵重药品及成批药品变质或丢失，应立即报告医务部、分管院长，同时各相关科室应组织讨论，调查原因，写出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生一周内报医务部；

八、 增减、修改规章制度、技术操作规程时应报告院长；

九、 省、市、镇、村、管理区领导，知名人士、外宾、劳模住院或病危时，应报告医务部或院领导；

十、 科主任离院时应报告执行院长，并保证通讯工具的畅通；

十一、 第一次手术不顺利，三天内需再次手术者，应报告医务部或分管院长；

十二、治疗涉及政治或刑事问题的患者应报告医务部和保卫科；。

十三、发生患者私自离院、自杀以及有自杀迹象的患者时。

十四、工作人员因公去外省市开会、学习、院外会诊、接受院外任务时。

十五、重大经济开支（大于2000元）。

十六、有重要机密文件丢失时。

院办公室工作制度

一、在院长领导下，负责全院综合性行政工作，协助院长协调全院科室管理工作，发挥参谋助手作用。

二、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草。负责会议记录、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报。

三、协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

四、做好上传下达、左右沟通信息和传递工作。及时传达领导的决议和指令，了解和反馈各方面工作进展情况、存在问题和意见。

五、负责行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管，针对文件内容提出拟办意见。对董事会、

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第一篇《 规章制度》

集团公司、总院和政府部门的通知及时汇报院长，并请示办理意见。

六、负责行政文件的打印、装订工作。做到准确及时，字迹清楚，不得拖延。

七、负责医院行政及重要文书档案的收集、整理、立卷存档、保管利用工作，严格执行保密制度。

八、做好群众来信、来访工作。包括接待登记、调查和处理重大问题并及时向院长报告。

九、做好内外宾接待工作。做到安排周密、妥当、热情。

十、负责档案室、打字室、汽车班的管理工作，安排好医院总值班的排班。

十一、及时保证质量完成院长临时交办的任务。

医院大事记制度

一、医院大事记载由院办负责，各职能部门每月底将本部门工作范围内的大事报院办，集中整理后立卷归档。

二、大事记的范围：

（一）医院行政命令、计划、决议、措施、院领导、中层干部和正副主任医师等行政业务干部的任免或调动。

（二）医疗工作的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错，医疗事故以及其它重要事项。

（三）临床科研的重大发明创造以及技术革新成果。

（四）领导体制与组织结构的变动及重要管理制度的改革。

（五）参加国家、国内、全市性集会、活动以及参与发表各种文章等活动。

（六）外宾或院外单位院级以上领导来院参观和本院外出参观的有关事项。

（七）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况，大型先进设备的安装和投入使用。

（八）其它重要事项。

会务管理制度

一、院长办公会、院周会、院管会、全院职工大会及院领导指示承办的各种会议，由院办公室负责。

二、其它业务性会议，分别由医务科、护理部、人事科等有关职能部门承办。

三、院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末，发至各有关科室。各有关科室按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。

四、院召集的各种专题会议，由院办公室主任跟踪记录。

五、会务组织程序：

（一）按每周会议安排准备好会议室。

（二）会议承办者负责拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人。

（三）通知到会领导，会前半小时加催。

（四）会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。

六、做好会议记录，院办公会，院例会，院务会及部分专题会议，必要时整理会议纪要。纪要一般在会后一个工作日内完成印发。

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第一篇《 规章制度》

七、会议室由院办统一管理和安排使用，使用会议室有冲突时，院办负责做好协调工作。

接待工作制度

一、来院检查指导工作的上级领导、应邀来院帮助工作、协作单位的客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对口业务单位具体负责安排，院办公室协助，所需经费按照规定办理。

二、来客就近安排住宿，住宿费由客人自理。须本院负担住宿的，必须经院长批准，并严格执行有关规定，不得超标准安排。

三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来工作的专家，经院长批准，可安排招待餐，其他人员由院办公室批准安排工作餐。

四、严格接待审批手续，缩小接待范围，不得擅自提高接待标准。

五、审批手续：来客食宿接待由对口接待单位实际确定人数，费用限额，填写来客用餐申请单，报院办公室，经院长批准。不履行审批手续，费用不予报销。

六、接待来客用机动车，一般只在市区内使用。若需长途用车，需经院长批准。市区内用车由院办公室批准。

文书档案管理制度

一、档案保管制度

（一）综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。

（二）实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条例系统，编号科学规范、查找方便。

（三）定期对档案进行检查、修复、整理，保持档案整洁完好。

（四）档案的接收和移出必须手续完备，室藏档案必须账物相符。

二、档案立卷归档制度

（一）凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。

（二）各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。交档案室检查后，编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。

（三）编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。

（四）凡立卷材料纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。

（五）每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。

三、档案借阅制度

（一）查阅档案时，首先由查阅人认真填写查阅档案登记簿。

（二）查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。

（三）如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如要复制，要经档案室同意，重要内容需经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。

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第一篇《 规章制度》

（四）医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信。查阅重要内容的材料需经院办公室批准后，方可查阅。

四、档案安全保密制度

（一）档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。

（二）未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。

（三）经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。

（四）档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。

五、档案的鉴定与销毁制度

（一）对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。

（二）档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院长办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。

（三）经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。

（四）销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。

（五）销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。

六、文书立卷归档制度

（一）公文必须实行由文书或业务部门立卷的制度，这是提高案卷质量的一个重要措施。文书立卷归档工作，是文书处理工作的重要环节，立卷归档工作的好坏，直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好。

（二）本院各职能科室均为立卷单位。

（三）各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强对立卷工作的领导，将其纳入本部门工作范围。

（四）凡本院在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷。

（五）各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下级来文也需立卷，以保证归档材料的齐全、完整。

（六）文书立卷归档的具体要求：

1．立卷前把本部门一年内形成的全部文件材料统一收集整理，核对清楚，以保证归档的材料齐全、完整。

2．立卷归档的文件材料应保持它们之间的内在联系，区分保存价值，分类整理立卷。

3．文件按年度分开，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件，分年度时，采取以下作法：前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结，放在本年度文件内；长远规划放在所针对的开头一年；连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。

4．把文件按级别分开立卷，但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前，上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。

5．按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。

6．把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷。

7．卷内文件按一定的规律进行排列。单一问题的文件按时间顺序排列。几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。一份文件正本在前、定稿在后，转发文件在前、来文在后，批复在前、请示在后。有请示虽无正式批复件，但用其它形式答复或有处理结果的，要承办人员或有关人员在请示件上加以注明。

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第一篇《 规章制度》

基建档案管理制度

一、凡医院大、小基建项目及维修、改建、上下管道安装等项目都必须建立档案。

二、凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等，都应存入该基建项目内。

三、凡属立档基建项目，竣工后都应有兼职档案员和档案室工作人员参加验收，并接受全部资料。

四、基建项目竣工后两个月全部资料应由兼职档案员整理，交院档案室统一保管。

印章使用管理制度

一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。

二、使用公章（文件除外）一律按规定登记后使用。

三、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长签发原件加盖公章。

四、各种证件、聘书等，由各主管部门统一办理。

五、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭院长批准签字后方可盖章。

六、因公出差、联系业务的各种介绍信盖章须经对口职能领导批准方可执行。

七、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。

八、因私取款、取物、挂失、驾驶员#b@2等介绍信盖章，由院长办公室主任批准并严格登记手续。

九、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。

十、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现予以严厉惩处。

统计工作制度

一、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。

二、任何个人对上级颁发的统计报表不得虚报。

三、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向统计室报送各种统计数字。统计室要催报。

四、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。

五、统计分类与内容如下：

医院统计工作包括人事统计、医疗统计、教学统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设统计、财务统计等。

（一）劳动人事统计

全院职工总数、医院在职职工数，离退休人数，每季度人员变动情况；各单位人员的分类情况，职称等级分类、党团员增减变动情况，民主党派、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况。劳动工资情况。

（二）医疗统计

全院医疗统计报表，开展重大手术、新手术情况，医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病历讨论情

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第一篇《 规章制度》

况，担任各种学术团体、各种学术杂志委员、编委人员情况，进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况。

（三）教学统计

各类实习生学生成绩、实习情况，教学大纲、实习教材编写情况，教研室利用率情况，各专业教学人员情况。

（四）科研统计

承担科研课题的来源，计划执行情况，课题鉴定水平，申请专利项目，科技成果获奖情况，论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况。

（五）设备与物资统计

设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备，图书资料增减变动情况，使用情况、利用率及效益分析等。

物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况。

（六）基本建设统计

房产总面积及增减变动使用情况，新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。

（七）财务统计

医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况。

保密工作制度

一、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。

二、医院成立保密工作领导小组，由院办牵头、保卫、医务、人事、财务、护理、门诊部等部门成员组成。负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。

三、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、账号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

四、保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其它有关重要资料涉及的主要部门。

五、密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。

六、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。

七、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。

八、每年的元旦、春节、“五?一”、“十?一”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。

九、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结。及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。

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第一篇《 规章制度》

公文管理制度

一、收发公文应按种类进行编号，并将收发文机关、收发文日期、收发文标题、密级、附件、份数、承文单位、签收发文等项目在收发文件登记簿上登记，附上文件处理单。由院长办公室承办。

二、上级有关部门直接下达给各职能部门及各职能部门向上级部门呈送的、需加盖医院印章的公文件，均应到院办公室履行公文办理手续。

三、收文登记后，应先由院办公室主任提出拟办意见，分送有关领导批示，并按批示分别送有关科室办理。公文承办者应及时将公文处理情况填入公文处理单。公文传阅或承办者应签收，并要及时完成并注明阅文时间、签名。公文应直接返还院办公室并注销签收。

四、职能部门需留用公文指导工作时，院办公室应提供该公文复印件。正式发文由呈文部门形成文件，院办公室应按行文格式、内容、用字等进行把关，交稿后及时交领导审阅签发、登记后印发。

五、注办后的各种收发公文，根据公文性质、来源、分类归存以备查阅及年度装订立卷归档。如需查档，需经院办公室同意，并协同检索查阅。

六、按规定不属于本机关立卷归档的文件、材料应登记造册，经院办主任审查批准后，由主管文件人员负责进行销毁，并要有人参加监督。

第二部分：行政职能管理制度

行政职能部门工作人员守则

一、行政职能科室员工应诚实勤勉的完成各项任务，尽职尽责，不能盛气凌人。

二、本着真诚、高效的原则，深入基层，为临床科室及时解决问题，实行走动式管理。

三、热情对待来宾，协调与当地政府相关部门的关系。完成政府对口部门布置的工作。

四、及时接听电话，注意语气、语态，要有礼貌，接听电话铃声不得超过三声。

五、办公室应保持整洁，各种文件、资料归放有序，查找方便。

六、上班时间及午餐严禁饮酒。

七、当日事当日清，按期完成各项任务。

财务部工作制度

一、财务监督管理制度

（一）加强领导，积极配合各个物资、管理部门，确保医院财产物资的安全可靠性。

（二）负责监督、检查各物资管理部门管理制度的实施。每月对各类财产物资、帐目进行核对，不定期进行账实核对，确保财产物资的完整性和帐目的真实性。

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第一篇《 规章制度》

（三）加强财务核算和审查，严格执行各项制度：

1．物资管理制度：

（1）各项物资要按计划和定额储备合理购入，财务要加强监督和控制。

（2）各项物资购入后，需严格按手续验收入库，入库单填写清楚、正确，经手人、库管、领导、会计，逐一审查、签字，方可做为财务报帐依据。

（3）各项库存物资必须设帐、填卡，做到帐帐、帐卡、帐物相符。药品库设立药品卡及药品三级明细帐。器械库设立固定资产、低值，卫生材料卡及三级明细帐。行政库设立固定资产、低值、材料卡和三级明细帐。财务科每月底进行总帐与明细帐的核对。

（4）严格物资领发手续，各库库管员严格按制度操作，控制领取物品，填写领物单。每月底库管员汇总统计，帐实核对正确后分别报财务和经营科做为各承包科室核算的资料。

（5）报废、报残、盘盈、盘亏必须履行手续，说明原因。经技术鉴定和主管领导审批，财务方可做帐务处理。

（6）物资调拔、借用必须经主管院长批复发行手续。严禁私自借物，长期不归。

2．物资盘点经常化制度：

（1）在库物资：各库管员每月盘点一次，年终全面清查。

（2）在用物资：各物资管理部门不定期进行抽查，每3—5年全院清产核资一次。盘盈、盘亏必须查明原因，丢失和人为责任损坏，按制度赔偿。

3．做好安全防范措施，各库必须有防盗、防火、防潮、防虫措施，并定期检查，如失职造成损失负责赔偿。

二、财务人员工作制度

（一）认真贯彻执行国家财经方针、政策、法律法规制度及医院集团制定的各项财务制度，遵守财务工作人员行为规范。

（二）忠于职守，廉洁自律，坚持原则，抵制一切违规做法。

（三）根据营利性医院性质和国家相关规定设置帐目，确定收支，编制财务报表，进行财务核算。

（四）每月底核对资产帐、往来帐，及时清理债权、债务并作辅助记录。年终进行全面清理，对处理不了的进行分析、注明原因，上报有关领导。

（五）按规定的期限正确及时编报各种财务报表，进行财务分析，真实反映医院的经营状况，及时报税。

（六）严格现金、支票管理制度：

1．按照现金支出范围支取现金。

2．不准签发空白支票和延期支票，支票领发要登记，注销要及时。

3．对于当天门诊、住院上交的现金、支票，当天必须送存银行，现金不准超库存。

4．保管好保险柜钥匙、印章、空白支票、空白#5@p，做到银行预留印签与支票分人管理。

5．定期不定期的检查出纳、收费员的库存现金。不准白条抵库，不准超库存。

6．确保各种有价证券、票据、现金的安全无缺。

（七）按照医院报销制度审核各种开支的票据、签字手续，严格掌握开支标准。

（八）按月计算发放工资和各种津贴、奖金。

（九）负责管理与办理医疗收费，监督检查，防止漏收、多收，签署财务凭证、支票、报表等。

三、收费处工作制度

（一）实行24小时值班制，收费员必须严格遵守纪律，坚守岗位。

（二）收费员具备电脑操作技能，熟悉全部费用项目，做到准确、快捷的电脑划价、收费一站式服务。

（三）要做到主动、热情、礼貌大方，收付现金要唱收唱付。

（四）每日结帐，帐钱核对后上交财务科。

（五）需作废收据必须附有有关作废费用的单据。特殊情况经财务科长及有关领导签字。

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第一篇《 规章制度》

（六）门诊收费员严禁让人代收费，严禁挪用公章，严禁假公济私利用工作之便贪污、侵吞、挪用公款，否则依法处理。

（七）办理急诊病人入院手续，收取押金及入院登记。

四、住院处工作制度

（一）根据住院、出院通知单办理病人出入院手续。

（二）办理入院手续时，热情耐心，仔细核对入院证件，收取病人押金，详细登记病人姓名、性别、年龄、单位（地址）、联系电话等并登记住院病人卡片。对于不同种类的病人（医保、公疗、大病、公费、自费）分别根据要求做相应登记，并在病人登记卡片上盖章。

（三）办理完入院手续后，主动提示病人或家属到住院服务中心办理病人服、暖瓶、兑换病人就餐券等手续。

（四）收付现金、支票时，做到唱收唱付，同时必须由对方在相应单据上签字确认。

（五）对病人提出的问题要耐心解释，病人出现过激行为或语言时，禁止与病人或家属之间发生冲突。禁止使用生硬的语言。

（六）由于床位紧张不能收住院病人时，住院处应负责与其它科室联系，合理调配，确实解决不了又不是急诊病人，做好解释工作，并办理候床登记。

（七）入院病人的相关信息，住院处必须及时录入电脑，以备病房及相关科室使用。

（八）出院病历必须经审核后方可办理出院结算。自费病人出院当日结算，医保病人病历到达住院处后两日内由住院处通知病人办理结算（注：系统运行正常后），一般病人按规定病人出院日前一天下午2点前将病历送至住院处，保证病人出院当天办理结算。特殊情况根据病人要求商量解决。

医务部工作制度

一、正确贯彻执行各项医疗卫生政策，加强医疗监督。医务科工作人员要以身作则，遵纪守法，严格遵守医德规范。

二、定期检查医疗、医技科室工作，确保医疗全程优质服务。

三、根据医院发展规划，正确及时制定全年医疗工作计划，并组织好各项指标的完成。

四、加强医疗行政管理、合理调配医疗资源，协调各科室的关系，确保医疗工作的正常运行。

五、强化科研意识、协调各科室搞好新技术、新成果的研究与实施工作。

六、加强对医务人员的业务培训，提高医务人员素质。

七、组织搞好急诊、急救工作，制定应急措施，提高医院的应急能力。

八、组织好会诊、转诊工作。

九、做好信访接待工作，并负责调查处理各项医疗纠纷，做好扶贫医疗组织工作，完成上级交给的临时性工作。

护理部工作制度

一、根据医院工作计划，结合临床工作实际，年初制定护理计划，经院长批准后，具体组织实施。

二、整顿、检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻、执行，提高护理质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的平衡。加强对护士长工作指导，充分发挥

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第一篇《 规章制度》

护士长的作用，组织护士长查房，各科之间定期交叉检查。

四、负责全院护理人员的业务培训，按计划进行“四新”的学习和技术操作训练，统一操作规程，定期考核。提高护理技术水平。

五、做好病房管理，做好基础护理的监控，使病房管理达到规范化、标准化、科学化。

六、定期对各级护理指控、常备药品、无菌物品、消毒隔离工作进行检查。

七、经常深入科室，了解情况，解决问题。参加指导新技术的开展和危重病人的抢救指导。

八、掌握全院护理工作、护理人员动态，分析护理工作质量，提出改进意见，定期向院长汇报。

九、健全护理各项规章制度，建立护理部大事记。

行政部工作制度

一、 在院长的领导下，做好全院行政管理的具体工作，协调医院各部门的关系。

二、 组织拟定全院行政规划，计划及各项规章制度，建立医院管理模式。

三、 经常深入科室监督检查医院各项规章制度的执行情况，发现问题及时解决。

四、 组织好医院重大会议、专题会议。

五、 协助院长做好人员的招聘、培训、使用、考核、奖惩工作。

六、 协助院长处理医院法律事务。

七、 协助医院文件资料的保管和定期归档工作。

门诊部工作制度

一、在主管院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。

二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向主管院长汇报工作，提出改进措施。

五、加强医德医风建设，做好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。

六、健全和落实好本部门各项规章制度。

七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。

八、建立本部门大事记。

后勤部工作制度

一、 在院长的领导下，做好全院的后勤支持保障工作，保证医疗工作正常动作。

二、 制订后勤年度工作计划和当月工作重点，协调后勤各科室之间的关系，不断改正工作，提高后勤工作质量和效率。

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第一篇《 规章制度》

三、 经常深入临床各科室， 发现问题及时解决，多办实事，热情服务。

四、 后勤人员应尽职尽责，互相配合，勇于负责。

五、 做好医院的房产、水电、车辆、职工食堂、物资供应、安全保卫的管理工作。

六、 做好全院的清洁卫生和绿化美化环境工作，加强院容院貌管理，搞好环境保护，保持医院的良好秩序。

市场营销部工作制度

一、 在院长的领导下，做好医疗市场的开拓，建立畅通营销渠道，提高医院效益。

二、 根据医院的年度营销目标，收集市场信息，分析市场动态，做好市场预测，提出营销方案，搞好市场策划。

三、 巩固和完善原有市场，不断开发新市场。

四、 做好医院的形象策划，和科室医生的包装推介，开展广告促销，推介医疗服务产品，树立市场形象。

五、 与新闻媒体建立良好的公共关系。

信息部工作制度

一、 负责医院电脑维护及电话总机、病房呼叫系统的维护，负责全院电脑硬件、软件的调配使用及维修，开发常用软件。

二、 承担全院微机使用的技术指导，经常深入到有电脑的科室协助检测。

三、 严格遵守各项规章制度、劳动纪律和操作规程。爱护机器，保守秘密。禁止在电脑上玩电子游戏。

四、 保持电脑室内安静、整洁、室内禁止吸烟，非本室工作人员未经批准不得入内。

计算机中心工作制度

一、计算机中心负责全院计算机及网络系统的安装、调试等维护、维修等工作，从事计算机的人员必须经过安全培训，持证上岗。

二、为了确保计算机设备的安全、可靠运行，要严格控制机房的温度和湿度在规定的范围内。

三、没有指定的管理人员的明确准许，计算机中心使用的任何介质、文件材料或各种被保护品都不得带出机房。下列物品在任何时候都不得带入机房：磁铁、食品、香烟等。

四、在机房内不许使用其它的电子设备，如：收音机、电视机及任何类型的电器马达。

五、从事计算机信息系统安全有关的工作必须有二人以上在场，并填写工作情况记录。

六、认真完成每日正常工作，做好数据信息的备份工作，以防数据丢失，并认真填写机器的运转记录，严守机密。

七、严格遵守微机系统的操作步骤，每台机器做到专人保管、专人使用，不得在工作时间从事与本职

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第一篇《 规章制度》

工作无关的事情，非本机操作人员未经允许不得操作计算机。

八、如工作需要，更换计算机系统，安装新软件或使用外来软盘前，必须先经过病毒检测，否则不得使用。

九、当有人员调出时，为保证系统运行的安全性，必须做到：

1．严格控制将调出人员的权限，并首先调离重要岗位。

2．人员调离前必须将所有系统权限、重要资料及数据交回。

3．有人员调离时，与调离人员有关的系统密码必须及时更改，防止泄密。

十、坚持业务学习，不断提高专业技能，更新知识，。

第三部分：医院委员会管理制度

抢救和突发事件委员会工作制度

一、根据国家卫生部于19xx年4月27日签署发布的卫生部39号令《灾害事故医疗救援工作管理办法》及有关其它文件条例等，制定医院抢救和突发事件委员会工作制度。

二、医院院长及院各职能部门领导为委员会领导成员，负责指挥并组织本院一切力量，投入抢救工作。

三、发生灾害事故、紧急事件，依当时当地的最高行政职务人为现场指挥，包括总值班人。

四、在本院实施抢救同时，应立即向主管行政部门报告，必要时可越级上报。

五、制定抢救方案，准备相应抢救器械。平时开展培训、演习。

医院专家委员会工作制度

一、贯彻院长的办院方针，对重大业务问题、人才培养、医院发展规模等提供调查报告，提出合理建议和可行性措施。

二、监督指导医院各项医疗、护理工作。

三、对科室的工作及需要解决的较大问题提出咨询意见和建议。

四、狠抓主要诊疗技术水平，对医术教研和人才培养等工作予以指导，对院级科研成果进行评估和鉴定。

五、各位委员要加强学习，不断强化改革意识，管理理念、科学研究水平，与院长的办院思路保持一致。

六、对选拔技术骨干、购置大件医疗设备仪器、重点专科建设献计献策。

七、科学、公正、公平的对所发生的医疗纠纷、医疗事故进行讨论，并提出处理意见和鉴定结论，加强管理。

八、定期召开会议，请院长指导工作，年终写出书面总结报告。

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第一篇《 规章制度》

医疗质控管理委员会

医院病案管理委员会工作制度

一、审核病案（住院病历、门诊病历），制定各种医疗文件管理制度、借阅制度及病案管理的有关规定。

二、监督检查病案、处方及各种申请单、报告单书写规范的执行情况。

三、教育医护人员充分认识病案工作对医疗质量、医疗费用统筹及法规效能的重要性，力求病案的真实和准确。

四、研究病案中出现的问题，提出解决办法。

五、制定病案质量监督条例。

感染和疫情处理委员会工作制度

一、医院感染管理委员会要认真执行医院感染管理各项规章制度，认真履行委员会的工作职责，“务实、高效、真抓、实干”，在本岗位上发挥积极的作用。预防、控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、将医院感染发病率控制在8%以内，漏报率控制在20%以内。抗生素使用控制在50%以内。各项消毒灭菌效果监测达标。并加强对一次性医用物品使用的管理。

三、负责对全院行政管理、医务、后勤人员进行医院感染管理知识培训。

四、建立会议制度，每季度至半年召开一次工作会议，以研究、解决有关医院感染管理方面的重大事件。

医院药事委员会工作制度

一、根据《药品管理法》及有关法规、组织制定、审核医院相关的规章制度。

二、监督检查医院执行《管理药品法》的情况。

三、根据“国家基本药物目录”及本院临床的具体情况，制定和调整本院“基本用药品种目录”及协定处方，定期审定需增加或淘汰的药品和制剂的品种。

四、指导临床合理用药，提高医、药、护人员的医药学水平。

五、指导制定新药引进、疗效观察及结论，组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，提出淘汰品种的意见。

六、及时研究、处理医院药疗事故、用药差错和其它医疗用药的重大问题。

七、审核医院自配制剂的质量，保证用药安全。

八、每季度开会研究医院日常药事问题。

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第一篇《 规章制度》

消防管理委员会工作制度

差错事故管理

临床用血管理

医疗保险管理

医疗收费管理

第四部分：人事劳资制度

人事科工作制度

一、健全人事管理制度，做好医院员工定编定员，完善医院组织机构，严格控制计划外用工。做好人

事调动工作，做到人尽其才。

二、按照集团对医院干部标准的要求，提出培养、选拔、任免、调配干部意见，做好干部的考核工作。

三、认真做好考勤和请销假管理工作，按照医院劳动纪律规定，做好查岗及工资审核工作。

四、做好技术人员的管理工作，向院长提出晋升、晋级、聘任、解聘及奖惩意见，按照国家规定办理

技术人员晋级工作。

五、做好人才交流工作，员工的调出需提交院长审批。聘用人员必须按照有关规定，提出考核意见，

报院长审批。

六、实行“按能分配”，坚持“能者上，平者让，庸者下”的聘用原则。

招聘录用制度

一、 医院各部门因工作需要，需增加人员时，须填写《人员增减申请表》，报医院院长批准，由人事

部门办理招聘。

二、 聘用员工须经面试、考核、验证、体检、岗前培训，然后进行试用，特殊岗位进行试岗，考核

合格后方能正式聘用。

三、 新聘员工，试用期为二个月（必要时可视其试用期成绩表现之优劣予以缩短或延长之。新聘用

的大、中专毕业生，按国家规定见习期一年）。试用期满填写《南方医科大学广济南栅医院试用人员考核表》，逐级呈报院长批准，考核合格者方能正式聘用。

四、 试用人员如品行不良或服务欠佳，或无故旷工者，由其科主任/护士长填报《南方医科大学广济

南栅医院试用人员考核表》呈报院长批准，随时停止试用。

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第一篇《 规章制度》

五、 员工入职后，应与医院签订劳动合同，双方共同遵守。

六、 新进人员报到后，试用开始前，应在人事管理部门办妥下列手续：

? 填写相关表单

? 缴验学历证件及身份证、资格证、执业证，

? 交最近登记照片二张

? 在本院进行体格检查。

劳动纪律规定

一、医院员工必须遵守国家的政策、法律、法规、维护社会公德，严守职业道德，严禁酗酒、打架斗

殴、赌博、侮辱妇女、严禁利用职务之便行贿受贿，牟取私利。

二、医院员工应遵守医院的一切规章制度并服从领导指挥。

三、要自觉遵守劳动纪律，坚持正常的医疗、工作秩序：

1. 不迟到、不早退，不无故缺勤。

2. 服从工作分配、调动和指挥；积极、热情、主动服务。

3. 严格执行安全、技术操作规程，爱护各种设备和仪器。

4. 在工作时间要坚守岗位，完成本职工作，不消极怠工。维护医疗秩序和工作秩序。

5. 严格执行各项规章制度及员工行为规范，做到文明行医。

四、全体员工要团结协作，维护集团整体形象。

考勤制度

考勤是医院管理的基础性工作，是计发工资、奖金的重要依据。一般以班组或科室为单位，科室负责人或护士长为指定考勤员，对员工的出勤、缺勤情况逐日进行登记，认真填写考勤表。医院考勤管理由综合办公室人力资源部负责。

一、考勤员职责

1. 按规定认真、及时、准确的记录员工出勤情况。

2. 如实反映本科室考勤中的问题。

3. 妥善保管各种休假凭证。

4. 每月及时上报本科室考勤表。

二、每月五号前，由科室负责人将上月之考勤表、排班表、加班凭证报综合办公室。在此期间，人员

有变动，如调入、解聘或因病、事请假者，应及时更正。

三、下列日期为例假日：元旦一天、五一国际劳动节三天、中秋节一天、国庆节三天、春节三天（初

一至初三），以上法定假日按国务院规定，若因工作需要由科室安排人员加班，加班时间按基本工资的三倍计算工资。员工每周休息一天，由科室按排轮休。新员工入职当月每满一周休息一天，前二周应利用休息时间尽快熟悉岗位工作，确保能及时上岗。

四、员工请假应按下列规定办理

1. 员工请假须提前办理请假手续，填写请假单，注明请假时间和原因，经有关领导批准并到人

事科备案后方可休假（打电话、捎信、口头请假无效，视为旷工）。休假期满须于上班当日 18

第一篇《 规章制度》

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13. 到人事科销假。 事假：因私事待理者，可请事假，全年累计不得超过20天。经批准的事假期满后，仍不能上班，应按规定办理续假手续，否则按旷工处理。事假期间遇公休、节假日不顺延，公休节假日天数按事假处理。遇有非工伤、疾病，其伤病假天数按事假处理。 病假：因病须治疗或休养者可请病假（须交验病休证明），每月不得超过5天，每年累计不得超过三十天。病假期限遇节假日、公休日不顺延。 婚假：员工结婚，可请婚假三天。晚婚者（男25，女23，初婚）婚假7天。试用期人员不享受婚假。 丧假：员工的父母、公婆、岳父母、夫（妻）、子女死亡，需要本人料理的，给予5天丧假。 产假：女员工按计划生育第一胎休产假30天，剖腹产或双生增加14天；产假期间遇节假日不顺延。女员工计划外生育和非婚生育，不享受产假。 公伤假：员工因公负伤休假应有本科（班组）和医师诊断证明，并由医院劳动鉴定委员会鉴定后方为有效。伤情严重，经治疗终结，丧失劳动能力者，应及时办理有关手续。 其它假：“三八”妇女节妇女休假半天；“五一二”护士节护士休假半天，其他按医院有关规定执行。 事假不给薪，其余假期给基本工资的60% 员工未经请假或请假未准，擅离工作岗位，或假期已满续假未准不上班者，均按旷工处理。旷工2天以上（包括2天）解除劳动合同。 各级领导和有关科室要严格审批休假手续，认真审查考勤，发现弄虚作假者严肃处理。 因工作需要加班者，医院按规定给予加班费。加班必须由科主任和主管领导签字生效。 准假权限：

? 请假2天以内由科主任审批；

? 请假2天以上5天以内由主管部门主任审批；

? 请假5天以上由院长审批；

? 中层干部请假必须经院长批准。

员工培训制度

一、岗前教育培训

1. 新录用员工报到后应接受人事科组织的岗前教育培训，不得拒绝参加。

2. 由人事科牵头，医务部、护理部等部门进行有关的岗前教育培训。

3. 培训内容：

（1） 医院文化培训。让新员工了解医院的历史、医院的精神、发展目标、经营方针等。明确

应以怎样的精神面貌投入工作，怎样接人待物，怎样做一名优秀员工。

（2） 医院规章制度培训。了解医院的员工行为规范、考勤制度、请假制度、奖惩制度、培训

制度、考核制度、岗位责任制、安全操作规程等。

（3） 介绍工作岗位职责、工作环境、工作条件。

（4） 了解工作岗位的基本专业，各种相关的法律法规。

二、在岗培训

1. 专业技术人员按《医师法》、《护士法》、继续教育规定进行培训。由各专业部门负责。管理

人员应根据不同的工作岗位，学习管理技能。

2. 培训内容：

（1） 鼓励员工用业余学习的形式，完成高一级学历教育。

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第一篇《 规章制度》

（2） 各专业的新技术、新知识，基础理论等。

（3） 根据各工作岗位任务的不同，培训所需的岗位技能、岗位知识，掌握工作的技巧。

（4） 针对不同岗位对有关人员进行岗位职务培训。

三、医院营销培训。对全体员工不断的进行营销培训，从观念上树立服务营销，关系营销，品牌营销，

才能把医院的资源变成利润，变成财富。

四、培训方法

1. 各科室要根据现有人员实际情况和业务发展需要，制定本科室培训计划。

2. 在职教育坚持以自学为主，集体授课为辅，学用结合，突出重点的原则，把近期和长远，普

及与提高结合起来，采取多渠道，多种形式培训。参加当地培训中心及相关部门举办的各类

讲课，继续教育讲座。

3. 择优选拔骨干，努力提高专业水平，逐步填补医院技术空白。

4. 加强青年医、技、护人员的“三基”训练，定期在院内科室轮转，打好基础。

5. 开展学习活动，科室可结合专业开展读书报告、学习会议、讲座等活动形式。

6. 集团内医院组织讲课，组织大型学术活动，请当地知名专家来院讲课，举办学术年会。

7. 鼓励自学成材，报考各级各类学校，必须坚持专业对口，定向培训的原则。

奖惩制度

一、医院奖惩制度的原则是：有章可依，有章必依，有奖、有惩，奖惩分明。

二、奖励种类（奖金、先进及嘉奖）

1. 员工有下列情况之一者，经调查核实后，根据事迹突出程度酌情给予不同奖励：

（1） 积极向医院提出合理化建议，其建议被医院所采纳者。

（2） 超额完成计划指标，经济效益显著者。

（3） 维护医院利益，保护集团财物，防止事故发生者。

（4） 遵守医院的规章制度，对各种违纪行为敢于制止、批评、揭发者。

（5） 对社会做出贡献，为医院获得社会荣誉者。

（6） 工作积极，忠于职守，遵纪守法，文明礼貌，模范执行各项规章制度，堪为全体员工楷

模者。

（7） 对有其它功绩，医院认为应当给予奖励者。

2. 员工的奖励，由员工所在部门向医院的人事部门推荐，经主管部门审批后，报医院院长审定。

三、惩罚种类（通报批评 记过 除名）

1. 员工有下列情况之一者，经调查核实后，根据事情的严重程度给予不同的惩罚

（1） 因个人过失或工作态度影响医院声誉的。

（2） 工作时间擅离职守者。

（3） 违反医院规章制度及操作规程，损坏设备、工具，造成经济损失的。

（4） 工作时间喧哗、打闹、酗酒滋事，影响正常工作的。

（5） 挑拨是非，破坏团结，损害他人名誉和领导威信，影响医院声誉的。

（6） 殴打同仁，或相互殴打者。

（7） 严重失职，给医院带来重大损失的。

（8） 无故旷工2天以上的（包括2天）。

2. 员工有下列情况之一者，经调查核实后，予以记过：

3. 员工有下列情况之一者，经调查核实后，予以记大过：

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第一篇《 规章制度》

4. 员工有下列情况之一者，一经核实，予以除名；

2． 员工的惩罚，由医院各部门根据员工所犯错误的严重程度，向人事部门书面汇报，经主管领导审批后，报医院最高领导者审定。

四、员工的奖励及惩罚由医院的人事部门具体负责实施。（按医院劳动纪律管理及奖惩暂行规定执行）

五、 荣誉奖和物质奖可同时使用，也可单独使用。

劳动合同管理

一、管理部门

劳动合同签订后统一由医院人事部门登记、造册、保管。

二、合同解释

对所签订的劳动合同条款有疑问或不理解的，可到医院人事部门进行咨询。人事科对签订劳动合同有解释权

第五部分：医疗管理制度

医疗登记、统计制度

一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。

二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。

三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。

（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。

（二）“月报”于下月5日前报出。

（三）“季报”于下季头一个月10日前报出。

（四）“半年报”于7月15日前报出。

（五）“年报”于下年1月20日前报出。

（六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。

（七）“住院病人疾病分类年报”于下年1月15日前报出。

五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。

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第一篇《 规章制度》

医疗工作时限管理制度

一、上午8：00—11：30，下午2：30—5：30准时开诊；

二、急诊室保证24小时开诊；

三、工作时间不准空岗，接班的同志没来，交班的同志不准离岗；

四、会诊时间：一般会诊在接到会诊单后24小时内完成，急诊会诊20分钟到位（正常工作时间会诊必须科主任参加），急诊抢救病人到院5分钟内得到处理；

五、辅助检查报告：一般检查24内小时发出，个别疑难病例48小时内发出，冰冻病理报告即时报告，一般蜡片3日内、个别疑难病例一周内发出，急查项目必须30分钟报出，由辅助科室人员将结果通知申请人；

六、住院病人的病历必须24小时内完成，个别因特殊原因不能及时完成必须向科主任汇报，但时间不能超过48小时；

七、术后记录当时完成，手术记录单必须于当日完成，出院病历首页及病历于出院当日由统计人员收回病案室，病历未完善者需办理借阅手续，一般死亡病例讨论应在病人死亡后两周内召开，特殊病例及时讨论；

八、疫情、院内感染，按要求及时报告。

病案管理制度

一、科室人员要分工合作，定岗定位，各负其责。

二、建立并实施病历书写质量监控制度，实行《国际疾病分类（ICD—10）》编码管理。

三、根据统计指标定期分析医疗效率和医疗质量，向院领导及各临床科室提供准确的医疗数据。

四、遵守保密原则，不向外界提供和泄露医疗文件的内容和信息。

五、由病案室负责全院住院病案的收集、整理和保管工作。

六、住院病员应有完整的病案，病案由医师按规定认真填写，定期回收，并注意检查首页栏是否完整，同时填写好分类卡片，装订成册，按号排列上架存档。

七、严格遵守《病案借阅制度》。院外和本院非医教人员不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不借出病案室。

八、按照《国际疾病分类（ICD—10）》实行病案管理，提高病案管理水平。

九、病案日常管理：

（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

（二）凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。

（三）对出院病案进行整理、装订、核对。

（四）门诊病历用毕后当日归还病案室上架、归档。

十、病案保管要点：

（一）严格执行病案院内交接制度。

（二）住院病案不外借。

（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（五）严守病案资料保密制度。

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第一篇《 规章制度》

（六）住院病案原则上要永久保存。

十一、病案供应要点：

（一） 门诊病案由病案室人员按病人挂号科别送到门诊诊室。

（二）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（三）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅闭归档，必须借出时须经领导批准。

（四）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

（五）下列情况时提供病案，但必须当天归还。

1．尸体解剖。

2．核对标本。

3．医疗纠纷。（经医务部主任批准后，由医务部人员负责办理借阅手续，可提供复印材料）。 十二、病案借阅制度：

（一）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还，必须借出时，应办理借阅登记。

（二）患者在门诊看病，需参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅，住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（三）医疗纠纷病案，需医务部主任批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经医务科批准，可摘录或复制。

十三、编目工作管理：

（一）编目人员应根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD---10编码。

（二）认真填写出院病人登记表，力求准确。

病历质量监控制度

一、由医院质管科结合医院特点，对医疗质量进行监控，信息及时反馈给科室，加强环节质量和终末质量的管理。

二、病案室每日收回的病案必须于次日送质管科（节假日时间顺延）审核。存在问题的病历由质管科登记缺陷和错误后，通知科室去质管科修改。质管科将审修好的病历三天内送回病案室。

三、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质管科提出建议，报医务部主任批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。

四、质管科坚持每周进行病历或报告单质量查房。每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写（以市卫生局统一规定的书写规则为标准），以提高病历质量。

五、病案所有栏目必须逐项认真填写，病人转院、死亡，经治医师在24小时内将病案整理好，交病案室。出院病案必须经科主任及主治医师审阅、评分、盖章。上级医师没来得及审签的病案，周内到病案室审签。

医疗质量管理制度

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第一篇《 规章制度》

一、医院质管科负责全院医疗、医技质量的计划实施和质量控制的检查、评估，每季度检查一次。

二、医务部每月进行一次医疗指标的检查，重点是医疗时限管理工作，门急诊首诊负责制，三级医师查房制度，会诊制度，病历书写制度，重大手术报告情况，重危抢救制度，医疗、医技人员岗位责任制等的执行情况，并不定期抽查。

三、各科室医疗质量主要由科主任及主治医师负责把关，每周进行一次科室医疗质量评估和检查。

四、质管科负责每月对全院医疗质量评估、分析、资料上报医务部主任。

五、凡质量检查内容必须有文字记录，考核有成绩单，检查中发现的问题要有当事人签字，并及时提出处理意见。

六、检查人员严格掌握标准，工作必须认真公正，受检部门要主动积极配合。

七、医疗质量检查内容将做为科室及员工晋升、奖惩的依据。

住院医保管理规定

一、严把入院标准关：

（一）认真参照执行《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中入院标准的有关内容，即使有多种疾病无一种符合入院标准，也不可收入院。

（二）主诉、现病史及体检检查中充分体现入院标准的有关内容。

（三）可以在门诊治疗的疾病，如：上呼吸道感染、冠心病、荨麻疹等，经门诊治疗3—7天无效而入院，此诊疗经过需要在现病史中详细记录。

（四）有关理化检查资料要齐全，并符合标准。

二、合理用药：

（一）严格掌握用药标准，遵循从低档到中档再到高档的用药原则，结合病情合理用药。

（二）特殊医嘱，必须在病程记录其原因和结果。

（三）认真执行医保用药规定，在其范围内用药必须按规定正确书写药物名称。范围外用药须为自费药品。

三、合理检查：

（一）入院必须完成必要的常规检查（门诊已做过的检查除外，但报告单须夹在病志中）。

（二）各项检查如B超、CT等，需在医嘱中注明部位。

（三）各项检查必须遵循由低到高顺序进行，必须写明充分理由并有根有据。

（四）进行CT以上的特殊检查必须提前申请，经医保办批准后方可进行。

器械科工作制度

一、器械科负责对医疗仪器、设备验收、安装、调试、维修、仪器改进及报废仪器的鉴定工作。

二、新购设备严格验收，作好记录，检查附件、图纸、合格证并填好档案，与使用科室做好交接。

三、各科送检仪器，必须登记，并注明所属附件，仪器修好后经使用科室使用合格，领取人签字，以示交接。

四、负责接待日常业务和应付紧急维修任务，对抢救设备优先处理，做到随叫随到。

五、仪器维修常用消耗零件一律由科长批准、领取，贵重配件由院长批准。

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第一篇《 规章制度》

六、各科仪器维修后，要详细填写维修后记录，由责任工程师签字，属于计量仪器应按《计量管理规定》执行。

七、维修人员应定期对仪器设备进行安全检查，及时发现问题，消除隐患，防止发生意外事故。

八、各科仪器设备发生故障，使用人员应立即通知器械维修人员，除维修人员，任何人不得自修贵重精密仪器，必要时需二人以上进行维修。凡违反规定所造成的经济损失，按有关规定处理。

九、仪器设备发生严重故障，需到外地厂家或请专家维修，需经科长同意，报院长审批。

十、医疗仪器设备老化或不能维修，需报废时，由科室提出申请，经科长同意，再报院领导，按医院报废手续执行。

病人投诉管理制度

一、投诉接待

为了不断获得病人对医院各部门服务情况的反馈，病人的投诉是一个最好的途径。病人投诉作为最好的反馈信息，这些反馈信息成为管理评审的输入内容，指导管理评审做出有利于提高医疗服务质量的决策及预防不合格服务质量的再度发生。

医院建立病人投诉接待窗口，投诉接待部门分别为、院办、医务部及相关部门。院办负责病人投诉的接待工作，再根据病人投诉的内容，安排具体的接待与处理部门；医务部负责接待病人一般事项的投诉处理工作及医疗纠纷的投诉处理工作。

二、投诉处理

病人投诉接待部门必须热情、耐心地接待病人投诉，详细记录投诉的事项，并对投诉情况进行认真的调查、核实，分析投诉的原因，正确的提出处理意见及补救措施，按照职责与权限进行正确的处理，同时要制定纠正与预防措施。重大的病人投诉要及时报告主管院长。

三、投诉路径

为方便投诉，医院设定患者的投诉路径为：首先投诉到相关科室及职能部门，如得到满意的解决，则结束投诉；若在此层次得不到满意的解决答复，则再投诉到院长，在此得到满意的解决答复，结束投诉。

四、投诉记录

病人投诉的接待部门要将病人投诉的问题及处理的措施予以记录，并跟踪保持，便于查询。

手术管理制度

一、需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师、相关科室和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由医务部主任组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。凡中等以上手术均需填写重大手术报告，并于手术前一天送报医务部。

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第一篇《 规章制度》

二、手术前讨论范围：

（一）重大疑难及新开展手术。

（二）有合并症及并发症的手术。

（三）急诊抢救手术。

（四）诊断不清有手术探查指征的手术。

（五）手术效果不理想，需第二次手术。

三、术者及麻醉医师术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

四、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，经医务部报院长批准执行）。

五、各项手术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。

六、术者及第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮、术前准备），必要时可协助手术室准备特殊器械。

七、除急症手术外，手术前一天的上午十点前由主管医生填写手术通知单，科主任签字后送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。

八、术者负有组织与指导全部手术过程、保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

九、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（监护仪、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。

十、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况、病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

十一、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。

十二、术后记录由术者或第一助手完成，手术记录必须由术者完成。

专业技术人员继续教育规定

一、医学终身教育包括三个阶段：第一阶段指高等医学院校教育；第二阶段指毕业后教育（住院医师培训）；第三阶段指继续医学教育或知识更新教育（主治医师、副主任医师、主任医师）。

二、成人教育指在职职工的教育，包括学历教育，专业证书教育，岗位培训和继续教育。

三、医院继续教育遵循五个原则：

（一）加强基础原则：强调基本理论、基本知识、基本技能的教育培训。

（二）全面培养原则：强调思想素质和业务素质并重，医学理论和临床实践并重。

（三）交叉培养原则：强调交叉性，将跨学科、跨专业而又有共性的内容入选，以弥补专业过细的不足。

（四）超前教育原则：以医学的未来发展和医院的未来规划为依据，超前安排继续教育的内容。

（五）因材施教原则：强调实效，安排一些影响面广、立竿见影的教育内容。

四、医院继续教育的形式，将采取制度化培养、办班、进修、参观、考察、自学、师带徒、在职攻读学位、学术活动、随堂听课、电化教育等多种渠道和办法。

26

第一篇《 规章制度》

五、医院继续教育管理由医教科负责，要拟定医院、科室、个人的三级培养计划。

考核是保证教育质量的重要环节。采取不同形式定期考核，成绩纳入个人积分档案。继续教育与职称晋升、工资升级，人事调配，聘任，奖惩直接挂钩。

第六部分：医疗工作制度

门诊工作制度

一、各科室主任应加强对本科室门诊的业务技术领导。

二、参加门诊工作的医务人员，应派有一定经

48验的医师和护士担任。

三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

四、科主任、主任（副）医师应定期出门诊解决疑难病例，每周一般不少于两个半天。

五、对病人要进行认真检查，按照规定格式记载门诊病历。门诊部定期检查。

六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

七、门诊各科室与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。

八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学等知识。 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与门诊部沟通。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人员值班。

门诊健康教育工作制度

一、门诊大厅、走廊、候诊室要有健康教育宣传牌或宣传橱窗，普及卫生保健知识。

二、各科室在开诊前后，利用多种形式向候诊病员宣传卫生科普知识和常见病、多发病的防治知识。医师在诊治疾病的过程中，亦要积极宣传疾病防治知识。

三、各科室配备宣传展板,针对本科特点,宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识，并定期更换。

四、利用节假日组织医务人员走向社会，在公共场所设立卫生咨询宣传站，普及医学科普知识，开展27

第一篇《 规章制度》

群众性的卫生宣传活动。

五、门诊卫生宣传教育工作，要确保卫生科普知识宣传工作的经常化、制度化。

疾病诊断、病情介绍签发管理制度

一、疾病诊断书是疾病诊断证明，主要用于病情介绍。疾病名称使用通用名称，由经治医生用中文书写。休息建议要写明天数。加盖医生章或签字交患者。存根和诊断书内容要一致，以便备查。

二、病情介绍书是具有广泛用途的医疗文件，出具病情介绍书，要特别慎重。只作病情介绍，不涉及落户、劳动力鉴定等证明内容，需经科主任签字同意后到医务部登记、审批。

三、司法部门调阅病志，经医务部安排，原所住疗区的主任、主治医生接待并负责签名盖章后，由医务部审核，其他医生不接待处理。

四、凡开出的疾病诊断书或病情介绍信，以及司法部门调阅的病志、取证材料的责任均由接待医生负责。

出具诊断证明病休证明的规定

一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊病人的病休证明一般不得超过三天。

二、证明盖章时须持挂号证（或病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。

三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），需持有关单位证明信和病历，由专业组医师开写，方可盖章。

四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童残疾），需持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由专业组医师二人以上签名。

五、健康查体者，由体检中心办理体检手续。

六、需转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院病员病历由医务科盖章，年终做好统计工作。

七、复工、复学证明，需持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。

八、门诊医师不得开写外购药品证明，如有缺药，可与药剂科联系或用其它药品代替。

九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。进修医师只允许出具病休证明，其他证明无效。

急诊科工作制度

一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作

28

第一篇《 规章制度》

制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

二、值班护士不得离开接诊室。急诊病人就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压、打开静脉通路、吸氧等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在 5---10分钟内接诊病人，进行处理。对拒绝来急诊科诊治病人或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室的护士随时通知医务科、门诊部或总值班，与有关科室负责人联系，查清原因严肃处理。

三、临床科室应选派技术水平较高的毕业三年以上的医师、护士担任急诊工作。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、对急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化做好各项记录。疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再送病房。对立即需要手术治疗的病人，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人。

六、急诊病人收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊病人要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过三天，最多不超过一周。

七、遇重大抢救病员需立即报告医务部、护理部、门诊部、有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

八、疑难、危重病人应及时请上级医师诊视或请其他有关科室会诊。

九、一般的急诊病人，先送入病房，手术前的准备由病房负责。

十、急诊病人不受地区、医院级别、合同医院的限制，及时给予救治。对需要转院的急诊病人，需提前与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

十一、急诊范围：

（一）急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、腹部外伤、烧伤、电击伤等。

（二）急腹症：上消化道穿孔、胰腺炎、胆石症、胆系感染、肠梗阻、急性阑尾炎、嵌顿疝、肾绞痛、急性胃肠炎、异位妊娠、卵巢肿物蒂扭转等。

（三）突发高热，及呼吸、血压、心率（律）及神志明显异常者。

（四）突发出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者。

（五）抽风症状或昏迷不醒者。脑血管意外、癫痫大发作、中毒性脑病、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、肝性昏迷、糖尿病昏迷。

（六）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。

（七）眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。

（八）颜面青紫、呼吸困难者、咯血。

（九）中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。

（十）急性尿闭、尿潴留、血尿、尿路刺激症、急性肾功能衰竭。

（十一）发病突然、症状剧烈、发病后病情迅速恶化者。

（十二）烈性传染病可疑者。

（十三）急性过敏性疾病。

（十四）其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。

（十五）心律失常、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心肌炎、高血压。

上述规定，不可机械的执行，以免耽误病人诊治疾病。如果病情模糊难定，应由医师根据病人全面情况斟酌决定。

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第一篇《 规章制度》

十二、急诊医疗工作质量要求

（一）医护人员要按医德标准，做到主动、热情、耐心、周到、急病人之所急，痛病人之所痛。

（二）各级医护人员必须了解急诊医疗工作的特点（如发病急骤、变化迅速、随机性强、集中来诊、病谱广泛、病情复杂、常需协同治疗、时间性强等）值班期间保持高度警惕，做到随到随诊。

（三）急诊分诊准确率达到90%-95%。

（四）急诊抢救成功率达到80%以上。

（五）留观察病人诊断符合率达90%。

（六）心梗病人死亡率在10%以下。

（七）病案、病程护理记录及其它登记必须及时、准确、完整。

（八）尽量减少差错，杜绝责任事故。

（九）急救器材、药品齐备、完好率达100%。

急诊抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救病员设置，其它任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的病人一旦允许搬动，即应转移出抢救室，以备再来抢救病人使用。

二、抢救室设备应齐全，制度严格，做到能随时投入抢救工作，在抢救过程中，需有关科室支持时，必须随叫随到，病人需转入病房时，严禁推诿。

三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

四、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

五、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

六、无菌物品须注明灭菌日期，超过壹周时重新灭菌。

七、每周须彻底清扫、消毒壹次，室内禁止吸烟。

八、抢救时抢救人员要严肃认真，按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，紧张而有秩序的进行工作。由主要医师和护士长组织抢救，必要时科主任、医务部、院领导组织有关科室共同抢救。各级人员听从统一指挥，既要明确分工，又要密切协作，搞好抢救工作。

九、参加抢救人员必须穿工作服，戴口罩和工作帽。非参加抢救人员未经允许，不准进入抢救室。抢救工作遇到有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请示上级，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

十、医护要密切配合，完成自己所担任的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用。如：药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误。并及时记录于病历上，补开处方。 十一、病人经抢救后，如病情稳定，应由护士送到病房或手术室继续治疗，病情不允许搬运者，应留在危重症室，继续观察与治疗，且需要有专人看护或经常巡视。

十二、对已住院治疗的急症病人要定期进行追踪随访。

急诊观察室工作制度

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第一篇《 规章制度》

一、因病情需要，要在急诊科观察室短期观察病人（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。

二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。

三、急诊观察室医师早晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视病人的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。

六、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。

七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。需住院者，24小时内收入院。

门、急诊首诊负责制度

一、门诊首诊负责制

对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医生应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁互相推诿。门诊医师必须按要求认真书写门诊病历。

二、急诊首诊负责制

（一）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。

（二）危重病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上报医务科（其它时间报总值班）通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

（三）如遇复杂病例，需两科或更多科室协调抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或护理部（总值班人员）调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。

肠道门诊工作制度

一、肠道门诊开诊时间：每年5月1日至10月31日，要求24小时有人值班。

二、发现急性肠道腹泻病疑似或确诊病例，立即报告院办或总值班，并报告所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要严防迟报或漏报。肠道门诊发现其他肠道传染病，要按照《传染病管理办法实施细则》填写传染病卡片，报告病人所驻地区卫生防疫站。

三、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。

四、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门口必须设置浸有消毒液的擦脚垫。

五、医务人员进、出肠道门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽，并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周至少更换一次，有严重污染时及时更换。

六、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。

七、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门诊医师，对病人留院观察，并派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。

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第一篇《 规章制度》

八、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。无菌室、操作台要定期消毒。

专家门诊管理制度

一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。

二、专家门诊由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。

三、专家接诊要做到优质服务，对病员认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。

四、门诊全体医护人员要发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。已在专家门诊确定诊断的病员，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿病员。

五、各科要做好专家门诊的管理工作。医护人员要切实维持好秩序，指导病员就医。专家座席处要设立姓名标志，以便病人监督。

六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱病员下次门诊时挂专家号看病。

病历书写制度

一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺，术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写。医师应签名清楚，签正楷全名。

二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。

三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（ug）等等书写。

四、门诊病历的书写要求：

（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。

（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单位或住所，由挂号室填写，（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。过敏史用红笔记录。

（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。

（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊时间）。

（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在病历上写明留住的原因和印象诊断。

（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。

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第一篇《 规章制度》

（七）收入急诊观察的病人和急诊抢救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执行。

五、住院病历书写要求：

（一）住院病案书写内容

包括姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、住院号等一般项目（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。要有详细的病史、体格检查、理化检查、诊断及鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，每次记录后医生应签全名，时间应按北京标准时间24小时方法记录。每页病历用纸均应写病人的姓名、住院号、页数。

（二）住院病历应在病人入院后24小时内完成

新毕业的住院医师，必须累计书写住院大病历10份后，经质管科、医务科审查合格后，方可写住院志。实习医师不能代替住院医师书写入院病历，实习医师和进修医师书写的住院病历（大病历），指导医师应负责检查、修改并签名。修改过多时应令其重新抄写。危重病人入院，应立即书写首次病程记录，要在3小时内完成。如情况允许也应及时完成住院病历。急诊病人住院后8小时之内应完成急诊入院记录。

（三）需进行急诊抢救手术的病人，住院医师简要采集病史和检查后，先写首次病程记录（如心脏外伤的病人可先行手术），待手术完毕后，及时补写急诊入院记录。

（四）医嘱、处方要书写清楚、明确、符合规定要求，用药时要写明药名、剂量、剂型、用法、用量和给药时间及途径。

（五）住院病历在书写主诉、现病史时，主诉应记录患者本次就诊的主要症状及发病时间（即：症状、部位、时间），要简明扼要能导致第一诊断，不能用诊断名词。现病史描述要注意：

1． 按照主要症状出现的先后记录其发病的时间（时间用语应一致）、部位、性质、程度、缓解方式或加重因素以及伴随症状等；

2． 病情的发展及演变；

3． 诊疗经过与效果；

4． 具有鉴别诊断意义的阴性病史、症状及体征；

5． 一般情况（包括饮食、睡眠、大小便以及精神状况等）。整个书写过程要求重点突出、层次分明、概念准确、术语正确。

（六）首次病程记录的要求：

1．一般项目（包括姓名、性别、年龄-------）因何原因何时收入病房。

2．本病历特点：将病史、查体（包括阳性体征和重要的阴性体征）、化验和辅助检查的主要特点简明扼要分条概括描述。

3．鉴别诊断分析：根据采集的资料进行相关疾病的鉴别诊断分析，要求论据充分、条理清晰。

4．初步诊断：要求按诊断可能的顺序列出诊断名称。

5．诊断依据：要求抓住重点，避免重复。次要的诊断也要有诊断依据。

6．进一步检查及治疗具体计划。

（七）病程记录应及时、准确、完整。包括病情变化、心理状态、检查所见、检查结果分析、疗效判断、更换重要医嘱的原因、上级医师查房的分析意见等。危重病人应随时记录。Ⅰ级护理病人每日病程记录至少1次；Ⅱ级护理病人病程记录每2--3日1次；Ⅲ级护理病人可以每4日记病程记录1次。Ⅲ级护理中病情稳定的慢性病人可以每周记录1次。每月作一次阶段小结。家属要求放弃治疗的危重病人，必须有家属在病程记录上签字。新入院病人和手术后病人3日内每日记1次病程记录。并要求有1次主任查房。主治医师每周查房不少于2次，主任每周查房不少于1次。查房要做好记录，签字并盖章。

（八）对疑难病人的会诊及科内讨论应分别做好会诊记录和科内讨论的详细记录；对危重抢救病人要有抢救记录，包括发现危象的时间、抢救措施及何人在场等整个抢救经过（包括家属的意愿等）。对经抢救无效死亡的病人应记录死亡时间及死亡原因。

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第一篇《 规章制度》

（九）转科病人要求：转出科室应写转科小结，接收科室写转入记录，外院转入者，按新入院病人办理。经治医师调离调换时要写交班记录，接替医师写接班记录（三天内病人除外），并在24小时内完成。

（十）出院病历或转院的病历摘要应于病人出、转院当日完成。内容包括：病史情况、各项检查要点、治疗经过、出转院时的病情及今后的治疗意见，并完整、准确地填写病历首页，整理好全部病历资料，经上级医师及科主任审查签字后归档。由病案室装订编目，归档保存。

（十一）死亡病历应及时做好抢救记录和死亡小结，死亡记录应于病人死亡当日完成，其内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、临床死亡诊断、死亡原因。死亡病例应在7日内完成病历讨论。死亡病历资料经科主任审阅签字后归档，所有资料，不得丢失。凡做尸体解剖者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料存入死者档案。

（十二）择期手术病人应尽量在住院后72小时内进行手术，未能手术者，需在病程记录中写明原因。各种手术，术前均应有患者家属和/或所在单位签字。手术病人手术前应书写术前小结，简要记录病情摘要、入院诊断、手术依据、术前准备情况、预定手术日期、麻醉种类及手术方式，手术可能发生的意外与预防措施等。中等以上手术病人应有术前讨论。手术后病程记录要简要综述实施术式、手术所见及经过、术后诊断、病人返回病房情况及术后应注意事项。手术记录由术者或第一助手在手术后24小时内填写“手术记录单”，危重病人术后应立即填写。在病区内进行的小手术或处置，不需填写手术记录单，但其实施经过和术后注意事项等应记入当天病程记录，如胸腔穿刺、骨髓穿刺记录等。及时完成麻醉记录、手术记录及术后病程记录。

（十三）术前讨论范围：

1．大、疑难及新开展的手术。

2．有合并症及并发症的手术。

3．急诊抢救手术。

4．诊断不清的，有手术探查指征的手术。

5．手术效果不理想，需要二次手术。

（十四）抢救记录应有按时间记录的抢救经过，包括何级医师在场，家属何人在场。抢救次数：对急危重患者的连续抢救，如果其病情得到缓解，生命体征基本平稳24小时以上，可记为一次抢救（抢救成功）；如果24小时后病情恶化，应作为第二次抢救；如果患者虽经过抢救，但24小时内死亡，应记为一次抢救（抢救无效）。

（十五）各种化验单、辅助检查报告单应按顺序粘贴整齐，并予标记名称， 对正常的用蓝色标记，异常的用红色标记。特殊检查报告单放在各种检查单之后。

（十六）病人入院，医师必须在检查病人之后下医嘱，包括护理等级、饮食种类、处置及用药。护理等级要与病情相符。医嘱的第一个字顶格，上下对齐，成一直线，字迹清晰。

（十七）凡有药物过敏史者，应在病历首页注明过敏药物的名称，做出明显标记（用红色字）。 （十八）中医病历的书写要求参照卫生部中医司规定的《中医病历的书写格式与要求》执行。

（十九）住院和出院病历一律按要求的顺序排列，住院病历的顺序由经治医师负责及时整理，出院病历顺序由病案室负责。

（二十）首页填写要求:

根据卫生部“关于修改下发住院病案首页的通知”（卫医发[2001]286号）文件精神，在项目和项目排序中做如下调整和规定：

1．凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字，不可漏项，要注明第几次住院。栏目中没有可填内容的，填写“－”。如：联系人没有电话，在电话处填写“－”。

2．医疗付款方式分为：

A社会基本医疗保险；

B公费医疗；

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第一篇《 规章制度》

C大病统筹；

D商业保险；

E自费医疗；（由病案室用红色字样标明医疗付款方式）

F其他：应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

3．职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。

4．身份证号：除无身份证号或其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

5．婚姻：按国际规定的阿拉伯数字表明的婚姻状况填写。

6．工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。

7．户口地址：按户口所在地填写。

8．转科情况；如果超过一次以上的转科，要注明转科科别。实际住院天数：入院日与出院日只算一天，例如：20xx年6月12日入院，2001 年6月15日出院，实际住院天数为3天。

出院诊断删除“并发症（含手术、麻醉）”合入其它诊断项目中，与ICD-- 10编码原则相统一。

9．门、急诊诊断：指病人在住院前，由门、急诊接诊医师在住院证上填写的门、急诊诊断。

10．入院时情况：

A危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。

B急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

C一般：指除危、急情况以外的其它情况。

D入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断。

E入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

F出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准。

G出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。

*主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

*其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。

11．“院内感染”改为“医院感染”。医院感染名称是指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断；同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。

12．病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

13．损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可笼统填写车祸、外伤等。

14．治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微损坏，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

15．好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

16．未愈：指疾病经治疗后未见好转。

17．死亡：包括未办理住院手续而以病房医生接诊时为准的死亡者。

18．其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其它原因而离院的人。

19．ICD–10：指国际疾病分类第十版。

20．药物过敏：需用红笔填写具体药物的名称。

21．增加了“诊断符合情况”项目，其中包括“门诊与出院”、“术前与术后”、“临床与病理”、“放射与病理”。

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第一篇《 规章制度》

22．医师签字中增加了主任（副主任）医师、进修医师、研究生实习医师项目。

23．为提高病案质量，确保医疗安全，增加病案质量检查质控医师和质控护士签字，检查时间（出院一周内完成）。

24．HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原，增加HBsAg、HCV—Ab、HIV—Ab。血型项目增加Rh血型。

25．输血反应：指输血后一切不适的临床表现。增加了“输血品种”项目。

26．诊断符合情况：

A符合：指主要诊断完全符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，记为符合。

B不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

C不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判断。如：腹痛待查？阑尾炎？肠梗阻？---？

D临床与病理：临床指出院诊断。

出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断是肿瘤，无论病理诊断是良、恶性，均视为符合。

（2）出院主要诊断是炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符记为符合。

（4）病理报告未作诊断结论，单其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

27．抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

28．签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师及具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

29．切口愈合等级：如下表：

医嘱制度

一、平时医嘱一般在上班后二小时内由负责治疗的本组医师书写在医嘱单上，签章后方可生效，由当班护士执行，执行后签章以示负责。要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填写“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时执

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第一篇《 规章制度》

行。书写、执行和取消医嘱必须盖章并注明时间。

二、医师写出医嘱后，护士要复查一遍。护士对医嘱有疑问，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复诵一遍，确认无误后经医师检查药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包括一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率行为。

三、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

四、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

五、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

查对制度

一、临床科室查对制度

执行医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号。

执行医嘱时要进行“三查七对”和“一注意”操作前、中、后查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。注意观察用药后的反应。清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

给药前注意询问过敏史，使用毒、麻、精神药品，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。

输血前需经二人查对，无误后方可输入。输血过程中须注意观察保证安全，输血完毕，应保留血瓶（袋）三天，以备必要时复查。

二、手术室查对制度

接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、术前用药。

手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法。

手术前与缝合前清点所有敷料和器械数，使之相符。

术中输血、补液及用药，严格执行查对制度。

三、调剂室查对制度

配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

发药时查对姓名、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查药品有无变质，是否超过日期，发药时交待用法及注意事项。

四、输血查对制度

两人行血型鉴定和交叉配血实验要“双查双签”，一人做时要重复做一次。

发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

五、检验科查对制度

采集、收集标本时应查对科别、病房、姓名、项目。检验时应查对试剂、项目、条件、剂量与化验单是否相符。发报告单时查对科别、病房。

六、供应室查对制度

准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。发放器械包时查对名称、消毒日期。收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

七、特殊检查室（心电、脑电、超声、基础代谢、核医学等）检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

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第一篇《 规章制度》

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时应有下级医师、进修医师、实习医师和有关人员参加，查房一般在上午进行。科主任、主任医师查房每周应不少于1~2次（教学查房除外），查房时护士长参加,主治医师查房每天查房一次。住院医师对所负责患者每日至少查看二次。

二、对危重患者、大手术后患者，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时请上级医生检查会诊，病情有变化随时记录，治疗及检查结果及时向顾客（病人）交待。

四、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、CT/MR片、各项有关检查及所需用的检查器材等，查房时要自上而下，逐级严格要求，认真负责。经治医生要报告病历摘要、当前病情及提出需要解决的问题。科主任或主治医生可根据情况确定必要的检查和病历分析，并做出明确的指示。

1． 科主任、副主任医师查房时，要解决疑难病例；审查对新入院病人、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医生、护士对诊疗计划的意见，开展必要的教学工作。

2． 责任主治医师查房时，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护士的反映，耐心倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对医疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

3． 住院医师查房 ，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱及检查单；检查病员心理、饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

四、院领导以及职能部门主任，应有计划、有目的地定期参加各科室的医疗查房，检查了解各方面存在的问题并及时解决。

处方制度（附处方书写规范）

一、有处方权的医生需将本人的印模留样于药剂科、医务科。无处方权的医生不得开写处方。有麻醉药品处方权的医生方可开写麻醉药品处方。

二、医生不得为本人及其家属开写处方。

三、处方药品名称、剂量和单位一律以《中华人民共和国药典》为准，尚未收入药典的药品可使用商品名。

四、开写处方时按规定将病人姓名、性别、年龄、单位或地址、住院号、疗区床号、药品名称、剂量、用法、用量等逐项填写、签字或盖章。凡有涂改之处，必须在涂改处盖章。

五、医生所开处方如有漏项、字迹不清，用量用法不当，配伍禁忌，不良相互作用和缺药等，药剂人员应与医生联系，由医生更改，药剂人员不得擅自修改处方。

六、毒麻药与普通药不得同开一张处方。

七、普通药以三日量为限，慢性病以七日为限，疗程用药及特殊情况可酌情增加。

八、毒性药品每张处方不得超过两日剂量。麻醉药品每张处方不得超过两日剂量。片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日量。常用量连续使用不得超过七日。癌症晚期按规定执行。一类精神药品每张处方不得超过三日常用量，二类精神药品每张处方不得超过七日常用量。

九、急诊处方、应在处方右上角注明“急”字样。

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第一篇《 规章制度》

十、一般药品处方保存一年，毒性药品，精神药品处方保存二年。麻醉药品处方保存三年，备查。到期经主管院长批准后，由药剂科主任指定二人记录销毁。

十一、处方二日内有效，过期需经医生更改日期重新签字盖章方可配发。

附：处方书写规则

（一）处方一律用蓝黑墨水钢笔书写，需要复写件可用蓝色圆珠笔复写。字迹清晰可认、内容完整。如有涂改，应在涂改处由开具处方的医生签章。一张处方内修改处不超过二处。

（二）儿科处方应写明实足“岁” 和“月”。

（三）药名与剂量所用文字：中文和拉丁文，可用拉丁缩写。中文书写顺序为药名，剂型名。拉丁文顺序为剂型名、药名。

（四）剂量以新版药典及药品生产批准文号规定为准，如确实医疗需要，必须超剂量时，医生须在剂量旁签章以示负责。

（五）药品剂量一律用阿拉伯数字表示，小数点前无整数必须加“0”如“0.5”；剂量为整数时还应加小数点和“0”如“3.0”，以免差错。

（六）药品的剂量单位一律采用药典规定的法定剂量单位。固体、半固体和中药饮片以克（g），毫克 （mg）为单位，液体以毫升（ml）为单位。“ g”“ ml”可以省略不写，其它单位（如 mg等）必须注明含量。复方制剂、片剂、胶囊剂、注射剂、口服剂均以片、丸、粒、毫升为单位，不可用支、盒、袋、瓶等。抗生素以克国际单位计算。血清类制剂按规定单位计算。

（七）同时开几种药，剂量相同，可在最后一种药品的剂量前加上“aa”或“各”字。

（八）总量书写法：片、丸、胶囊、注射剂用一次量（或规格）乘以次数开写；酊水、油膏剂可开总投药量，但用法须写清楚。如同时开几种药按规定依次开写，于一次剂量后划一斜线，乘以次数。

（九）液体制品百分浓度写在药品的前面。

（十）用法书写顺序：每次用量、次数（每日数）、用法（皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用等）。 （十一）麻醉药品必须用麻醉药专用处方书写，药品名称用全称，剂量、数量、量和单位均用中文大写，说明诊断，必须做到处方与医嘱相符。

（十二）处方中的每种药品名称、剂型、用法禁止中外文混写。

（十三）需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”。

毒、麻、精神药品及放射性药物使用管理制度

一、药剂科对毒、麻、精神药品要有专人负责专柜加锁专用处方、专册登记，处方保存三年。

二、医药人员不得自开处方使用麻醉药品。麻醉药品处方必须由有毒麻药品处方权的医师签字，以处方和空瓶换药。

三、麻醉药品、精神药品、毒性药品应严格按处方制度规定执行。

四、应用毒、麻、精神药品时要执行“三查”、“七对”、“一注意”制度。

五、交接班时要清点毒、麻、精神药品的基数，如与基数不符，应由交班人员负责核对查找原因并及时补齐。

六、毒、麻、精神药品一律不得外借，护士长每周检查一次，如有账目不符及时查找原因。

七、毒、麻、精神药品要有醒目的标签，不清楚的及时更换。

八、药剂科直接或间接掌握的毒、麻、精神药品使用情况每月应进行一次盘点，发现问题及时处理。

九、放射性药品由专人保管，按核医学防护制度执行。

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第一篇《 规章制度》

抗生素使用原则

一、严格掌握抗生素使用指征，防止滥用。根据抗生素敏感实验细菌的培养结果来选用、更换抗生素，在细菌培养结果未作出报告之前，根据感染症状、入侵部位、细菌定植使用必要的抗生素。

二、当确定病原菌后，应按各种抗生素的抗菌谱选用高效低毒的抗生素。

三、根据人体免疫力、肝肾功能情况，尤其是新生儿、老人、孕妇、代谢机能降低的病人应谨慎选用抗生素。

四、联合使用抗生素应有严格的指标，即单一抗生素不能控制的严重感染，联合使用抗生素应能达到协同或相加的疗效，防止或延缓耐药菌株的产生及增加毒、副作用。

五、预防用药，一般不宜应用广谱抗生素（继发感染例外）。严禁把无根据的广谱抗生素作为预防感染的手段。

六、对病情严重或细菌感染不能排除者，应选择针对性的抗生素，根据细菌学检验结果、结合临床，选用敏感的抗生素或对原来的抗生素进行必要的调整。细菌感染所致的发热，抗生素治疗至体温正常、主要症状消失后应停用抗生素。

七、明确诊断的急性细菌性感染在使用某种抗生素７２小时后，治疗效果不明显或病情加重者应多方分析原因，确属抗生素问题时应及时调整剂量、给药途径或改用其它敏感药物。

八、使用抗生素应注意过敏反应及不良反应，询问有否过敏史，用药前做皮试，静点抗生素要注意与其它药物之间在体内的相互作用。

差错、事故登记报告处理制度

一、严格执行国务院颁发的《医疗事故处理条例》。

二、医务部、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果责任。务必做到及时组织讨论，总结教训并采取预防与纠正措施。

三、发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件。当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

四、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节追究当事人和科领导责任。

五、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须在当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报卫生行政部门。

六、医务部、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应由专人保管有关病案和原始资料、标本，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，病案应于24小时内交病案主管部门专人封存保管，未经主管院长同意，不得查阅。违者按情节轻重予以严肃处理。

七、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部、死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时。冬春季不得超过48小时。

八、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须

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第一篇《 规章制度》

严格遵守保护性医疗措施。

九、各科室要严格执行各项规章制度和技术操作常规，掌握差错事故防范和纠正措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

十、医院应组织有关人员对发生的差错事故进行讨论分析，提高认识，吸取教训，并提出防范与纠正措施。

医疗纠纷处理制度

一、全体医护人员必须加强医德医风教育和业务技术训练，认真履行岗位职责，积极预防医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的发生。

二、发生医疗纠纷的当事人，接待工作热情、礼貌，处理医疗纠纷人员必须坚持实事求是的科学态度，及时认真地做好调查研究和分析、鉴定工作，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当。

三、医疗纠纷发生后，当事医务人员立即报科负责人，科室或职能科室负责人根据情况报医务部或护理部，要如实反映情况，不隐瞒、不拖延。

四、出现纠纷后，医务部指派专人保管各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。

五、医务部在纠纷上报后，立即组织有关人员进行调查。鉴定处理本着先协商解决，按照客观、公正的原则满足患者或家属的合理要求，首先由科室或职能部门解决，得不到满意答复再投诉到相应主管院长解决。

六、凡涉及死亡的纠纷若需尸体解剖，应在死后48小时内由卫生行政部门指定病理解剖技术人员进行。医疗单位或患者家属拒绝进行尸检或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死因的判定由拒绝或拖延方负责。

七、对造成医疗纠纷的责任人根据国家和医院有关规定追究相应责任。

八、纠纷需要进行医疗技术鉴定时医院负责提供病历摘要和必须的复印件。受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院需要查阅原件时持介绍信经医务院长签字就地调阅，病人所在单位、病人、家属纠纷当事人不予调阅。

九、医疗纠纷处理终结后，处理结果医务副院长批阅后由医务科或护理部保存，时限5年，重大医疗纠纷上报卫生局。

业务学习制度

一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。

二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随月报表一并报医务部，医务部定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。

三、全院的业务学习原则上每月一次。由医务部统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课的技术职称按有关规定发给。

四、业务学习要实行签到制度。

五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习出题。考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级和评选先进的重要条件。

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第一篇《 规章制度》

医务人员印模使用管理制度

一、本院医务人员工作印模必须经医务部同意统一刻制；

二、医务人员工作印模限用于病案、处方、诊断书及辅助检查申请单、报告单，有毒麻药处方权的医务人员工作印模在医务部、药剂科备案，医技科室的医务人员工作印模仅限于其岗位使用；

三、医疗工作印模如有遗失，必须立即上报医务部（护理部），并以书面形式通知住院处、门诊部及收款处、药房，以防他人非法使用，如不立即上报，后果由当事人负责。如因本人保管不善而被人非法使用，所致后果由本人负责并追究当事人责任；

四、如发现不正当使用工作印模者，视情节追究当事人责任。

医务人员去向报告制度

一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出学习、开会、会诊或请假等，必须经院长批准向医务部报告后到有关职能部门办理有关手续。

二、门诊主任（门诊组长）外出时，按第一条规定执行。其他门诊医生要向组长或分管门诊主任请假，同意后上报医务部。

三、其他医生外出，首先向科主任报告，同意后由科主任向医务部报告，经批准，再到有关部门办理手续。

四、各科室建立医师去向日志或告示板（包括院内及离院），以便随时联系，如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，视情节追究责任。

病例讨论制度

一、临床病例讨论

（一）医院选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例定期或不定期举行临床病例讨论会。

（二）临床病例讨论会，可以每科召开或全院召开。

（三）每次讨论会前，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（四）开会时由主治科的主任主持，负责介绍及解答有关病情诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

（五）临床病例讨论会纪录，可以全部或摘要归入病例。

二、出院病例讨论

1．出院病例讨论会分科召开，多级医师参加。

2．出院病例讨论会对该出院病历依次进行审查。

（1）记录内容有无错误或遗漏。

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第一篇《 规章制度》

（2）是否按规定顺序排列。

（3）确定出院诊断和诊疗结果。

（4）是否存在问题，取得哪些经验。

三、疑难病例讨论会

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。

四、手术前病例讨论

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。制定手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

五、死亡病历讨论

凡死亡病例，一般应在死亡二周内进行，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医师和有关人员参加，必要时，请医务部派人参加，讨论情况记入病例。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

医师值班、交接班制度

一、在非办公时间及假日，各科设值班医师。

二、值班医师认真进行交接班，应常规巡视病室，了解危重病员情况。

三、值班医师对危重病员应写好病程记录和医嘱单，并详细记入危重病人交接班记录。

四、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示经治医师或上级医师处理。

五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员有请时，应立即前往诊室。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

六、值班医师值班后，次日处理完当日工作后，可以休息。

七、每日早会，值班医师将病员情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交待清楚危重病员的情况及尚待处理的工作。

八、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。

抢救工作制度

抢救工作必须做到迅速、及时、有效。

一、组织形式及人员安排

（一）日常由科主任及护士长负责组织指挥，有当班医师护士参加，必要时请有关科室协助抢救。

（二）节、假日及夜间由当班二线医师及主班护士负责组织指挥，有值班医师及护士参加，必要时请有关科室值班医师协助抢救，有可能及有必要时可请本科主任参加。

（三）重大抢救，除立即组织抢救外，应立即报告医务部及院长（夜间、节假日报告总值班），必要时组织全院有关科室参加抢救。

二、抢救用药品及器械的准备

（一）抢救用药品及器械平时应准备齐全，定量储存、主班保管。各种器械、设备性能完好。药品标43

第一篇《 规章制度》

记明确、清楚。

（二）各种抢救药品及器械一般不外借，注意保养、检查、维修。

（三）各级医护人员必须熟练掌握各种器械性能及使用方法。

三、严格执行抢救制度

（一）有关抢救措施、程序及技术操作规程要书写上墙。

（二）病伤员抢救现场要清理无关人员、家属劝出，外人不得围观。

（三）立即准备一切抢救器械、药品在床前。

（四）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，认真执行各项技术操作规程。

（五）护士在医师未到之前，根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，必要时行人工呼吸、胸外按压心脏、配血、止血等。

（六）医师仔细检查病、伤情，迅速做出处理措施，沉着冷静进行治疗。护士一丝不苟，严格执行各项医嘱和技术操作。

（七）抢救过程中，忙而不乱，分清主次，指挥命令和医嘱明确清晰，口头医嘱护士执行时复述。

（八）抢救经过、用药、病情恶化，各种处置要及时详细记录。用后空瓶须经二人核对后集中弃去。

（九）严密观察病情变化，严格执行交接班制度，医嘱和病情交待在病人床前进行。

（十）抢救完毕，做好记录、登记和消毒。做好抢救小结。

（十一）抢救过程中及完毕，必要时与家属或病人单位交待和联系。突然发生重大病情变化和手术改变必须与家属交待。

会诊制度

一、 凡遇有下列情况，应及时申请会诊：

1、 疑难病例经反复检查三天内不能确诊者；

2、 危重病例需要相关科室协助诊治的；

3、 对治疗反映不佳、效果不满意的病例；

4、 应用新技术、新疗法或准备实行大手术的病例；

5、 出现异常或严重合并症的病例；

6、 本科住院疾病合并其他科疾病需要协助诊断、治疗和处置的病例；

7、 发生院内感染的病例；

8、 有医疗争议或医疗纠纷的病例。

二、 会诊形式及组织方法：

1、 急诊会诊：被邀请人员接到会诊邀请书后，必须在20分钟内到达，如遇值班人员不能解决的会诊问题，应立即转请上级医师；

2、 科间会诊：由主治医师提出，住院医师按要求逐项填写会诊单，科主任签字。送会诊单时应注明送达会诊单的时间，由双方科室经手人签字或盖章，慢诊应邀医师应于24小时内完成，并书写会诊记录，在会诊单上注明完成时间，交给邀请科室。

3、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加；

4、 院内会诊：由科主任或医务部提出，经医务部同意，确定会诊时间，通知有关科室人员参加，一般由申请科室主任主持，必要时有医疗院长或执行院长主持；

5、 院外会诊：

（1）、本院一时不能诊治的疑难病例需请院外会诊时，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。由申请科室派人负责接送。会诊由申请科室主任主持，医务部派员参加；

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第一篇《 规章制度》

（2）、外院邀请我院会诊时，必须经医务部批准，由科主任或科主任指派的专人前往会诊，去外地会诊时间超过二天，返院后必须报告医务部；

（3）、夜间或节假日邀请院外会诊时，由院总值班负责与有关单位联系，必要时通知分管院长；

（4）、科内、院内、院外集体会诊时，经治医师（或主治医师或科主任）介绍病史，做好会诊前的准备工作和会诊记录，会诊中要详细检查，充分讨论，提出明确的会诊意见，主持人要作好小结工作，并认真组织落实。

转院、转科制度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科主任提出，经医务部报请院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，须经科主任批准，方可办理手续。

三、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科须派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录并通知住院处和营养科。

手术前讨论制度

一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

手术审批制度

一、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师指导下进行）。

二、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形移植术等可能导致病人残废者，经科主任或院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。

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第一篇《 规章制度》

手术报告暂行规定

一、手术报告范围如下：

（一）破坏性手术（如截肢等）；

（二）各种重要脏器摘除术（如脾切除、肺切除、眼球摘除）；

（三）中等以上的手术（如：胃大部切除，人工关节转换术，开颅手术及较复杂的整形手术等）；

（四）同时合并内科疾患，术中随时可能发生危险的手术（如：高龄或患有心血管疾病等）；

（五）涉外人员、华侨及涉及治安和刑事案件人员等。

（六）二次手术。

（七）年龄在65岁以上的患者。

二、普外科：

（一）甲状腺癌根治术；

（二）急性胰腺炎伴休克引流术；

（三）胰腺肿瘤切除术；

（四）胃大部切除及其以上的胃手术；

（五）肝部分切除及其以上的手术；

（六）乳癌根治术；

（七）门脉高压症各种手术；

（八）对大血管所进行各种手术；

（九）腹膜后肿瘤切除术；

（十）十二指肠肿瘤切除；

（十一）胰十二指肠手术。

三、泌尿外科：

（一）膀胱全切除和输尿管移植术；

（二）肾部分切除及其以上肾切除术；

（三）肾上腺肿瘤切除术；

（四）阴茎癌根治术；

（五）前列腺增生摘除术及前列腺癌手术。

四、骨科

（一）半骨盆离断术；

（二）人工关节置换术；

（三）先天性髋脱位切开整复术；

（四）脊柱结核病灶清除术；

（五）脊柱侧凸畸形矫正术；

（六）颈椎前路椎间减压术；

（七）颈椎病钩椎关节切除、椎间孔扩大术。

五、神经外科

（一）颅内各种肿瘤切除术；

（二）脑卒中手术；

（三）颅脑损伤开颅术；

（四）软脑膜下横纤维切断治疗顽固性癫痫。

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第一篇《 规章制度》

六、五官科

（一）喉癌根治术；

（二）中耳乳突手术；

（三）眼球摘除；

（四）白内障人工晶体植入术；

（五）角膜移植术；

七、妇科

（一）子宫全切术；

（二）卵巢切除术；

（三）妇科肿瘤根治术。

八、胸科

肺癌根治术。

九、肛肠科

（一）直肠前突经会阴修复术；

（二）直肠癌保留肛管腹—会阴联合手术。

第七部分：教学科研工作制度

科教工作制度

一、在院长的领导下，由医务部负责医院的教学、科研工作、业务培训和学术活动。安排医务人员外出进修。

二、经常研究教学、制定本院科研规划和年度计划，分析问题，研究对策，组织落实各项科研工作，向主管院长汇报。

三、经常深入科室（教研室、研究室等）了解情况，贯彻教学，科研计划、协助解决问题。负责有关教学计划的实施和教学设备的保管，并保证正常使用。

四、负责接收、管理实习、进修和委培人员，经常深入实习、进修医生宿舍了解生活情况，检查督促保持室内卫生及整洁。

五、按规定参加医院工作会议，贯彻执行院领导工作指示。

六、负责医院论文科研资料的收集、整理、保管工作。

七、负责医学图书及科技情报管理，经常为医疗工作提供情报信息。

八、负责组织医院新技术、新项目等产品的设计、开发、引进和应用。

临床实（见）习带教制度

一、医学院实（见）习计划下达后，科教科根据计划要求，及时向各有关科室布置、落实。

二、凡接受实（见）习任务的科室，必须指定人员，负责具体管理。制定带教计划，安排实（见）习带教、考核工作及实（见）习医生的考勤、纪律。

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第一篇《 规章制度》

三、根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等，科教科负责安排全院活动，各科室根据情况安排。

四、带教教师必须要求实（见）习医生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。

五、带教老师应严格要求实（见）习医生，在学习和生活上关心实（见）习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书，应及时、认真的修改。

进修人员管理制度

一、进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动，并服从所在科室安排，参加科室的各项活动。

二、进修人员在医院学习进修期间，在医院工作人员指导下开展工作。

三、进修人员工作一段时间后，根据科室工作需要，由所在科室向医务部申办临时处方权。进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明。

四、进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历、X光片、心电图等资料和标本。

五、接受进修人员的科室，应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划，并组织落实。

六、鉴定后按国家科委统一格式填写鉴定证书，鉴定主持单位和组织单位分别签署意见盖章，进行成果登记、存档。

七、报送材料

凡经鉴定或评审的科技成果，均应及时上报科教科登记注册，并由科教科按照行政隶属关系上报主管部门和计划部门，报送材料包括：

（一）科学技术研究成果报告表一式若干份。

（二）技术鉴定证书一式若干份

凡完成鉴定或评议的成果，在办理成果登记手续前应按《国家科技档案工作条例》规定办理归档手续。

八、科技成果的推广

科技成果的推广应用根据国家实行有计划推广与技术市场相结合的规定，多种形式，多种层次进 第八部分：护理工作制度

病区护理制度

一、新住院病人前三天每天测体温、脉搏四次。体温在37.5度以上及危重病员每隔六小时测一次，一般病人每天上、下午测体温、脉搏各一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压及体重一次其它按常规和医嘱执行。

二、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记：

（一）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。派专人昼夜守护，严密观察病情变化，备齐急

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第一篇《 规章制度》

救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

（二）一级护理：重症病人及大手术后极需严格卧床休息的病人。卧床休息生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每30分钟巡视一次，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

（三）二级护理：病情较重，生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助，注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。

（四）三级护理：一般病人。在医护人员指导下生活自理，注意观察病情，根据病情参加一些室内活动。

附：死亡病人料理事宜

1．经医师检查证实死亡的病人方可进行尸体料理。

2．医师填写死亡通知单，通知死者家属或单位。

3．需有两人在场检查死亡者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位无人在场，应交由护士保存。

4．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、肛门、阴道等，如有伤口或排出物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服。通知家属联系太平间接尸体。

5．整理病室，撤走床单被褥等物，通风换气、床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病人，按传染病消毒制度处理。

6．整理病案，完成护理记录。

护理会议制度

一、护理部每月召开2—3次护士长例会，如有特殊情况，不定期召开例会，总结、研究、布置护理工作，解决诊断护理问题和实施护理对策。如不能参加会议，要向护理部请假。

二、护理部每半年召开一次全院护理人员大会，总结部署工作。

三、护士长每周召开一次科室护理人员例会，总结、部署本周工作。

四、病区每月组织一次工休人员座谈会，征求病人和家属意见。

五、护理部各级会议精神，会后要及时传达落实，要有效果反馈。

护理文件管理制度

一、护理文件是医疗文件的重要组成部分，是衡量护理质量的重要指标。为了更好地管理，使之及时、准确、科学、真实地记录护理过程，特制定本制度。

二、各项护理文件书写要及时、准确、真实、整洁，用医学术语。各班护士均应按管理要求执行。

三、护理文件由护士长负责管理，护士长不在时由经管护士或责任护士管理。

四、病区护理文件摆放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

五、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列。

六、医嘱本、交班本、正式护理病历，按规定要求书写，并妥善保存一年。测温本保存三个月，以备查阅。

七、护士长要每日检查护士交班报告，每周检查各种护理记录单书写质量1—2次。

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第一篇《 规章制度》

八、护理部按规定定期检查。

护理查房制度

一、护理查房是护理专业管理的一项重要内容，通过查房发现问题、解决问题。了解护士长的管理能力和专业水平，掌握护士三基水平和专业能力，检查护理计划实施情况和护士的带教工作，为了提高护士专业能力和理论水平特制定本制度。

二、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（一）护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制，各项制度执行情况，存在问题及时改进情况。

（二）业务查房（个案查房、教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务工作的开展，讨论重症和疑难病人的护理问题，护理计划的制定，护理措施实施与效果评价。

三、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次），护士长每月行政、业务各查房一次，并有记录。

护理交接班制度

一、交接班工作是保证护理工作连续性、及时性、准确性的重要过程。通过交接班可以使病人得到全面、及时、连续的治疗和护理，对提高护理质量起到重要作用。

二、病房护士实行24小时三班制。值班人员必须坚守岗位，履行职责，严格执行医嘱和护士长的安排，保证治疗、护理工作的正常连续运行。

三、接班人员要提前15分钟上岗，当面点清器械、药品、物品，并做好登记工作。

四、交接班工作要在床头进行，对新入院、大手术后特殊处置、危重、长期卧床病人，要详细交接。注意口腔、皮肤及周身情况。

五、交班中如发现病情、治疗、器械、药品、物品不清，立即查问，找原因，追责任。

六、值班者于交班前，应做好各项准备，如：病情报告、环境卫生、各种物品，完成各班工作。

护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）处理医嘱应做到班班查对，护士长、经管护士每周两次大查对。

（二）执行医嘱要认真、细致，并填写时间、执行护士盖章，对有疑问的，须向医师询问清楚后方可执行。

（三）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者要做到“三清”（听清、说清、看清）。

二、服药、注射、处置查对制度

（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度（即摆药后查、服药、注射、处置前后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

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第一篇《 规章制度》

（二）备药前要检查药品的质量，水剂、片剂要注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚，不得使用。

（三）摆药后必须经二人核对后方可执行。

（四）用药前询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后要保留安瓶。给各种药时，注意配伍禁忌。

（五）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无疑问时方可执行。

三、输血查对制度

（一）由两名医护人员查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。

（二）查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号，查血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集，准确无误后方可输入。

（三）由两名医护人员带病历到病人床前，查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量，再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血并严格执行“一书四单”（输血治疗知情同意书、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单、取血单）。

（四）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时要注意观察，保证安全。

（五）输血完毕，应保留血袋，以备必要时检验。

四、手术室查对制度

（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

护理差错、事故登记报告制度

一、各科室要建立差错、事故登记报告，由本人及时据实登记。

二、发生严重差错事故后，应及时指定专人对各种有关记录、医护文献材料、事故有关的药品、器械、标本等物品妥善保管，以备鉴定，不得擅自涂改、销毁。

三、发生严重差错或事故应立即报告护士长、护理部或医务科。要求责任者24小时内写出书面材料，并及时采取有利措施，减少或消除不良后果。

四、差错事故发生后按其性质和情节，在一周内分别组织全科或全院有关人员进行讨论、分析原因，并确定差错事故性质，提出处理意见。

五、发生差错和事故的科室或个人，如不按规范据实报告，故意隐瞒、推诿者，经发现后，按情节轻重给予处理。

五、 护理部或护士长应定期组织有关护理人员分析、讨论不安全因素的隐患，并提出防范措施 输液中心工作制度

1、 进入治疗室人员必须衣帽整齐，非医务人员禁止入内，不做处置时不准进入治疗室。

2、 严格执行各项制度和操作规程，对能引起过敏的药物必须按规定先做过敏皮试，密切注意药物的

配任禁忌。

3、 每20分钟巡视观察输液病人的情况，如发生意外及时处置并报告医生。

4、 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，器械应定期消毒和更换，无菌物品安全期一周。

5、 室内按规定紫外线消毒每日两次，每次登记，每月做一次空气消毒并培养。

51

第一篇《 规章制度》

6、 静点药、抢救药、贵重药品加锁保管，应定量定位、定期检查，及时补充更换。

7、 自带药品禁止在输液中心使用。

保持输液中心清洁整齐，卫生用具应专用，每周进行一次彻底的卫生清扫。

输液反应处理制度

一、 出现输液反应后，立即停止输液和输血，并保留输液原瓶、输液器等，经请示护士长和负责医生后决定是否送检后，方可处理液体；

二、 出现输液反应时，应对症处理，注意观察病情变化（排除其他感染之可能），及时汇报医生；

三、 出现输液反应 ，要逐级汇报，输液执行者要报告护士长和值班医生，护士长报告护理部，严重输液反应和成批出现输液反应时，报告分管院长；

四、 出现输液反应时一律要求填写输液反应报告单，送交护理部；

五、 为减少输液反应，治疗室护士接收大输时，应进行认真检查，清洁处理后将液体放置治疗柜内，执行输液者应严密检查液体瓶盖有无松动、裂口、浑浊、异物、标签不清等现象，把好液体关；

六、 凡是静脉输液，不得提前配制，原则上现输现配；

七、 执行输液者必须严格执行无菌操作，每天护士长监督检查；

八、 输血反应处理原则同上，但输血袋必须保存24小时。

输液中心工作制度

一、工作人员应做到衣帽整洁、仪表端庄，对病人态度和蔼可亲、主动热情、细心耐心，对病人应做好解释工作，无关人员不得停留室内。

二、严格执行查对制度，严防差错事故发生。做到取药、抽药、注射前各查一遍，对姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。输液病人做到一针见血，肌注病人做到二快一慢（即进针快、拔针快、推药慢），努力提高业务技术，减少病人痛苦。

三、严格执行无菌操作原则，操作时戴口罩，洗手。各种器械容器定期消毒，消毒液定期更换，保持有效。做到一人一针一巾一带。

四、严格执行消毒隔离制度，清洁区与污染区严格区分并有明显标志。无菌物品应放在无菌柜内，注明灭菌日期，定期更换。一次性用物用后毁形，用洗消净浸泡后统一处理。

五、注射用药遵医嘱执行，静脉注射钙、镁、氨茶碱、溴、西地兰等制剂要慢推，注射过敏药物应先做皮试，操作后严密观察病人，如发生反应或意外立即就地抢救并报值班医师。

六、备有抢救药品及器械，位置固定，定期检查、更新或补充。

七、药品管理有序，清洁整齐，分类放置，标签清楚，有清点交班制度。

八、室内保持清洁，污物及时处理，每日消毒一次，定期空气培养。

护士长夜间总查房制度

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第一篇《 规章制度》

病人饮食管理制度

一、病人的饮食种类由医生根据病情决定，医生开写出医嘱后，护士应及时通知营养部（室）由营养师（士）制定营养饮食处方。

二、开饭前尽可能不做治疗和护理。对卧床病人要协助排二便、洗手等。室内应清洁、整齐、空气新鲜。

三、喂饭时，工作人员应洗手、戴口罩、保持衣帽整洁，并严格执行饮食卫生要求。

四、病人家属送来的食物，须经护士检查后方可食用。

五、观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲欠佳的，要鼓励进食，以增加营养，并随时征求病人意见，及时向营养部（室）反馈信息，改善膳食结构。

六、向病人说明治疗饮食的目的，对禁食或限制的食品，要向病人详细交待，劝阻食用。

七、餐具要每餐消毒，传染病员要自备餐具，并要定时消毒灭菌。

八、住院病人床头卡要有饮食标志，禁食病人的饮食卡在床尾应设醒目的黑色标志，并告之病人禁食的原因和时限。

病区管理制度

一、病区由护士长管理，科主任、主治医师、住院医师协助管理。

二、保持病区整洁、安静、舒适、安全、避免噪音。医务人员做到“四轻”（走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻）、“四无”（病室无污物、无痰迹、无便器、无不良气味）。

三、病房陈列统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定。要做到“五条线”（床、床头桌、床旁椅、暖水瓶、被尾线）、“四不落地”（脸盆、室外鞋、污物、被服），未经护士长同意，不得随意搬动。

四、保持室内清洁、空气清新，每日清扫四次。每周大清扫一次。更换被服一次。定期进行空气消毒。

五、医护人员上岗时要衣帽整洁，不穿硬底鞋，不浓妆艳抹，不戴戒指、耳环、手镯。

六、床单位的被服、用具按基数配备。设床头卡及饮食、护理级别标记。

七、病区内设有服务指南、科室简介、健康教育材料，定期向病人进行健康宣教和就医指导，做好病人心理护理，指导病人及家属配合治疗。

八、病人由护士安排床位，穿病员服，使用医院的被褥、用具按规定配备，出院时清点回收。

九、病人入院时阅读、签署“住院病人规则”单，服从工作人员指导，遵守医院有关各项规章制度。

十、定期召开工休人员座谈会，听取病人意见，改进工作，融洽医患关系。

十一、节约水电，按时熄灯，杜绝长流水、长明灯等浪费现象。

十二、保持病床单元清洁整齐、平整、无渣屑，减少并发症的发生，每日湿式扫床二次，双休日、节假日照常进行。

治疗室工作制度

一、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须着装整洁，戴口罩，非工作人员严禁入室。

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第一篇《 规章制度》

二、各种药品、物品分类放置，标签明显，字迹清楚。及时请领，定期检查。严格区分无菌与有菌物品存放区，并有明显标志。

三、严格执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一次一用一消毒。室内每日紫外线消毒二次。每周彻底清扫卫生。每月空气细菌培养一次，并有效果监测记录。

四、室内无过期物品，各种器具每周消毒一次，灭菌物品有消毒日期和有效日期。各种器具及药品处于备用状态。

五、严格执行查对制度，严防差错事故发生。

六、毒、麻、限、剧药品、贵重药品应加锁专人保管。各种物品严格交接班，并有记录本。

七、已用过的注射器、输液器随时处理、清点、消毒，送指定地点焚烧并登记。

换药室工作制度

一、严格执行无菌操作技术，进入换药室必须着装整洁，非换药人员不准入内。

二、严格执行换药操作规程，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。先冲洗创面，再消毒、缝合、包扎。

三、药品标签明显，并标明药液浓度。无菌容器、消毒液每日消毒更换一次。

四、严格执行消毒隔离制度，换药必须做到一人二盘（碗）二镊（钳）。

五、保持室内清洁卫生，每周大清扫。每天紫外线消毒两次。每月空气细菌培养一次，有效果监测记录。

六、严格区分清洁区和污染区，物品分区放置，并有标志。

七、除固定敷料外（绷带等），一切外用药及物品均需保持无菌，并注明消毒日期和有效日期，超过日期重新消毒，无菌溶液（生理盐水、新洁尔灭、呋喃西林等）开瓶后超过24小时，重新消毒。

八、特殊敷料不能在换药室处理。

急诊室工作制度

一、急诊室是急、危、重症病人集中的科室，应选派责任心强，具有一定临床护理技术、经验丰富、操作熟练、应急能力强的护理人员担任。

二、急诊科必须24小时开诊，随时应诊。工作人员必须明确抢救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度，熟练掌握各种急症的抢救程序，做到抢救及时、准确，口头医嘱做到“三清”（听清、问清、看清）。

三、值班护士不得离开岗位，急诊病人就诊时，立即通知医生，并做必要处理，如：测生命体征、打开静脉通路、吸氧等，值班医生接到通知必须5—10分钟内接诊病人。

四、急诊室主任要选派技术水平较高的医生担任。实习医生和护士不能单独值班，抢救病人态度要严肃、认真，密切观察病情变化，并做好各项记录，待病情稳定后送病房或观察室。

五、急诊室所有抢救药品、器材，要做到“五定”，保持完好备用状态，急诊物品完好率达100%。

六、留观察病人，要积极有效地进行治疗，观察时间不超过3天，留观期间要书写病历，开好医嘱，写好护理记录。

七、急诊室工作人员实行8小时工作制，除正常急诊，如遇到重大抢救需立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导要亲临现场指导，必要时向有关部门报告。

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第一篇《 规章制度》

监护室工作制度

一、监护室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术和监护仪的使用。

二、坚守工作岗位，不准擅自离岗，密切观察病情和各项参数值，做好各项监护记录。

三、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态。

四、严格执行清洁消毒隔离制度，不允许入室探视。

五、严格交接班，认真执行岗位责任制。

六、每日进行护理查房，根据病情制定和修改护理计划。

手术室工作制度

一、严格执行各种消毒隔离制度及急诊抢救制度、查对制度和无菌操作常规，除参加手术的医护人员及有关工作人员外，其他人员不准入内（患呼吸道感染者，应戴双倍口罩方可入内。面部、颈部、手部有感染者不可进入手术室）。

二、进入手术室者，必须更换手术室专用衣、帽、口罩。外出时更换外用衣鞋；手术完毕各种物品放于指定地点。

三、无菌手术与有菌手术应分室进行。手术前后护士应详细清点手术器械、敷料等物品的数目，并做好记录，及时处理被污染的器械、敷料。

四、手术室值班人员必须坚守岗位，随时准备接待急诊手术，并做好室内安全检查工作，如水、电等。

五、手术室各种抢救器械物品做到“五定”（定物、定量、定位、定专人保管、定时检查），保持备用状态。工作人员应熟悉室内各种物品的放置位置和使用方法。

六、常规手术通知单应于手术前一日上午10时前送至手术室以便做好准备。急诊手术通知单应及时填写；当急诊手术与常规手术冲突时，优先安排急诊手术。

七、手术日期时间排定后，参加手术人员应在预定手术时间前20—30分钟进入手术室，并做好准备工作。因故必须更改、增添或停止时，应预先与护士长或值班护士联系。

八、手术室每日紫外线消毒二次，每周彻底清扫消毒一次，每月进行细菌培养一次（包括空气、洗过的手、灭菌后的物品器械）。

九、手术室的一切物品和贵重医疗器械应由专人负责保管，半年清点一次。室内器械、物品不得外借，并定期保养。

十、严重感染或特殊感染手术用过的器材，要做特殊处理，经细菌培养达到合格后方可使用。 十一、参观者必须预先办理手续，更换手术衣、帽、口罩、鞋，严守参观规则。

十二、术后认真登记，做好统计、总结上报工作。

十三、手术室应注意安全，加强防范。毒麻药品要标记明显，指定专人保管。

十四、及时送检手术采集的标本。

十五、接病人时要携带病历，并核对病人科别、姓名、床号、年龄、性别、诊断、术前用药、手术名称和部位，防止差错。病人要穿患者服，戴帽子，进入手术室。

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第一篇《 规章制度》

病人入、出院工作制度

一、入院制度：

（一）门、急诊医师根据病情决定病人是否住院，开出“住院通知单”。病人住院须持医生开的住院通知单、病历及费用到住院处办理住院手续。急诊病人优先住院。

（二）住院处按规定办理住院手续，通知疗区做好准备，危重病人可先住院后补办手续。暂不能入院予以登记，及时调剂、及时通知。病房不得擅自留床，不得拒收或推诿病人。如病情需要出院时带药，应由经治医生开处方，门诊现金收款后取药。

（三）病房护士应与诊室护送护士做好病情及卫生处置的交接工作，责任护士要做入院介绍，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态，生活习惯等。如为急诊手术或危重病人，须立即做术前或抢救准备，并于24小时内完成卫生处置工作。

（四）新入院病人须及时通知负责医生，并及时执行医嘱，按医嘱确定

护理级别、饮食、填写床头卡、治疗卡、收集资料，制定特、一级护理病人的护理计划，做好健康宣教工作。

（五）住院处每天与病房联系，掌握各病房空床情况。

二、出院制度

（一）本病房医师根据病情决定病人出院，开“出院证”。护士及时通知病人及家属，病人（或家属）执证到住院处办理出院手续。

（二）经管护士校准医嘱，并于前一天通知住院处办理出院手续。住院期间的一切治疗、护理、用药全部停止。

（三）病人出院前，医师给予必要的出院指导，并主动征求意见，以便改进工作。

（四）协助病人整理清点用物，做好终末处理，传染病及死亡病人用过的物品，按消毒隔离原则执行。

（五）病情不宜出院，但病人或家属坚持要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效报科主任及医务科批准，并由病人或家属在病历上写明出院原因及“一切后果自负”字样并签字方可离院。

（六）应出院而拒不出院者，要通知其所在单位或有关部门处理。

探视、陪护制度

一、探视人员在规定时间探视，学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。

二、危重病人家属可持危重通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。

三、按医院分级管理标准控制陪护率，陪护人员须随时携带陪护证，着陪护装。患精神病、传染病者不得陪护。

四、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外，不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟，不准谈论有碍病人健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。

五、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损坏或丢失物品按规定赔偿。

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第一篇《 规章制度》

分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡两角设护理标记，一级为红三角，二级为绿三角，三级不设标记。

一、特级护理

（一）病情依据：

1．病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人。

2．各种复杂或新开展的大手术。

3．严重外伤和大面积烧伤病人。

（二）护理要求：

1．入抢救室或监护室，24小时设专人护理（来不及搬动或病情突然发生变化的病人，可就地抢救）。严密观察病情变化，随时测量并记录生命指标。

2．备齐抢救药品、器械，保证应急使用。

3．设特殊护理记录单，准确记录24小时出入水量，内容完整、及时、准确。

4．对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理）。认真细致地做好各项基础护理工作，杜绝并发症发生。

5．准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

6．制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

二、一级护理

（一）病情依据：

1．重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2．各种内出血或外伤、高烧、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰竭或极度衰弱者。

3．早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。

（二）护理要求：

1．密切观察病情变化及治疗效果，每15—30分钟巡视一次。

2．做到五知道（诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验结果），六洁（脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁）、四无（无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染），协助病人解决生活需要。

3．注意思想情况，了解心理状态，做好心理护理。

4．制定并执行护理计划，做好各种护理记录。

5．加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症发生。

三、二级护理

（一）病情依据:

1．床上生活可以自理，但仍需卧床者。

2．大手术后病情稳定者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3．一般手术后及轻型先兆子痫者。

（二）护理要求：

1．卧床休息，根据病情可床边轻度活动。

2．注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视一次。对病人进行康复指导。

3．做好基础护理和生活护理，协助病人翻身，加强口腔、皮肤护理，预防并发症发生。

四、三级护理

（一）病情依据：

1．轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等。

2．各种疾病恢复期和即将出院的病人。

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第一篇《 规章制度》

3．生活可以自理，能离床活动者。

（二）护理要求：

1．督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，经常巡视病房。

2．对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

3．进行卫生科普宣传。

4．掌握病人病情变化和心理状况。

供应室工作制度

供应室是控制医院感染的关键和重点部门，负责医院消毒灭菌及各种监测技术，一次性灭菌医疗用品的使用管理。为了确保医疗护理安全必须严格执行卫生部颁发的“医院消毒供应室的验收标准”。

一、供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和治疗检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。

二、消毒员必须持证上岗。

三、供应室布局要合理，以流水作业的方式，分污染区、清洁区、无菌区。人员和物品流动的路线采取强制通过的方式，不准逆行、不准交叉通过。

四、供应室人员必须做到工作间与生活间分开、污染与清洁分开、初洗与精洗分开、无菌与未灭菌分开。设有回收室、初洗室、精洗室、包装室、无菌室、发放室、办公室。

五、供应室各种回收物品、器械用1：50洗消净溶液消毒30分钟，方可进行初洗、精洗、干燥、保养、包装过程。

六、各种无菌物品必须存放在无菌室的无菌柜内，标记清楚，如：灭菌日期、失效日期、化学指示卡、3M胶带、品名等。

七、经常做好各种物品的检查、保管等工作，每日清点、补充一次，保证供应。

八、供应室设备定期检修、保证正常运转。

九、各种器械必须做到使用、完好率100%。针头无钩、针芯通畅。器械无锈，每次保养好。外包装规格化，包布清洁完整无损。

十、每日下送下收物品要专人专车，不得混收、混放，以避免交叉感染。

十一、做好一次性无菌物品的发放工作，严格管理并做好登记、查对制度。

十二、做好一次性物品的回收、毁形工作，防止外流污染社会。

十三、供应室人员每年体检一次（有体检单）。

十四、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准（试行）》。

健康宣教工作制度

一、医院健康教育设有三级网络：

（一）健康教育协调委员会：由院长及院领导班子成员主抓，由医务部、市场营销部、护理部组成，具体负责全院日常的健康教育工作。

（二）临床医技科室设有健康宣教负责人，由业务技术能力、写作能力、组织能力强的人担任。

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第一篇《 规章制度》

二、形式与方法：充分利用电视、录象、展板、橱窗、健康教育处方、院报、开展健康教育咨询门诊等形式进行宣教。

（一）候诊健康教育：门诊大厅设有咨询台及导医人员，指导病人就诊。出售健康教育图书，设有健康教育处方、院报。通过电视机播放卫生科普知识，每天不少于三小时，对病人及家属进行形象化教育。

（二）门诊健康教育：门诊医生要针对就诊病人开展行为指导，发放健康教育处方。

（三）住院健康教育：由于住院病人一般病情复杂严重，病人心理变化较大，因而更需要健康教育的个体化、有针对性和指导性，除健康教育外，设有服务指南，供病人查阅。

三、健康教育处方发放和使用：制定多种健康教育处方，分别在门诊和病区供病人选用。

四、考核（达标）标准：

（一）出售丛书：丛书种类包括：心理医学、慢性病知识、恶性肿瘤、膳食等几大类，达到十种以上。

（二）开展四种以上固定形式的健康宣传工作。电视、固定宣传展板、健康教育处方、专题讲座或操作、健康咨询门诊、工休座谈会等。

无菌操作原则

正确执行无菌操作原则是保证护理安全、避免感染或交叉感染的技术措施，既防止已灭菌的物品再被污染，又避免病原微生物进入机体。

一、在执行无菌操作时必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接触无菌物品、跨越无菌区。

五、无菌用物必须保存在无菌区或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置，无菌包打开后，使用时间不超过24小时，取出的无菌物品，不得放回。

六、无菌物品罐每周消毒一次，容器中物品不得装得过满，避免污染。

病房药品、物品、器械管理制度

护士长对病房的所有药品、物品、器械负责请领、上账、保管、使用，并定期检查校对，保证资产不流失和临床工作常态运行。

一、药品管理制度

（一）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

（二）根据药品种类与性质（针剂、内服、外用等）分别定位存放，做到标记明确，每日检查，保证供应，并有专人负责领取与保管。

（三）定期清点检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、标签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用。

（四）凡抢救药品必须放在抢救车上，每日检查，编号排列，定位有效，保证随时应用。

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第一篇《 规章制度》

二、被服管理制度

（一）病房根据床位基数，确定被服的基数与备用数，各班要交换清楚，如有丢失，要追究责任。

（二）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，取得病人配合，病人出院时，值班护士当面清点回收。

（三）脏衣单放在指定地点，与洗衣班当面点清收回。

三、器械管理制度

（一）医疗器械由治疗室护士保管，定期抽查，保持性能良好，并每班要认真交接。

（二）严格掌握操作规程，用后清洗、消毒备用。

（三）精密、贵重仪器专人保管，经常保持清洁、干燥。用后保管者检查完好后，妥善保管。

护理人员考核制度

一、护理部把护理人员考核列入每年的目标管理中。

二、护理部每年对全院护理人员进行一次全面考核，二次理论考核，一次技术操作考核。

三、根据不同层次，采取不同的考核方法和考核内容，其中包括行为规范和四新知识。

四、科室每月小考，每周两次晨间提问，每月训练考核一项技能操作，护理部采取定期和随时抽考相结合的方法。

五、考核成绩记入个人技术档案，考核结果做为聘任、任职、晋升及评星的重要条件之一。

护理员清洁消毒工作制度

一、经过科室感染管理小组的培训，了解消毒隔离的基本知识，经考核后上岗。

二、正确使用清洁工具。清洗消毒后按标识悬挂、放置、备用。

三、认真执行卫生清洁操作程序。对特殊污染的污渍、血迹及物品、进行消毒处理，分类收集，及时处理，防止污染扩散。

四、严格执行垃圾分类收集。黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，分别放置指定地点，不得乱放、混放。

五、保持工作服清洁。清洁卫生与病人接触服务的工作要有区分。

六、有传染病标识的病人，送水、送饭应与其他普通病人分开，接触病人后要洗手。

七、正确配置清洁消毒液。使用一次配置一次。

八、每日坚持通风2~3次，保证病区空气新鲜。卫生间无异味，地面清洁、干燥、无污渍，应湿式清扫。遇污染时即刻消毒。

九、清洁卫生时，配带专用胶皮手套，做好自身防护。

十、更换病房被服时，普通病房的被服与传染病人的被服及污染被服分别装置送入洗衣房。

十一、为病人接水、倒水时，暖瓶口与水龙头及杯口不能碰撞，距离5公分。不要混放病人之间的暖瓶。

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第一篇《 规章制度》

第九部分：医技科室管理制度

药剂科工作制度

一、西药调剂室工作制度

（一）收方后必须“三查七对”（查药品质量、查处方内容、查配伍禁忌；对姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、用法、用量），无误方可调配。烈性药如超过规定剂量时，及时与医师取得联系，医师必须在剂量或改方处重加签章后予以调配。遇有剂量不对，用法不妥或有禁忌处方时与医师联系更改后方可调配。

（二）配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作常规，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂禁止手与药品直接接触。

（三）严格执行毒、麻药品管理制度，在调配含有毒性药品、麻醉药品、精神药品处方时，执行国家卫生部、药品监督部门有关“毒、限剧药管理制度”及“麻醉药品管理”的规定。

（四）在处方、配药、发药过程中，必须执行药品查对制度，正常工作时间应经第二人检查无误后、方可发出。调配人和核对人均需在处方上签字或自检双签名后方可发出。急诊处方照此办理，并应随到随配。

（五）发出的方剂，应将服法写在瓶签或药袋上，内服的悬浊液、乳剂等必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“外用”、“不可内服”等字样。发药时应耐心说明服药方法及注意事项。

（六）及时向药库请领药品，保证临床需要。对断、缺药品及时反馈库管员。做好贵重药品、麻醉药品、精神药品的数量统计。处方逐日统计、核算金额、装订成册，每月最后一天盘点，两日后报表。遇有变质或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配，严禁使用发霉、变质、虫蛀、过期失效、假劣的药品。

（七）调剂台、储药柜应定位摆放，保持清洁整齐，量器用后应立即清洗干净放回原处。衡器应经常检查，定期检定，做好记录，保持准确。

（八）、工作人员在工作时间必须穿工作衣，戴胸卡，保持肃静，他人非公不得入调剂室。

（九）病区药房需做试敏的抗生素药品换批号时，及时通知护士，领取护士和经手人，必须双签字。

二、中药调剂室工作制度

（一）调剂人员应遵照中医用药要求，遵守饮片配方的传统经验，密切配合医疗，准确及时地调配处方。

（二）配方人员应严格执行处方制度，收方后先对处方内容详加检查，认为无疑，化价收讫后予以调配。如处方缺药、处方字迹不清或认为处方中剂量、相反、相畏、妊娠禁忌等方面有不妥时，应提请医师修改或经医师签字后方可调配。

（三）处方中有毒性药时，医师加注记号，以示负责，否则不予调方。

（四）衡器必须准确，称药要细心，每付药总量与处方总量误差应±5%以内。严禁凭经验估计取药和一秤称数药。取药时，不得将药格内药混淆。

（五）处方中遇有需特殊炮制或加工的药，应按规定加工炮制，对有单包要求的药品则应另行封包，并注明煎法。

（六）配方中对药物有疑虑时，应及时请教上级技术人员，在未彻底弄清楚前，一律不得配出。配方中发现混杂药品时，应予以清除。

（七）收方后，应按处方中各味药顺序配药，整齐排列配方后，核对无误盖章，交核对人或自检，核对付数、味数及药物是否与处方相符，有无禁忌，另包是否按要求处理。无误后核对姓名、性别、年61

第一篇《 规章制度》

龄等，遇有特殊煎法和服法的，要详细向患者交待清楚。

（八）调剂人员每次要有计划地清查药格，随时填装，药格必须贴明标签，药名必须与内装药材相符。及时向药库请领药物，保证临床需要。处方逐日统计、核算金额、装订成册，定期盘点报表。

（九）药材必须按规定加工炮制，严禁将未加工炮制或不合格的饮片装入格内。装格时应先核对品名，并清扫格底，筛除灰渣，拣去杂质，保证饮片的清洁卫生，对不常用的饮片，要定期检查，发现有霉败变质应立即清理，不合药用规格的饮片不得用来配方。

（十）保持室内肃静，整洁，衡器用后按规定定位摆放，定时鉴定，称量或配制毒药的器具应专用或用后清洗干净。严格执行“毒性中药管理办法”，非本室人员非公不得入内。

三、普通制剂室工作制度

（一）制剂室需具有与制剂品种和剂型相适应的设备，房屋条件。必须具有药政部门核发的“制剂许可证”。

（二）制剂人员应是本专业技术人员，有很强的法律观念、无菌观念及责任心、质量意识及很好的技术业务素质，岗位应相对稳定。

（三）负责本院普通制剂的配制工作，制剂范围为本院医疗需要而市场不供应或供应不足的药物制剂。

（四）所配制剂应按国家药品标准、地方药品标准和有关制剂范围的规定，逐品种进行处方、操作工艺、质量标准等项目的审核，报区市两级审批注册后方可配制。

（五）制剂所用的原料、溶媒、辅料均应符合药典标准，化学药品严禁使用，包装材料必须符合有关规定。

（六）配制前必须填写制剂单，配制人、审核人核对无误后签名。称量要准确，操作要认真，半成品必须经检验合格后方可分装。

（七）制剂含毒、麻、精神药品时，应按“毒、限剧药管理制度”及“麻醉药品”有关规定办理。

（八）室内必须保持清洁、整齐。制剂人员工作时必须衣帽整齐。

（九）制剂室制备的制剂必须经检验合格后方可发出。其制剂单、检验报告单应保存二年备查。制剂标签应注明制剂名称、用途、用法、注意事项及日期。

（十）室内所用的衡器，应按“计量法”规定，定期检查，确保称量准确、可靠。

（十一）非本室工作人员，不得随意进入制剂室，注意防火、防盗和安全。

四、药库工作制度

（一）药库保管员应以本院业务性质、工作范围、本院基本用药目录、各科室请购计划、结合不同季节的发病率、储备定额，每月及时制定药品采购计划，交科主任审核后执行。

（二）购进的药品要及时验收入库。根据原始单据填写入库单，输入计算机，打印清单一式四份。验收时如发现实物与#5@p所记载的数量、规格、质量等不符，应查明情况，更正或退货。

（三）严格检查验收，杜绝“无批准文号、无商标注册、无厂牌”的药品和营养保健品入库。进口药品要有口岸检验所检验报告单。

（四）药库应按照药品性质分类保管，药品分类标识及使用状态标识清晰。注意湿度、通风、光线等条件，防止药品积压、过期失效、虫蛀、发霉变质，确保药品质量。库内应具有防鼠设施。

（五）药品的堆放要有序，不同批号药品不得混放，以近期在前，远期在后为原则摆放，以标志标明。不可倒立。出入库时要查对品种、规格、数量、效期，领药单一式四份，作为药库登记凭单、领用单位存查、药品会计记帐及财务转帐依据，以便查对。药库设立存帐登记卡，随时登记，保证帐货相符，每月（中药饮片每季）清点一次库存药品。

（六）各药房出库单及运送人交接时，要按出库单逐项核对无误后，交接人双方签字。

（七）依法对毒、麻、精神药品进行管理。

（八）药品的统计报表应做到正确及时，按时报送有关单位。

（九）药库要做好安全四防工作，无关人员不得进入库内。易燃易爆药品应另库保管，并有相应的防护措施。

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第一篇《 规章制度》

（十）有效期药品的管理，其摆放应以效期为序，近期先出。每月盘点进行效期监测登记。近期失效药品提前三个月向科主任报告，及时处理。库内以红色标识标记。

（十一）负责药品管理的人员，在调动工作时，必须办理交接手续。

（十二）每天定时监控温度表和湿度表，做好记录。

五、煎药室工作制度

（一）煎药机应定期维护保养，认真检查各部位零件是否处于正常使用范围，如发现不良情况，应及时报请修理，以保证正常使用。

（二）认真核对顾客姓名，所煎中药付数。依据煎药常规，中药质地的不同，加入定量水浸泡一定时间后上机煎煮。

（三）煎好中药后，检查封装良好，在包装代上注明患者姓名，与中药调剂人员交接核对。

（四）连续煎煮多方中药时，煎药机必须充分冲洗，方可煎另一方中药。

（五）煎药室必须保持干净，所用物品必须清洗后凉干备用。

（六）注意四防安全，无关人员禁止入内。

六、麻醉药品、一类精神药品管理制度

（一）麻醉药品指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾癖的药品，主要有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫生部所指定的其他易成瘾癖的药品，药用植物及其制剂。精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。

（二）医师必须接受能正确使用麻醉药品、精神药品的培训，并经考试合格，由市卫生局颁发“麻醉药品、第一类精神药品处方权资格证书”，并由本人将签名字样交药剂科备案后可行使麻醉药品、第一类精神药品处方权。

（三）麻醉药品只限于医疗、教学和科研需要。

（四）麻醉药品的用量：每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量。连续使用不得超过七日。癌症晚期患者使用麻醉药品按规定执行。

（五）医生应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不超过三日常用量，第二类精神药品处方，每次不超过七日常用量。处方应当留存两年备查。

（六）麻醉药品必须使用专用处方，写明诊断、药品名称、剂量、数量和单位均用中文大写。医师、发药者、核对者均签全名。医务人员不得为自己及亲属开麻醉药品。

（七）癌症晚期确需麻醉药品止痛的病人，须经县以上行政部门指定医疗单位的诊断书、户口簿和个人身份证办理《麻醉药品专用卡》，并依“麻卡”中的有关规定开方取药。

（八）麻醉药品严格非法使用、储存、转让或借用。对违反规定，乱用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告。

（九）因抢救急需麻醉药品时，值班医生可使用一次性剂量，事后补办手续。

（十）严格实行麻醉药品的“五专制度”（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记）。麻醉药品处方逐日进行登记。

（十一）麻醉药品处方由药剂科完整保存两年备查。

（十二）麻醉药品、精神药品应集中存放。各科室的药品基数应在每次交接班时核对清楚，麻醉药品的注射剂应于下次领药时将空瓶交回药剂科。麻醉药品帐、卡由药剂科保存三年备查。

检验科工作制度

一 、检验单由临床医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，送检科室医师签全名，急诊检验单右上角注明“急”字。

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第一篇《 规章制度》

二 、收取标本时要严格执行查对制度，标本不合格应重新采集。住院病人检验标本，每日晨由检验科专人收集，对不能立即检验的标本依据不同要求妥善保管。

三 、普通检验一般当天发出报告，特殊检验定期报告。急诊标本随送随做，常规急诊20分钟内回报结果。原则上不做口头报告，急诊电话报告需重复一遍。

四 、要认真校对检验结果。填写报告单，要字迹清楚、整洁。并记录收到标本时间，发出报告时间，盖章登记后，方可发出报告。与临床不符或可疑的标本，主动与临床联系，重新检验。发现检验目的以外的阳性结果，提示医师后，进行检验测试，方可报告。

五、执行实验室内质量控制制度，认真参加全市室间质量控制工作，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，保证检验质量。

六、菌种、霉种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应专人保管，分别建档，定期检查。试剂及药品随时定期配制、订购、预算消耗，做好分类保管及登记，保证科内应用。

七、按程序正确使用仪器，做好记录，并有专人维护保养，仪器使用完后做好清洗关机、断电、断水。保证安全。

八、严格执行消毒隔离制度，对用后的标本，按消毒制度处理，防止交叉感染，保持室内空气流通，定期消毒。

九、定期深入科室，主动征求意见，积极配合医疗、科研、教学，开展新检验项目。

血库工作制度

一、临床有用血需求时及时与血站联系取血。保证临床、手术、急诊的用血供给。

二、严格按卫生局颁发的《医疗机构临床用血管理办法》执行。申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师审核签字，经院长或医务部主任签字审批后，连同受血者血样由医护人员或专门人员于预定输血日期前交送血库，双方进行逐项校对。

三、患者或家属需在《输血治疗知情同意书》上签字，并入病历备案。如无家属签字的无自主意识患者紧急输血，应报医教科或主管领导同意备案入病历。

四、逐项校对申请单，受血者和供血者血样，负责检验受血和供血者血型（正、反定型），配血必须用凝聚酶法，顾客必须做抗D试验，认真填写各项记录。作好登记，盖个人印章后发出报告单。如与临床不符或可疑，应主动与临床联系，重新检验。发现检验目的以外的阳性结果应主动加项报告。

五、全血、血液成份入库前要认真校对验收。严格三查三对。

（一）查申请单、请求单、血样、对姓名、血型、病案号。

（二）查血袋、对姓名、血型、储血号。

（三）查配血登记与血袋、对姓名、血型、储血号。

六、认真做好血液出入库、校对、受血登记，有关资料需保存10年。

七、按血型将全血，成份血分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标志。随时注意冰箱储血程度，按时记录、检查血液有无异常。

八、储血冰箱每周消毒一次，每月做一次冰箱内的空气培养。

九、血液自采血之日保存35天，过期不得再用，溶血血样不能用。

十、受血者输血400ML以后或隔天输血需重新抽取血样。

十一、血液发出前须检查，合格后方可发出。有下列情况之一的，一律不得发出：

（一）血袋标签有破损、字迹不清；

（二）血袋有破损、漏血；

（三）血中有明显凝块；

64

第一篇《 规章制度》

（四）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（七）红细胞层呈紫红色；

（八）过期或其他须查证的情况。

十二、病人与供血者的血样保存于2—6摄氏度冰箱内至少七天，以便输血不良反应追查原因，血液发出后不得退回。

十三、经常与临床科室联系，及时了解病人有无输血反应或其它情况。临床输血完毕应填输血反应回报单，退还血库登记保存，每月统计上报医教科。

十四、做好用血各项记录及统计，保持工作环境清洁，严防差错及事故。

X线室工作制度

一 、各项X线检查，须由临床医师详细填写照相申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查应事先预约。

二 、危重和特殊造影顾客，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，不宜搬动的顾客应到床旁检查（申请单上注明）。抢救顾客随叫随到。

三 、特殊部位的拍片及不合作的顾客由医师与技术人员共同确定投照技术及部位，及时观察。投照完毕，待观察照片合格后，方嘱顾客离开。

四 、X线诊断要密切结合临床，门诊报告在30分钟内发出，住院顾客在次日10时前发出。书写X线诊断报告要求字迹清楚，书写规范齐全。进修或实习医师的诊断报告应由上级医师或带教医师审查签字方可发出。

五、每天集体阅片，详尽的讨论疑难病例，解决投照技术问题及X线诊断问题，不断提高工作质量。

六、严格遵守操作规程，遵守机房安全工作制度，爱护机器设备，由专人保养及定期维修。注意安全用电，严防差错事故。

七、技术人员进行X线检查时必须做到五查五对（查电源、时间、仟伏、毫安、距离、对姓名、年龄、性别、X号、部位）保证投照及时准确，保证照片质量。

八、对各项X线检查进行编号、登记。住院顾客拍片由放射科统一归档保管。如须借阅须按照医院借片规定办理借阅手续。进修、实习生借条无效。院外借片经医务科同意办理规定手续，并交纳押金。

九、各种特殊造影及特殊病例必须单独记录，注意随访，及时了解临床病情，手术及病理结果及时总结资料，不断提高诊断符合率。

十、做好放射工作人员的保护工作，按规定进行放射人员的健康检查及安排休假。

十一、导管手术及诊疗室工作要严格遵守无菌操作规程及消毒隔离制度。

CT室工作制度

一、严格遵守各项操作规程，认真填写各种记录，落实岗位责任制，定期保养CT机及自动洗片机，保证开机率在95％以上。

二、每日当班人员要检查电源，各种设备有无异常，然后开启空调，确定室温在摄氏18—22度条件下65

第一篇《 规章制度》

方可开机。预热15分钟后进行正常工作。

三、CT检查须由临床医师填写申请单上的有关内容并注明扫描部位。

四、做CT检查顾客凭申请单到CT登记室划价登记，了解CT检查的注意事项。

五、检查医师（或技师）检查前要认真核对顾客姓名、年龄、性别、填写扫描登记簿。做到定位准确、检查科学。扫描中要密切注意监视器上图像形成的情况及患者状态，倾听机器有否异常声音，注意观察监视器，发现异常及时向科主任汇报，不得自行处理。待观察扫描照片合格后嘱顾客离开检查床。

六、熟练掌握CT增强扫描适应症、禁忌症及过敏反应的急救处理。需增强扫描病人要先做过敏试验，并请家属或顾客在检查前办理接受碘造影药志愿书，同时准备抢救过敏反应的药品，对过敏者立即采取抢救治疗措施。

七、严格诊断报告制度，急诊报告30分钟内、平诊报告1 小时内、疑难报告24小时发出，严禁写假诊断报告。坚持疑难病例集体阅片、会诊，实施上级医师审签报告制度。

八、CT科实行24 小时工作制，顾客随到随作，各种特殊造影检查事先预约，并做好检查前的准备工作。

九、对重症及特殊检查顾客，必须由临床医师携带必要的急救药品器械陪同检查。

十、建立疑难病例随访、追踪制度。不断积累经验，提高业务水平，保证医疗质量的高水平。 十一、每日当班人员及值班人员，要坚守岗位，详细登记CT运行记录。

十二、保持科内安静整洁，坚持每日卫生清扫制度，每周一次卫生大清扫，非本室工作人员不准进入工作间。

功能检查科工作制度

一、功能检查科工作范围：心电图及药物试验，超声波（含心脏、大血管彩超），动态心电图，颈颅多普勒等功能检查项目。

二、凡需做上述检查顾客，由临床医师填写有关项目的申请单，并送相关检查室预约检查。顾客检查前应了解有关注意事项，并做好相应准备工作。急诊顾客可电话预约提前检查。

三、危重顾客做检查时应有医护人员护送，病情需要可行心电图，B超床旁检查。

四、诊断报告书写规范，报告结果及时准确，遇有疑难问题及时请上级医师会诊，必要时与临床医师共同研究解决。

五、严格遵守各项操作规程，仪器专人保管，定期保养维修注意安全。

六、认真做好各项检查记录工作。坚持随诊制度，提高工作质量。

七、坚守岗位，按时开诊。

八、各检查室保持室内安静、整洁，室内严禁吸烟。非本室工作人员未经允许不得入内。

理疗科工作制度

一、理疗室工作制度

（一）凡需理疗者，可直接挂号、转诊或会诊，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

（二）住院顾客需治疗者，应由所在病区经治医师填写理疗会诊单及申请单，理疗科医师接单后24小时内完成会诊，行动不便的顾客可床边治疗。

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第一篇《 规章制度》

（三）严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项和顾客须知。治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。

（四）理疗结束后应及时做出小结，记录在病历上，疗程中如有疑难问题，请有关科室会诊，检查处理。

（五）进行高频治疗时，应除去病人身上一切金属物品，注意地面和顾客的隔离，顾客与操作者勿与墙壁、水管、潮湿地板接触。高频机器应避免与地面接触，超高频治疗器材，电疗前必须检查导线接触是否完善，极板有无裂纹、破损，否则不能用，大型超短波禁用单极法。

（六）治疗医师对不明诊断或不适应理疗的转科病人，有责任向临床科室说明原因，转回原科处理。门诊病人中断治疗一周以上者，应将治疗卡退回诊室，住院病人两天未来应及时与主管医师联系。

（七）理疗技师做好理疗仪器的日常维修保养工作，保证各种理疗仪器的正常工作。

（八）爱护各种仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期维修。工作中避免震动损坏电子管和紫外线灯管。下班时所有机器一律切断电源。

二、针灸室工作制度

（一）对初诊、复诊的病人应认真检查、诊断，正确选择针灸穴位及治疗方案及填写诊疗卡片，认真书写病历。

（二）严格无菌操作，针具严格消毒后方可使用，防止交叉感染。

（三）治疗时严格遵守操作规程，注意治疗取穴部位要准确，防止意外。

（四）凡留针治疗者，操作者不得离开岗位，注意观察顾客病情变化。收针时注意防止漏针、断针、滞针及晕针，如有发生及时处理。

（五）使用电针时，先检查机器是否完好，输出是否正常，根据病情选用适当强度。治疗后将“输出”钮旋至“零”位，然后关闭开关。

（六）经常检查针具是否完好，如有针尖不利及弯曲时应及时修理更换。

内窥镜室工作制度

一、保持室内安静、清洁、整齐、物品摆放有序，不准吸烟。

二、严格执行查对制度，着装整齐，礼貌待人，热情周到。

三、认真了解病情及检查目的，严格掌握适应症及禁忌症，仔细做好术前各项准备工作。

四、认真执行技术操作规程，严防差错事故发生。

五、及时准确的报告镜检结果。

六、做好术后处理，各种器械、物品要严格清洗消毒。

七、贵重仪器、设备应由专人管理，定期检查。

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第一篇《 规章制度》

第十部分：医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》等有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院顾客和工作人员为监控对象，进行医院感染病例的监测、环境卫生监测、消毒灭菌效果监测。

三、不定期进行院内感染漏报率的检查，督促临床医生如实填报院内感染病例卡，杜绝漏报。

四、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染发病率控制在≤8%以内。

医院感染报告制度

一、医院感染上报包括所有医院感染、医院感染爆发流行、输血、输液反应，无菌操作和介入性操作所致的感染等。上报前科室须有记录。

二、凡是在一个病区发病率超过平常或前一年同期水平，视为爆发流行，限4小时内上报。

三、在短时间内同一病区或某一病人群体中，突然发生二例和二例以上的同种病原体引起的感染，视为流行，限４小时内上报。

四、对一些传播容易或危害性大的医院感染，即使是发生１～2例也应立即上报，如高度传染性病原体的感染（艾滋病），多重耐药菌株（MRSA、绿脓杆菌、大肠杆菌、结核杆菌等）或对新抗生素出现的耐药菌株的感染（如出现耐万古霉素的微生物），均应上报。

五、与护理有关的操作引起的感染（静脉穿刺、注射针眼等），均应上报护理部。

六、输血、输液反应发生后，积极给予治疗的同时应立即送检验标本，并记录临床症状，检查结果及愈后，限24小时内上报。

七、爆发流行时，应填写医院感染调查表一式两份，分别送医务科和医院感染管理科。输液反应分别送药房、护理部。输血反应报检验科。所有医院感染，均报医院感染管理科。

八、当有关部门、单位接到报告，应立即调查，提出预防措施，并有记录。医院感染管理委员会负责监督，定期检查。

医院感染监测制度

一、对高危区如手术室、供应室、无菌室、治疗室、换药室等进行环境卫生学的监测，包括空气、物品表面、医护人员手，每月监测一次。

二、医院各科使用中的消毒剂、灭菌剂，每月监测一次；清洗消毒液每天监测，戊二醛每周监测一次。

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第一篇《 规章制度》

三、医院各科室紫外线灯照射强度每半年监测一次。

四、对供应室压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测，并做好记录。

五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、支气管镜、膀胱镜、喉镜等），每季度监测一次，不得检出致病微生物。

六、对无菌物品，每月监测一次。

七、对医院感染病例监测和一类切口手术部位监测情况每月汇总一次，并进行分析，及时发现问题反馈临床各科室，每季度向院长、医院感染委员会书面汇报一次。

八、每年对抗生素使用情况进行监测两次。监测内容包括：全院及各科室抗生素使用率、联合使用情况、抗生素使用品种、天数、剂量、抗生素使用与细菌培养及药敏试验比例、是否针对医院感染使用抗生素，是否执行无菌手术围手术期用药。

医院感染病例登记报告制度

一、各科室设有以科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护师、护士组成的感染监控小组，负责科内的医院感染监控工作。

二、在查房或护理顾客时，对病情重、体温高、免疫力低下、使用抗生素、处在隔离中的、接受侵袭性操作的顾客的病情情况进行观察。定期到检验科、细菌室查看结果。若发现住院48小时以后出现某一部位感染者，应及时填写感染病例登记表；上报感染管理委员会，不得漏报。凡报出的感染病例均应作细菌学检验和药物敏感试验。

三、各科室的感染监控医师应在每月2日前将所收集的感染病例登记表及住院顾客使用的抗生素登记表核对后上报感染管理委员会。

四、医院感染管理委员会专职人员负责对各科报表（原始材料）进行登记、统计分析总结。及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室，查找感染原因，采取有效控制措施。

五、感染管理委员会专职人员负责对各科报表登记汇总，每季度将汇总表上报给院长，并由病案室将原始资料输入微机。

六、对医院感染散发的报告病历与控制

（一）当出现医院感染散发的报告病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监测小组负责人报告，并于24小时内报告医院感染管理委员会。

（二）科室监控小组负责人在医院感染管理委员会的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的规定报告和控制。

七、医院感染流行、爆发的报告与控制

（一）当出现医院感染流行趋势时医院感染管理委员会应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

（二）经调查证实出现医院感染时，医院应于24小时内报告当地行政部门。

（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的规定进行报告。

医院感染监测登记报告制度

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第一篇《 规章制度》

一、认真执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各医师要熟悉医院感染分类诊断标准，每年对本院医护人员进行培训考核一次，不断提高医院感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或爆发流行时，应立即向当地卫生防疫机构报告，对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、医院感染管理委员会深入临床科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染发病率控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清晰，项目齐全。医院感染病例报告卡由经治医师及时送到院内感染科。

六、医院传染病例报告卡,认真填写，做到不漏报，不错报。

合理使用抗生素制度

一、抗生素药物的管理

（一）建立抗生素使用管理小组，负责全院抗生素药物的应用指导、咨询工作。

（二）定期对全院抗生素使用情况进行监测，抗生素使用率控制在50%以下。

（三）临床医师应提高用药前相关标本的送检率，送检率应≥70%。根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。

（四）护士应根据各种抗生素药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医生做好各种标本的留取和送检工作。

（五）检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。

二、抗感染药物合理应用的原则

（一）严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

（二）严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

（三）制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

（四）密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

（五）注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

三、抗感染药物合理应用的建议

（一）已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

（二）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

（三）正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

（四）应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

（五）严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

（六）强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

四、无菌手术围手术期抗生素使用原则

（一）本规定无菌手术范围为：外科甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术、大隐静脉等手术；骨科闭合性骨折手术、非细菌感染性择期手术等；膝关节镜手术以及各科Ⅰ类切口手术。

（二）一般在手术开始（切皮）前半小时用抗生素一次，如手术时间超过4---6小时，可于术中再用

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第一篇《 规章制度》

一次，无特殊情况手术后抗生素使用不超过48小时。

（三）围手术期使用抗生素种类由主管医师根据经验选择，并负责在术前医嘱中写清药名、剂型、用量、给药途径；如该药需做皮试，也应同时标明，病房护士负责领药及做皮试，并将皮试结果以盖章形式予以确定。

（四）术前半小时及术中使用的抗生素，由手术室护士接顾客时带至手术室，麻醉师负责实施。 （五）术前估计超过4---6小时的手术，实际手术时限未达4小时，至术中抗生素未使用者，手术室护士负责将该药送回病房。而术前预计不超过4---6小时的手术，实际手术时限超过4---6小时，主管医师认为有必要追加一次抗生素时，麻醉医师代开临时医嘱，巡回护士负责开写“二级领药单”，手术室护士负责领药。

（六）急诊手术由急诊室直接送入手术室的顾客需使用抗生素，由相关科室值急诊班的医师负责开处方，在门诊药房领药，送顾客时一并送至手术室；需做皮试者，由急诊科护士负责，并在病历中以盖章的形式确定皮试结果。

五、抗生素合理应用评价标准

（一）一般急性感染包括：各科未手术的急性感染疾病（不包括慢性感染急性发作）。 （二）一般慢性感染包括：各科未手术的慢性感染性疾病。

（三）特殊感染包括：结核病、亚急性心内膜炎、风湿热、肾盂肾炎、幽门螺旋菌感染、脓胸、支原体、军团菌感染、广泛烧伤、坏死性筋膜炎等。

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第一篇《 规章制度》

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、进货管理制度

（一）医疗机构必须从具有《医疗器械生产企业许可证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或具有《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购一次性输液器等一次性使用无菌医疗用器，并验明其生产、经营产品的范围其许可证的有效期。

（二）从生产企业采购一次性使用无菌医疗用品，应验明生产企业销售人员出具的证明，包括：加盖销售人员所属企业印章的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《卫生许可证》的复印件及产品合格证；加盖销售人员所属企业印章和企业法定代表人印章和签字的企业法定代表人委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员的身份证。

（三）从经营企业采购一次性使用无菌医疗用品，应验明经营企业销售人员出具的证明，包括：加盖销售人员所属企业印章的《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证；加盖销售人员所属企业印章和企业法定代表人印章和签字的企业法定代表人委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员的身份证。

（四）医疗机构应在药品招标采购的基础上，对一次性使用无菌医疗用品实行招标采购。

二、验收制度

（一）器械科必须建立一次性使用无菌医疗用品采购、验收制度，严格执行并做好记录。

1．采购记录须包括：每次到货的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、失效期、供需双方经办人姓名等，并保留原始订货合同，以备出现产品质量问题时追查。

2．质量验收须查验：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期、产品灭菌标识和失效期等。

（二）供应室验收

1．每批进货或更换批号，做热源监测，不合格产品立即封存，上报有关部门，不得使用。新厂家产品要做微生物监测，检测结果一式两份，分别留科室、上报感染管理委员会，做好记录。

2．建立登记制度，记录每批物品名称、数量、规格、批号、消毒日期、出厂日期和厂家。

三、发放使用管理制度

（一）领取各种物品，领、发双方要检查外包装，注意封签，标记完好情况。

（二）与科室交换要有书面记录，数量准确。

（三）不得将包装破损、超过“无菌有效期”及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性使用输液（血）器、一次性使用无菌注射器用于临床。

（四）临床科室使用前，应检查小包装有无破损、产品失效期和有无不洁净等，发现问题停止使用，并及时上报。

（五）库房及供应室存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。

四、不良反应报告制度

（一）使用一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器发生感染、热源反应或有关医疗事故，必须按规定进行登记。

（二）登记内容包括：

1．事件发生时间、种类；

2．患者临床表现、一般情况；

3．所涉及的一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器生产单位、生产日期、产品批号、供货单位、供货日期等。

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第一篇《 规章制度》

（三）发现问题，及时处理解决，不得延误。

（四）事件发生后，及时将情况报告上级有关部门。

五、不合格产品处理制度

（一）凡热源监测及微生物监测出现阳性情况立即封存，不得使用。

（二）使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，必须及时留取样品送检，按规定详细记录。

（三）发现不合格或质量可疑产品时，立即停止使用、封存，及时报告医院感染管理委员会。

（四）全院各部门和全体员工应重视一次性无菌医疗物品的临床管理的重要性。

六、使用后销毁制度

（一）一次性输液器使用后由使用科室毁形，将针头剪下，输液器中间部位剪断后浸泡在1：50清洗消毒液内。

（二）一次性注射器使用后由使用科室浸泡在1：50清洗消毒液内消毒，由供应室回收毁形。

（三）对上述物品，各科室不得乱丢弃，不得自行处理，不得作为焚烧物品处理，不得混杂其他物品、垃圾等在内。

（四）供应室应每日回收，进行分类处理。

（五）由卫生局指定厂家回收并做好记录。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、医院感染管理委员会具体负责对全院消毒灭菌药械的使用进行监督、检查和指导。

三、根据消毒对象的需要，选择消毒剂的种类。定期对消毒剂的质量、消毒效果、影响消毒效果因素进行监测，检查《卫生许可证》及记录情况。

四、采购部门应按照国家有关规定，查验三证，监督进货产品质量，并做好每次的记录。

五、医院自制消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配置日期、有效日期等，以备查验。

六、临床使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。

七、定期对消毒剂盛放容器进行清洁消毒处理，以确保消毒效果。

八、凡使用新的医疗器械，涉及到消毒问题，应向医院感染委员会汇报。

污水、污物管理制度

一、医院污水监督管理

（一）定期对医院污水排放系统进行维修，以防管道堵塞渗水污染环境。

（二）对PH值和余氯每日监测两次。

（三）氯制剂与污水接触时间不少于一小时，余氯量达到４～５ｍｇ／升。大肠杆菌≤500个/升。每月１５日前将监测结果上报防疫站。

二、医院污物监督管理

（一）医院污物应指定专人管理，定期检查。

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第一篇《 规章制度》

（二）对污物的焚烧，由指定厂家进行，并做好每次记录。

（三）必须焚烧的污物：各种废弃的标本、化疗药安瓶、锐利器具、感染性敷料及手术切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也可焚烧。

（四）污物必须置于密闭容器内运送

。

医院感染培训制度

一、医院感染管理科在医院感染管理委员会的领导下，负责对全院医务、行政、后勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。

二、培训内容：管理知识及专业知识。

（一）管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关的法规、法律、规章、制度等，各类人员均必须掌握。

（二）专业知识：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。

三、培训形式：举办不同形式、不同层次的专题讲座及培训班。每年医院感染管理知识考核考试一次。

四、培训时间：管理人员及医务人员每年不少于6学时，专职人员每年不少于15学时，新分配人员、进修生、实习生不少于3学时。

医务人员自身防护制度

一、严格认真清洗双手，洗手指征：

（一）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

（二）进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、戴口罩和穿脱隔离衣前后。

（三）接触血液、体液和被污染的物品后。

（四）脱手套后。

二、做治疗处置时戴口罩、帽子。

三、必要时穿隔离衣。

四、锐利器械刺伤后，立即挤出伤口血液，用肥皂和流动水清洗，碘酒消毒。如被HBsAG病人血液污染，应尽早注射乙肝疫苗。

五、临床医技科室乙肝疫苗接种率>80%

六、提高医务人员的意识：血是潜在的传染源。

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第一篇《 规章制度》

消毒隔离制度

一、医护人员严格执行无菌技术操作规程。进入治疗室、换药室、处置室应衣帽整洁，操作前洗手，必要时用1：200清洁消毒液洗两分钟。戴口罩，不许在室内存放私人物品，非工作人员不得擅自入内。

二、室内布局合理，严格区分清洁区与污染区。无菌物品专柜放置摆放有序，做到上拿下放，先消先用。每天检查无菌药液、无菌器械、各种治疗包是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开并有明显的标志。无菌物品有效期夏季一周、冬季两周。

三、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。碘酒酒精应密封保存，每周更换两次。容器每周灭菌两次。

四、干燥镊子罐每4小时更换一次，无菌治疗盘每4小时更换一次。凡属每次开关的无菌容器（纱布、棉球、纱布罐等）、无抗菌能力的物品应２４小时更换消毒，盒上标有单、双日。

五、室内家具物体表面每日晨用清水擦拭一次，工作完毕后用１：100洗消净重复擦拭。各项治疗操作完毕后应通风，每日紫外线消毒一次，每次６０分钟。灯管保持清洁、有记录，每周用95％酒精棉球擦拭两次。每周大搞卫生一次。每月做空气细菌培养一次。

六、治疗车使用原则要求： 上层：为清洁区。下层：为污染区。

七、摆或发口服药前做到洗手，?清洁用具，发药后药杯及时收回，做到一用一消。

八、一次性注射器使用后拉出针栓、浸泡在1：50洗消净中。一次性输液器剪去针头部分与中间部位剪断，以达到毁形，并侵泡在1：50洗消净中。

九、按无菌、感染、隔离伤口顺序换药，污敷料密封及时处理。用过的器具采用浸泡消毒—彻底清洗干净—灭菌。特殊感染用过的器具采用双浸泡消毒法—彻底清洗干净—灭菌或采用双蒸法。

十、进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌。接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。抽血静脉点滴要实行一人一针，一带一巾；注射时执行一人一针一管一用一消毒一洗手；换药时一人二镊子二弯盘的原则。

十一、耐热、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌法。油、膏等首选干热灭菌法。

十二、连续使用的氧气湿化瓶、氧气管等每日消毒一次，做到一人一更换，湿化瓶液体现用现配，备有灭菌的蒸溜水每日更换。

十三、雾化吸入储槽、螺旋管每日用毕须浸泡1：100洗消净30分钟后、清洗晾干备用。吸入咀用后清洗消毒。呼吸机外形衡接管和螺纹管一人一用一消毒，浸泡在0.2%过氧已酸内30分钟后、清洗晾干备用。

十四、血压计袖带、听诊器、手电筒每周清洗一次，每日紫外线照射一次。舌钳、开口器、金属压舌板用后先消毒后清洗干净，纱布包裹后压力蒸汽灭菌。

十五、鼻管、留置导尿管每周更换一次，尿袋每日更换。使用一次性吸痰管，吸痰时戴一次性手套。 十六、术前备皮采用一次性刀片（妇科采用一次性备皮包）其它用具清水清洗干净压力蒸汽灭菌。感染病人用后需经1：50洗消净浸泡30分钟后清水清洗干净，压力蒸气灭菌。

十七、消毒液每日更换一次，配制后必须用含氯试纸测定浓度，置消毒液的桶加盖并盖严，桶每周清洁一次。每周用戊二醛试纸监测一次。

十八、有传染性的污物，如脓性分泌物、废弃标本、胸腹水等用专用容器1：25洗消净浸泡2小时，倒入厕所中。

十九、医用垃圾置黄色垃圾袋内，专人回收，由指定部门焚烧处理。

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第一篇《 规章制度》

重点科室感染管理制度

一、手术室医院感染管理制度

（一）工作人员要求

1．进入手术室应穿戴手术室专用衣、鞋、帽、口罩，帽子要盖住全部头发。贴身衣服不外露，外出需更换外用衣、鞋。顾客入手术室应换车或车架，入口处设浸有消毒液的垫。

2．必须严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作规程。布局合理，符合功能流程和清洁分开的原则，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

3．禁止患病人员参与手术，凡患有呼吸道感染、疖肿和手部有破溃的人员不得参与手术和进入手术间。

4．手术进行中，工作人员态度要认真，不谈论与手术无关的事，不高声讲话。

5．控制人员流动，尽量减少手术间人员活动，手术开始后通向室外的正门不再开启，需要时走侧门。

6．严格控制参观人员，参观者要与手术区距离30～40cm。不允许由感染手术间直接进入无菌手术间。

7．给术者擦汗时，术者的头部须转向侧面，应用湿毛巾擦拭。

8．禁止医护人员将带有污染血迹的手套接触清洁区及室内清洁物品。

9．接台手术人员在两台之间要严格实行刷手、消毒手臂、更换无菌手术衣。

（二）室内清洁消毒制度

1．手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每日晨手术间内的器械台、手术床、窗台、地面等进行湿式擦试，紫外线照射消毒60分钟。

2．每次手术后清洁整理用物，手术间用1：100清洗消净液擦地，半小时后再用清水擦地，紫外线照射60分钟后方可进行下一例手术。

3．每周五对所有手术间，?辅助室全面进行刷洗清扫，开窗通风。将手术间全部物品移出房间擦洗干净，地面用水冲净。高处物品、墙壁、门窗均要擦洗干净。臭氧消毒。

4．墩布、抹布等每日用清洗消毒液浸泡，悬挂晾干备用。

5．医用垃圾置于黄色塑料袋内封闭运送，每日清理。

（三）查对制度：打开无菌包时，首先检查包内指示卡颜色，灭菌日期，包内是否潮湿，同时经他人核对，不符合要求的应更换无菌包、无菌镊子及罐。

（四）无菌合格物品应有明显标志和日期，专室、专柜存放，在有效期内使用，高压灭菌有效期七天，打开包布的物品要标明开包时间，只限24小时存放，手术间内使用，不得再放回无菌敷料室。

（五）各种消毒效果检查制度

1．室内空气培养每月一次。

2．刷手后手的培养。

3．灭菌包每包放有化学指示卡及3M胶带。

4．各种物品泡、煮、蒸消毒后做培养。

5．紫外线灯管每季度监测强度一次。

（六）器械处理方法

1．无菌手术器械及物品必须一用一灭菌，经1：50洗消净浸泡15分钟后，刷洗干净，送压力蒸汽灭菌，包内有监测卡。

2．金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、破伤风、坏疽、伤寒等特殊感染所致的化脓性伤口，手术器械先经初步消毒处理，然后采用双蒸法消毒。

3．使用吸引器瓶内放适量洗消净。

（七）特殊感染手术消毒隔离制度

1．感染病人需要手术时，各科室须提前三天与手术室联系，并在手术通知单上注明感染诊断名称，

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第一篇《 规章制度》

以便合理安排手术。急诊病人按特殊感染对待。

2．参加手术人员要明确分工，手术时原则上使用一次性医疗用品，术中需使用室外物品时，应由室外人员传递，以免造成交叉感染。

3．术中传递锐利器械时，必须放在专供传递的托盘中，不允许直接用手传递；手指引导深部缝合时，要防止刺伤手指。

4．血具有潜在的传染性，医护人员均应视血为传染源，应予以高度重视。

5．凡被血迹污染之处，必用高效灭菌剂进行直接消毒，禁止直接用拖布或擦布擦拭。

6．参加特殊感染手术的全体人员，离开手术间前要消毒手、脱去污染衣服、在门口换清洁鞋，方可外出；更换口罩、帽子，洗澡后方能参加其它工作。

7．手术后一切污染物品分别侵泡1：50清洁消毒液中，两小时后用清水洗净，压力蒸气灭菌。一次性敷料需置黄色塑料袋内封闭，运送至垃圾箱无害化处理。

二、供应室医院感染管理制度

（一）医院消毒供应室的建筑原则、布局及设备必须符合《卫生部医院消毒供应室验收标准》的要求。

（二）周围环境无污染源，各工作间布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区、路线及人流、物流、由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面、等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。

（三）工作人员每年体检一次（有体检表），有传染病者不得从事供应室工作。

（四）消毒供应室必须做到四分开：生活间与工作间分开、污染与清洁分开、灭菌与未灭菌分开、回收室与发放室分开。

（五）必须有下送下收设备，送物车与回收车分开，由两人负责，不得混放，下送车每日用1：100清洁消毒剂消毒，紫外线照射消毒60分钟。

（六）消毒供应室各操作间（回收室、初洗室、手套室、精洗室、包装室、干燥室、消毒室、质检室），每日紫外线消毒一次，1.5瓦/平方米，照射强度不低于70微瓦/平方厘米，并有记录。无菌室、发放室每日紫外线消毒60分钟，每月空气培养一次，并有记录。

（七）各种物品包装规格化、整齐，包布清洁，注明消毒日期和失效期，大包内必须放有3m指示卡。

（八）消毒员必须持证上岗，做好各项工作纪录并保留3年。

（九）各室的拖布及抹布应专室专用，标志明显，不得混用。

（十）回收的一次性输液器、注射器，经毁形、无害化处理，放指定地点、指定容器内。

（十一）回收的各种器械，先用1：50清洗消毒液浸泡30分钟后，常水反复刷洗两次，蒸馏水刷洗两次，烘干后，打油保养，分类包装灭菌，各种包布一用一洗，保证无缺损。

（十二）进无菌室要把好三关（门、鞋、更衣），紫外线每日照射消毒二次，每次一小时，每月空气培养一次，并有记录。

三、高压氧舱感染管理制度

（一）面罩应个人专用，每次治疗结束后用酒精棉球消毒，疗程结束用1：1000新洁尔灭液浸泡消毒30分钟，再用皂水洗，最后清水洗净晾干备用。

（二）呼吸三通阀，吸氧管及排气管应每周清洗消毒，用1：200清洗消毒剂浸泡两小时，然后用清水冲洗，晾干备用。

（三）氧舱定期清洁消毒，遇有传染病及急性坏疽等感染者，单独开舱治疗，病人出舱后严格消毒处理。

（四）加压舱内空气需保持相对清洁，任何人进舱需要换舱内专用干净拖鞋，并每周清洗一次。治疗结束后，应将地面打扫干净，拖净地面，然后紫外线消毒30—60分钟。

四、产房医院感染管理制度

（一）出入产房人员管理

1．凡是进入产房人员必须先洗手，穿戴刷手衣、帽子、口罩及产房专用鞋。

2．离开产房时，应脱去产房专用着装、或换穿外出衣和外出鞋，再进入时必须重新穿戴新换的着装。 77

第一篇《 规章制度》

3．接生或手术前，应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套，杜绝不刷手接生。手套被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。

4．患呼吸道感染及肠道感染性疾病或皮肤有伤口者应暂离产房工作。

5．实施家庭化陪产，应参照以上原则，严格把好入室关；教会陪产者有关消毒、隔离事项，尤其进室前洗手、更衣、换鞋、戴口罩；有外伤或感染性疾病者不可作为陪产者进入产房。

（二）接生和手术中的预防措施

1．严格遵守无菌操作规程，并防止弄湿手术衣及无菌布单。

2．无菌包在使用前，必须经巡回护士核对包装原样、有效日期和灭菌指示带。

3．只有穿着无菌手术衣者才能接触手术台面的无菌区域其他人员必须保持30cm以上的距离。不可越过接产手术台传递器物，台上的器物不可越出台边。

4．助产用的器械应视为是相对污染，必须与处理脐带的器械分开使用。严禁用侧切剪刀断脐。

5．处理脐带前必须用消毒纱球擦手；缝合侧切伤口前应更换无菌手套；脐带残端经5%碘酒消毒后应用高锰酸钾烧灼，以预防感染。

6．羊水有臭味或疑有宫腔内感染时，应立即留取标本培养，以便决定产后或术后抗生素的选用。

7．及时清理新生儿口腔和上呼吸道吸入物，以防止吸入性肺炎。

8．可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应进行消毒或灭菌。

9．使用后的器具，应放在1：50清洗消毒液中浸泡，消毒后再洗涤、打包、灭菌。

10．氧气湿化瓶内每次使用前应加入灭菌蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存备用。

五、母婴室、新生儿室医院感染管理制度

（一）母婴同室：

1．病房每床净使用面积应为5.5～6.5平方米。每个婴儿应有独立床位。

2．室温保持在２２～２４℃，湿度不低于55％。每日通风两次，每次１５分钟。每月空气培养检测达标。

3．设母乳库,应有操作台、冰箱、加热消毒装置。母乳在４℃冰箱内存放时间不得超过２４小时，杜绝一个母亲同时哺乳多个婴儿，以防交叉感染。

4．母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

5．产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

6．婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

7．患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

8．对可疑排泄物，用垃圾袋密封后直接焚烧。

9．严格探视制度，每床探视者不得超过一人。探视者进入母婴同室前应洗净双手，不得随意接触新生儿。在感染性疾病流行期间禁止探视，探视结束后应开窗通风。

（二）新生儿的医院感染管理制度

1．对工作人员的要求：

（1）工作人员必须保持个人卫生，工作人员患有呼吸道感染、肠道感染、皮肤病变，必须避免接触婴儿，暂时做其他工作。

（2）工作人员入室前必须用肥皂及流动水洗手，尔后才可接触新生儿，尤其在做各种操作前后均应洗手。护理顺序：先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

（3）非婴儿室人员不得随意入内。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装。

2．新生儿预防感染护理要求：

（1）新生儿（危重儿除外）应每日洗澡一次。洗澡前，先调节室温使之保持在26～28℃之间，浴水温度38～40℃之间。浴后用软浴巾将其全身皮肤沾干，并在皮肤褶皱处采用不接触方法撒布经过干热

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第一篇《 规章制度》

灭菌的爽身粉，以保持皮肤清洁、干爽。

（2）眼药水专用并采用不接触的方法滴眼。如眼部有脓性分泌物，应采样作细菌培养，并采取相应的隔离措施。医护人员接触新生儿眼部前后均应认真洗手。

（3）新生儿出生后24小时应接种卡介苗及乙肝疫苗。

（4）新生儿治疗和护理操作台应专用，每日护理后清洁台面，更换台布。

（5）新生儿出院后对其床单位应进行终末处理

（三）婴儿用具必须经蒸汽或煮沸消毒，奶头奶瓶用一次消毒一次。奶头罐、漏斗等每日消毒一次，凡无抗菌能力的各种敷料、罐应２４小时更换消毒。婴儿室被服等衣物，不同其他被服混合洗，要求柔软无碱性，每次消毒后应用。

（四）每日做好清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。每月做一次空气细菌培养监测。室内要求达到环境清洁、无卫生死角，保持空气清新，定期通风消毒。室内仪器、用具固定专用，用后应清洗消毒。

六、治疗室消毒隔离制度

（一）治疗室工作人员定期参加院内及科室感染管理部门的培训，熟练掌握消毒隔离有关知识内容。

（二）室内布局合理，清洁区，污染区区分明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期（有效期7天）依次放入专柜，每日检查一次，过期的重新灭菌。流水洗手，必要时用有效氯消毒液洗手2分钟。

（三）医护人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作应戴口罩，严格无菌操作规程。

（四）无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性物品保证做到一人一针一管。

（五）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体应注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

（六）碘酒，酒精应密闭保存，使用中禁止续倒，每周更换两次。

（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应配有快速手消毒剂，或1：200消毒液洗手及消毒毛巾。

（八）坚持每日清洁，消毒制度，非工作人员禁止入内，桌面、治疗车、无菌柜、药品柜等用1：100消毒液每日擦拭两次，地面进行湿式清扫，或用1：100消毒液洗后的拖把每日擦拭一次。紫外线每日照射一次，每月进行一次空气培养，监测指标：流动状态下?500个/m3葡菌，，静止状态下?200个/m3葡菌。

（九）一次性注射器，输液器、针头使用后浸泡于含有效氯250mg/l消毒液30分钟（带血针头浸泡于1：50消毒液中浸泡60分钟），由供应室回收统一毁形，进行无害化处理。

（十）医用垃圾装置在黄色标识的袋内封闭放置在指定地点，由市环保部门统一处理。

七、换药室消毒隔离制度

（一）换药室工作人员定期参加院内及科室感染管理部门的培训，熟练掌握消毒隔离有关知识内容。

（二）室内布局合理，清洁区，污染区区分明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期（有效期7天）依次放入专柜，每日检查一次，过期的重新灭菌。流水洗手，必要时用1：200消毒液洗手2分钟。

（三）护人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作应戴口罩，严格无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒剂每日更换一次。

（四）溶药液体和换药溶液（外用冲洗液）注明开封日期及时间，开封后24小时更换，皮肤消毒液，碘酒，酒精使用中不能续倒，每周更换二次。

（五）常用的无菌敷料罐每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球，纱布）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

（六）各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，如：炭疽、气性坏疽、破伤风、尖锐湿疣（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

（七）用过的医疗器械和物品，应先消毒浸泡于1：50消毒液30分钟后，清洗干净，再消毒或灭菌。79

第一篇《 规章制度》

感染病人用过的医疗器械和物品浸泡于1：50消毒液60分钟后，清洗干净，高压灭菌消毒。

（八）坚持每日清洁消毒制度，非换药人员禁止入内，处置室，换药车，无菌柜，药品柜用1：100消毒液每日擦拭两次,地面进行湿式清扫,用1：100消毒液每日擦拭1次，紫外线每日照射一次（特殊情况随时增加消毒次数）。每月进行一次空气培养，监测指标，流动状态下>500个/m3葡菌，，静止状态下>200个/m3葡菌。

（九）清洁消毒液每日更换一次，配制后必须用测氯试纸测定浓度，放置消毒液桶加盖密闭，并有记录。

（十）术前备皮采用一次性刀片，备皮刀具感染病人用后浸泡于1：50消毒液60分钟，清水冲洗干净后压力蒸汽灭菌。

（十一）医疗垃圾装置在黄色标识的袋内封闭，放置在指定地点，由市环保部门统一处理。

（十二）患者的排泄物，呕吐物，脓性分泌物，废弃标本如：胸水，腹水，脑脊液，痰，胃液，肠液，关节液等有较强传染性污物，用专用容器含1：50

消毒液或加1/5干漂白粉搅匀后加盖作用2小时后，倒入厕所中冲干净。

八、窥镜室医院感染管理制度

（一）内镜室工作人员必须严格遵守室内规章制度，非本室工作人员不得入内。

（二）室内应设检查区和清洁区。保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

（三）内窥镜室工作人员必须掌握医院感染相关知识，内窥镜的清洁、消毒和灭菌、使用中消毒剂的检测、记录。

（四）胃镜检查室及镜柜，每日用紫外线照射60分钟，每月空气培养一次，镜体、活检钳每月做细菌培养一次，并有记录。

（五）病人进行内窥镜检查前，必须先做乙肝表面抗原（HBsAg）等检查。HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（六）内窥镜在每次使用后先用75%酒精、洗消净擦拭两遍，再用流动水冲洗，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分。

（七）将清洁后的内窥镜完全浸泡在2%戊二醛溶液中30分钟。

（八）用无菌蒸馏水冲洗内管，内窥镜及附件，方可使用。

（九）每日工作结束后要严格进行终末消毒，将内窥镜、活检钳用2%戊二醛浸泡10小时。消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂于无菌柜内。

（十）HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

(十一）操作人员应做好自我保护，操作时戴口罩、帽子、着隔离衣及戴手套，脱去手套要消毒双手。离开本室应脱去手套及隔离衣。

九、口腔科医院感染管理制度

（一）保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末处理。室内通风用1：50洗消净擦拭桌面、地面等，被血液、分泌物污染的物体，其表面应随时消毒。

（二）对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时须配戴防护镜。进行各种拨牙术、口腔治疗，必须严格遵守无菌技术操作规程。

（三）器械消毒灭菌应按照“浸泡消毒—清洗—消毒灭菌”的程序进行。使用涡轮机，每次停机前应冲水1分钟，以防回吸残留污物。

（四）凡接触病人伤口和血液的器械，（如手机、车针、扩大针、拔牙针、牙周刮治器、梃子、凿子）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器，充填器、托盘等，每人用后均应消毒。

（五）麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

（六）修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用含氯消毒剂进行消毒。

（七）用后的敷料等医用垃圾应进行焚烧处理。

（八）一次性口腔包经毁形后，由院内统一处理。

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第一篇《 规章制度》

十、血液透析室医院感染管理制度

（一）透析室是一个相对无菌的治疗场所，?工作人员进入透析室应穿工作衣，戴口罩、帽子，换鞋，非本室人员未经许可禁止入内。

（二）保持室内清洁整齐，每日定时用1：100洗消净液擦拭门、?窗、桌、椅、床、床头柜等。地面用1：100洗消净液拖擦三次，如发现血液污染地面或桌面必须立即用含氯消毒液1：50清洗干净。每周定期彻底擦拭室内一次。

（三）工作人员进行各项操作前，认真洗手，并严格执行无菌操作技术，保持安静，不闲谈。不做工作以外的事情。

（四）应对病人经常进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

（五）急诊病人应专机透析。

（六）对透析中出现发热反应的病人，应及时进行血液培养，查找感染源，采取控制措施。

（七）各种用物及有关仪器消毒符合专科要求。

（八）床上用品实行一人一套一单制，遇有污染及时更换。

（九）每日紫外线照射一次，?每次60分钟，每月作空气细菌培养一次，空气中的细菌总数不得超过每立方米200个。

（十）血液透析系统监测：加强血液透析系统的监测，是预防感染及热原反应查找感染源的重要措施，应定期或根据需要随时进行。

1．标本采样：单一透析系统。采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口、水罐等。

2．测定时间：每月一次。检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应和菌血症时，应随时检测。

3．参考值：透析液进水口，细菌总数＜200cfu/ml.离开透析器的透析液，细菌总数＜200cfu/ml。 十一、麻醉科医院感染管理制度

（一）麻醉技术人员在预防医院感染方面，应与手术人员一样尽心尽责。

（二）麻醉师在实施每一例病人麻醉操作前都应该严格洗手，必要时刷手。进行腰麻、硬膜外麻醉、局部麻醉均应穿手术衣、戴灭菌手套，口罩应做到一台一用一更换，禁止连续使用。

（三）麻醉装置必须保持洁净，每使用一次后，应消毒的装置必须及时清洗消毒。麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。

（四）气管内插管应一人一用一消毒，或可用一次性的，每次使用后应严格消毒灭菌。

（五）储气袋、螺纹管和口罩连接物、舌钳，以及喉镜也应在每次麻醉后侵泡、清洁、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

（六）在麻醉与手术过程中，麻醉医师经常向开放血管的输液瓶内加进各种药液，注意从打开药液开始的每步骤均应严格遵循无菌操作。静脉复合麻醉每次剩余药液废弃。

（七）病人有急慢性呼吸道感染，应给与积极治疗，必要时应延缓手术，否则手术过程中，手术间空气和麻醉装置受到严重污染，并且也会引起术后下呼吸道感染。

（八）严格执行无菌手术围术期抗生素使用原则。

（九）一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

十二、检验科感染管理制度

（一）保持室内清洁，每日常规搞卫生，下班前用1：100洗消净液擦洗检验台、桌面、地面、门把手、洗手池等，发现被污染随时进行消毒。

（二）严格执行无菌技术操作规程，采血要做到一人一针一管、一巾一用一消毒、一人一擦手（备有消毒湿毛巾），以防止交叉感染。

（三）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品应及时放指定容器内，不得随意丢弃。

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第一篇《 规章制度》

（四）化验单一律要经消毒后才能发给病人。

（五）所有标本、血尿、便、体液、分泌物等经高压消毒或消毒剂浸泡消毒后方能倒入下水道，污物桶内容物焚烧。

（六）病人使用的止血棉球或棉签，要回收集中处理，防止病人带出医院或随地乱扔。

（七）检验人员结束操作后应及时洗手；戴手套操作者离开本室前应脱去手套立即洗手。

（八）做好医院感染常规微生物学监测工作。

十三、放射科医院感染管理制度

（一）工作人员上岗前要衣帽整齐，每日用1：100清洁消毒液擦拭桌子、地面。如有污物随时清理，保持室内卫生清洁。

（二）机房的机器台面须每日清洁一次。如有血迹等，用1：50清洁消毒液擦拭，每周末要大清扫一次。

（三）胃肠道造影室消毒隔离制度：

1．造影完每日用1：100清洁消毒液拖地面一次，紫外线照射一小时，并有记录。

2．桌面、机器台面每日用1：100清洁消毒液擦拭一次。

3．病人造影一律使用一次性医疗用品，如：口杯、肛管等，做到一人一杯、一勺、一管。造影剂随用随调。

十四、药剂科医院感染管理制度

（一）遵守本科室的各项制度及操作规程，保持科室卫生，每日用1：100清消液擦拭调剂台窗口、桌、椅等处。

（二）严格执行无菌操作制度，禁止直接用手拿取、分装、发放口服药物，保持口服药瓶、碗、盆清洁，并加盖，定期消毒。

（三）工作人员上岗前必须衣帽整齐、洗手、带口罩方能进入操作间。认真执行无菌室消毒工作制度及无菌检验操作规程，各室负责人要随时监督检查。

（四）各无菌室要定期做空气培养，每日定时进行紫外线消毒，建立消毒登记本，并纪录紫外线消毒时间，累计灯管使用时数。

（五）调制剂室工作人员，患有乙肝或患皮肤病手有化脓病灶者，不能参加调制剂工作。患肠道传染病的工作人员，患病期间暂离本岗位，不得参与接触药品的工作。

（六）制定抗生素合理使用规则。

（七）对污染和过期药品，以及输液瓶有裂缝，内有颗粒或液体混浊、变色均不得发出。

（八）工作人员每年进行健康体检，无健康证者不得上岗。

十五、洗衣房医院感染管理制度

（一）严格执行消毒隔离制度，脏净分开全院被服的换洗由洗 衣房负责收脏送净，回收的脏被服一律在污染间分类，收送被服的路线要做到由污到洁，强行通过，不得逆行。

（二）收送被服的车辆每日工作完毕，用１％洗消净擦拭，送物时车上辅干净单子，做到洁、污分开，专车专用。

（三）要认真执行清洗规则，一切衣物煮沸３０分钟。产房、手术室、婴儿室的衣物以及隔离被服应分类、分批，单独清洗。隔离被服附有标记，先浸泡消毒后清洗。

（四）污染的棉被、褥、枕心等拆洗前应先在烈日下暴晒４～６小时。

（五）工作人员在回收污被服及敷料时须戴手套，穿隔离衣。衣服及手套每日更换，每次清点污物后要洗净双手，必要时用消毒液泡手，才能进行其它工作。

（六）各工作间要保持清洁整齐，每日常规搞卫生，每周大扫除一次，污物间用１％洗消净液擦地一次。

（七）根据洗物的不同来确定所需的温度和时间。

1．一般脏被服：用清水冲净后，下料开气20分钟，温度95 C。

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第一篇《 规章制度》

2．工作服，常规清洗20分钟，温度95℃。

3．隔离被服：先用1：500洗消净液浸泡20分钟，开气30分钟，温度100℃。感染病人与普通病人的衣物应分开洗涤，对感染病人的衣物应尽量不翻动，减少污染，被血液、体液污染的衣物，应视同感染病人的衣物等同处理。

十六、救护车医院感染管理制度

（一）救护车每日清洗，保持车内卫生。

（二）消毒员每日用1：100清洁消毒剂喷雾进行救护车内消毒一次。

（三）每周用1：100清洁消毒剂洗刷消毒一次。

（四）救护车窗帘、坐套，每周清洗更换一次。

十七、太平间消毒隔离制度

（一）太平间设备应简单、实用，便于清洗、隔离、消毒，并有防蝇、防鼠设施。

（二）太平间应有健全的管理制度，尸体管理要有专人负责，随叫随到。建立接运尸体、存取尸体、清洁卫生和消毒、冷藏操作制度，以保证各项消毒措施的实施。

（三）通风换气，每天打开门窗通风换气1—2小时，或安装排气扇进行通风。

（四）每天用清洁的湿拖把拖地，保持地面清洁卫生。有死于传染性疾病尸体搬运时，应用1000mg/L的含氯消毒液擦拭门把手，停尸台、推车，尸体冷藏箱，对地面进行消毒。

（五）停尸房工作人员工作时应戴口罩、帽子、手套、胶鞋、穿隔离衣。

传染病疫情管理报告制度

一、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》及其《实施办法》，全院每年组织员工讲课两次。

二、门诊各科医师坐台均应认真填写门诊日志，遇传染病顾客还应填写传染病登记簿，同时填报传染病卡片。

三、各科门诊护士均为疫情管理员，每日负责收集，整理及保管门诊日志（至少保存三年），并管理传染病登记簿，传染病卡片由统计室每日收集两次、整理及上报。

四、医师、统计人员和管理人员对各类法定传染病一律按顾客现住址进行报卡、统计和管理。

五、统计人员和管理人员对到现住址以外区（县）就诊的顾客，要按就医时的现住址转卡，除特殊要求外，不再按户口所在地转卡。

六、医师一旦发现有重要传染病的输入病例（指明确为外地感染后在本地发现的重要传染病病人，如鼠疫、霍乱、艾滋病、肺炭疽和白喉病人以及脊灰野毒株病理等），应严格管理顾客，上报院总值班，院总值班立即用电话报告区防疫站。此间不得超过４小时，并随后补报报告卡。

七、肠道门诊和急诊室须认真填写“肠道门诊患者登记表”。项目要清楚齐全，做到家庭、单位双登记（学校到班级；单位到车间、班组、科室）。高度可疑顾客一定不能轻易放过，要详细记录留观，待核实后采取必要措施。

急性肠道疫情处理报告程序

一、肠道门诊和急诊室一旦发现可疑病人，首先由本院会诊后，进行核实诊断，待核实确诊后，由院总值班报告区防疫站。

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第一篇《 规章制度》

二、立即留取病人吐泻物标本。

三、对病人暂时留观，原则是：就地观察，门、急诊不得互相转移，更不得收入病房。

四、对陪同病人就诊的密切接触者进行登记、采便、投药。

五、待区防疫站采样后，对污染区进行消毒处理。

六、待市、区防疫站采样后，由诊治医院派车将病人转送到指定医院，由接诊医院负责车辆消毒。

七、便培养可疑病人，同样经本院会诊，确诊后报区防疫站。区防疫站确诊后，由我院追踪患者，就地隔离。经流行病学调查后由所属地段派车将病人送至指定医院。

八、病人转院后，做好终末消毒处理。

九、以上工作做好保密工作，不得越级上报。

肺结核疫情管理规定

一、临床医师做好首诊负责制，认真询问病史，体检和进行必要的特殊检查，做到不漏诊。做好门诊日志记录，发现结核病人及疑似患者，均应登记《传染病登记本》，并按乙类传染病12小时内报卡。

二、病人入院后确诊为肺结核或其他病种病人住院期间又发生肺结核病，则需报卡，并于一周内将病人转治当地结核病防治所（不给病人带抗痨药）。如遇患者有大咯血、自发性气胸、高烧及其他严重合并症，可待病情稳定后再转诊。做到报卡率100%，转诊率100%。

三、放射科对肺结核病人及疑似患者，亦应进行登记，避免病人中途流失。放射科不得自行直接转诊病人。

四、检验科有痰结核菌检查登记本。

性病防治工作管理

一、性病门诊的医师病历记录项目齐全，字迹清楚，对确诊病历要认真、及时，准确填写“性病报告卡”，要求字迹清楚，不漏项、不迟报。

二、检验科要有“性病检验登记本”，要求检验项目齐全，检验试剂可靠，检验方法规范。结果准确。

三、凡遇有性病病人就诊，要加强消毒隔离工作，治疗时尽量减少对周围区域的污染。

四、用多种形式在院内开展宣传，普及性病防治知识，开展健康教育，以增强人们自我保护意识。

五、积极参加市、区卫生局的大型宣传咨询活动，认真完成市、区卫生局布置的各项工作及临时任务。 第十一部分：医院财务制度

医院财务管理制度

一、贯彻执行国家各项财务政策，遵守财经法律法规，严格财经纪律，遵守财务纪律和人员职业规则。

二、真实反映医院经营状况，合理确定收支，正确反映经营成果。

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第一篇《 规章制度》

三、严格控制各项开支，对一切报销业务逐项审核（#5@p、入库单、主管领导、经手人等）。仔细审查各项手续是否齐全以及单据的真实性、合法性。对不合理不合法的予以拒绝。

四、及时记录医院发生的各项经济业务，按照营利性医院财务核算制度进行会计核算，编制会计报表，并按照规定报送有关财税部门。

五、会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，减少呆帐死帐。

六、财务人员负责对医院财产物资的管理进行监督检查。保证财产物资完整无损。每月进行财务总账、二级明细账与各库三级明细账的核对。各库三级明细账与实物账、卡核对，保证账账、账卡、账实相符。

七、各种凭证、账薄、报表等财务资料，按有关规定按期整理、装订成册。严格管理，不准随意外借。

八、将收入的现金、支票等当日送存银行。出纳员、收款员不得以长款补短款。不得超库存，不得白条抵库。

九、加强经济管理，定期进行经济活动分析。

银钱收付管理制度

一、医院一切有银钱收付行为的部门、处室均受财务科监督、管理。所有应收、已收的款项必须交到财务科，财务科出具收据记帐明示。

二、日常的挂号诊疗收入、门诊医药费收入、住院押金、住院收入，收款员收款时应给病人出具电脑收据或开具手工收据。收款员对于电脑收费的款项按照电脑结算单交存财务，手工收费的款项结清后，填制交款单交存财务。其他款项或财务直接收取的款项由财务开具收据。

三、财务支付款项时，凭借手续齐全的付款凭单。门诊、住院退款，已出具收据的必须将原收据收回，同时附有已收费项目记帐单据并加盖作废章备查。电脑住院结算单财务已记账的，“病人联”收回后作红票上交财务。

四、收款员收款时要做到唱收唱付，语言、声音适度，态度和蔼，举止大方。住院处的收付款单据必须由对方签字确认。

五、当日收入款项必须当日交存银行。不得超库存。

财产物资管理制度

一、固定资产管理

（一）固定资产的确认标准、分类和计价

1．确认标准

（1）一般设备单位价值在500元以上,专业设备单位价值在800元以上,使用时间在一年以上。

（2）单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上的大批同类物资，也属于固定资产范围，应作为固定资产管理。

2．范围和分类

（1）房屋及建筑物：凡产权属于本单位的一切房屋建筑物及各种附属设施。

（2）专业设备：指用于业务的各种医疗仪器.设备等。

（3）一般设备：指办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等。

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第一篇《 规章制度》

（4）图书：指各种专业图书、技术图书和重要杂志。

（5）其他固定资产：指不属于以上各类范围的固定资产。

3．固定资产的计价

（1）购入固定资产，按购入价格、包装费用、运输装卸费用和进口设备的进口税金等。

（2）新建的房屋建筑物，按固定资产交付使用前发生的实际支出计价。

（3）在原有基础上改建、扩建的房屋、建筑物,按其原值加上改建、扩建发生的实际支出,减去改建扩建过程中拆除的固定资产原值和固定资产变价收入后余额计价。

（4）自制的固定资产，按制造过程中发生的实际成本计价。

（5）借款购建的固定资产，安装完毕交付使用前发生的借款利息也应计入固定资产价值。

（6）接受捐赠的固定资产，按市场同类固定资产的价格计价。接受固定资产时发生的各项费用，应计入固定资产价值。

（7）无偿调拨或由于医院撤并转入的固定资产，按原单位账面价值计价。

（8）盘盈的固定资产，按重置完全价值计价。

（9）融资租入的固定资产，按租赁协议或合同确定的价款加运输费、保险费、安装调试费等确定。

（二）固定资产设帐原则

建立三账一卡制度，财会部门负责固定资产总账和一级明细账，进行金额核算；财产管理部门负责二级明细账，进行数量金额核算，使用部门负责建卡（台账），进行数量管理。

（三）固定资产购置领用的管理

1．购置的管理

应本着勤俭节约的精神，在充分考虑工作需要与实际可能的基础上，按批准的计划和预算办理。

购置设备要按规定申报，大型仪器设备要进行可行性论证，申报中要详细说明仪器设备的价格、性能、适用范围，预测产生的社会效益和经济效益等。

对于购入、调入或自制设备，必须按#5@p、调拨单、完工单、合同等组织验收，验收必须认真及时，要及时办理财产编号、建账、入库、分配等有关手续。对验收合格的固定资产，要按财产类别填写“购入（或调入）财产验收入库单”，财务和财产管理部门根据#5@p（调拨单）、入库验收单，登记固定资产总账、明细账和保管实物明细账。

2．领用的管理

领用固定资产必须严格手续，应由使用部门填写“财产物资出库单”一开三份，一联仓库保管留底，一联交财产会计登帐，一联交领用部门存查；同时建立“设备领用卡”一开两份，仓库保管和使用部门各一份，做到责任明确，手续完备。

（四）固定资产处置的管理

固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续。凡申请报损、报废的，使用科室必须详细说明情况和原因，提出书面申请，单位应组织有关人员检查鉴定，按审批权限批准后方可销帐，其残值收入、变价收入应全部上交帐务，记入修购基金。

（五）固定资产的清查盘点

医院应定期或不定期地对固定资产进行清查盘点，年度终了应当进行一次全面清查盘点。固定资产的清查盘点工作，由财产管理部门统一组织并实施，使用科室共同清理，财会部门负责指导和监督。清查工作人员要深入到使用科室逐一盘点核对，发现余缺应及时记录，查明原因，按规定程序办理报批手续，待批准后调整账卡，保证账账、账物、账卡三相符。

固定资产如有缺少或损失，应查明原因，属于自然灾害等特殊情况造成的，可按规定程序报批后销帐；属于责任事故造成的，应当给予责任人以必要的经济、行政处罚；属于违法的，应当依法严肃处理。 盘盈的固定资产，应按重置完全价值入帐。

二、库存物资管理

（一）采购管理

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第一篇《 规章制度》

要合理制定储备定额标准，按供应计划组织订货和采购，要使库存物资的数量、质量、规格、型号、性能符合单位业务活动的需要。

（二）出入库的管理

物资验收要准确及时，验质验量，对不符合合同规定的，应当及时向供货单位提出补偿、退货或换货要求。凡经检验合格的物资，应填写购入物资验收单。

物资管理部门要严格根据消耗定额和有关规定向科室发放；要建立健全消耗定额执行情况的考核制度，奖罚分明。

（三）物资储存管理

物资应定期进行盘点，年终必须进行全面清查盘点，保证帐实相符。对于盘盈、盘亏、毁损等情况，应查明原因，分别情况及时处理。盘盈的，以其价值冲减管理费用。盘亏、毁损的，属于正常损失部分，扣除残料价值后，计入管理费用；盘亏，毁损中属于非正常损失部分，经主管部门或主办单位批准后，扣除过失人或保险公司赔偿和残料价值后，计入其他支出。

三、药品管理

（一）采购管理

加强药品采购管理，制定合理的储存定额，在保证医疗业务活动正常需要条件下，尽量减少资金占用；做好验收工作，把好质量关；认真药品进价的审核工作，降低进价成本。

（二）储存管理

加强药品储存管理，建立完整的盘点制度。药库药品每月抽样核查，定期进行清查盘点；药房药品应每月盘点，月末结出余额，与财务保持帐帐相符，如实存与账存发生差异，要查明原因，按照审批权限进行处理。

对于特殊和贵重药品要每日盘点。

（三）建立健全药品出库制度

药库验收，应根据随货同行联所列品名、规格、数量、单价认真点收，对无采购计划、不符合规定的，不予验收。验收合格，填写“药品入库单”。

药品出库时，要填写“药品出库单”（领单），药库、领用部门、药品会计、财务科各持一联。月末，药品会计将药房及其他部门的“领单”分类汇总，编制“药库药品发出汇总表”，交财务进行账务处理。

（四）药房药品管理

药房要正确计算处方销售额并与药品收款额核对相符，使用计算机进行药品管理的，应做到“金额管理、数量统计实耗实销。

（五）药品的调价与报废

药品调价应按规定及时处理，接到药品调价通知，药库、药房要及时清点调价药品现存数量，并编制“药品调价报告表”，送财务进行账务处理。报废时，对于药品破损应根据不同原因按照会计制度的规定进行处理。

财务审核制度

一、审查经济业务是否合理、合法，是否符合有关政策法规，有无违反财经制度。

二、审核是否超计划开支，手续是否齐全。

三、审核单据的日期、单位名称、摘要内容、数量、单价、金额大小写是否相符，有无涂改、伪造，签字是否齐全。

四、会计制票时必须核对票据、附件、签字、盖章是否齐全。有出入时及时与出纳核实，必要时上报财务科长。

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第一篇《 规章制度》

五、复核会计（科长）负责审核记帐凭证、各项经济业务的分录、摘要、记录是否正确。

财务监督制度

一、检查监督财产物资管理部门制定的管理制度的实施。

二、每月对各物资部门（库房）的帐目进行核对检查，不定期核查实物，确保财产物资的完整。

三、严格控制各种费用的开支。各物资部门（库房）的购入，必须按计划定额储备，防止积压浪费。

四、财务部门负责监督检查各物资部门（库房），入库、出库、领发物品必须按规定程序操作。盘盈、盘亏、报废、调拨物品必须履行规定手续。

五、严格现金.银行及各种票据的管理制度

（一）现金、有价证券确保安全无缺。账簿记录及时.内容完整，登记签字手续齐全，对于失职或完全个人造成的损失予以赔偿。

（二）不准签发空白、远期支票。支票领发要登记，注销要及时。

（三）收款员、出纳收到的现金、支票当日送存银行，不准超库存，不准白条抵库。

（四）各种财务印章下班前必须锁存并分人保管。出纳负责保险柜钥匙保管。

（五）财务要及时清理核查债权、债务，减少呆帐、死帐。

（六）严格遵守收款结算纪律。各收款员、结算员必须做到当日结算当日交款。交接班手续清楚、齐全，作废收据或冲红票必须附有原费用单据。

会计档案管理制度

一、会计档案的范围

（一）会计凭证：各种原始凭证，记帐凭证，其他会计凭证。

（二）会计账簿：总帐，明细账，日记账，固定资产卡片，辅助账簿，其他会计账簿。

（三）会计报表：月度，季度，年度财务报告，包括会计报表，附表，附注及文字说明，其他财务报告。

（四）其他会计资料：银行存款余额调节表，银行对账单，其他应当保存的会计专业资料，会计档案移交清册，会计档案保管清册，会计档案销毁清册，工资册。

二、会计档案整理立卷

（一）会计凭证：记账凭证按月编号。

（二）会计账簿：计算机生成打印的会计账簿全年一次按性质分别装订统一编号，顺序为现金日记账，银行存款日记账，明细账。

（三）会计报表：分别按发生时间顺序按类整理成册。

（四）其他会计档案：按类分别装订编号。

三、会计档案归档保管

每年形成的会计档案，按要求整理立卷，装订成册编制会计档案保管清册。由财务机构保管一年，期满后由财务机构编制移交清册，移交档案机构统一保管；未设档案机构的，由会计机构内部专设人员保管。出纳人员不得兼管会计档案。

四、会计档案的借阅

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第一篇《 规章制度》

会计档案原则不得外借，如有特殊需要，经财务主管批准，可以提供查阅或者复制，并办理登记手

续。查阅会计档案的人员，严禁在会计档案上涂画、拆封和抽换。 五、会计档案的销毁

（一）会计档案保管期满需销毁时，由财务科编制销毁清册，经主管领导审查并报上级主管部门批准后方可销毁 。

（二）销毁时由财务部门和负责档案部门或保卫部门派员负责监销。

（三）监销人在销毁会计档案前，应当按照会计档案销毁清册所列内容清点核对所要销毁的档案；销毁后应当在会计档案销毁清册上签名盖章。 六、会计档案保管期限

按照财政部. 国家档案局关于印发《会计档案管理办法》的通知( 19xx年8月21日 财会字[1998] 32号)中关于会计档案保管期限

固定资产报废管理制度

一、凡医院医疗固定资产，设备和非医疗行政性固定资产，如机械、用具等，报废均按本办法规定办理。

二、成立医院固定资产报废鉴定小组，负责报废的审鉴，鉴定小组每年由财务科，器械行政科，计算机中心的相关负责人和技术员组成。

三、报废固定资产的技术鉴定，审鉴检查时间为每年底（约每年的十一月），特殊情况根据需要而定。 四、报废程序：

（一）申报：由使用科室根据固定资产报废的条件，及固定资产现 状提出书面申请，报管理

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第一篇《 规章制度》

部门。医疗器械报器械科，行政用设备报行政科库房。计算机报计算机中心。（报废申请在规定的申请单上，按要求内容填写。）

（二）汇总：（在每年实施报废鉴定前一个月底前完成），管理部门对使用单位报废申请进行汇总，汇总前核对报废固 定资产价值，规格，型号等，逐项填写报废单，一式三份，并汇总报废申请单，报鉴定小组。

（三）鉴定：鉴定小组按汇总报废申请单，对设备逐个进行鉴定，必要时请专家协助鉴定，鉴定该设备申请报废的可靠性，同时根据设备的现状，考虑它的可复性和可再利用的程度。写出鉴定结果和提出处理建议，最后在每一设备的申请单上签字。

（四）审批：管理部门将鉴定小组审鉴的报废单重新汇总，上交院长审批。

（五）处理：按院长审批结果，将审批单按同意报废、可修复再利用等重新分类，逐一送本科库管会计，财务部进行账务处理。

（六）报废后变价处理款上交医院财务科，记入医院修购基金。

财务票据、财务用章的管理规定

一、财务票据的管理

为了加强财务收款票据的管理和监督，保障医院各项收入，其他款项纳入财务统一管理的轨道，堵塞漏洞，防患于未然，制定本规定。

（一）票据的种类及使用范围

1．税务部门统一监制的收款票据分为：

（1）统一票据：适应一般的收款需要，具有通用性，如：行政事业性的收费统一票据或服务业#5@p。

（2）专用票据：特殊用途的，如：挂号收据，门诊收据，住院收款收据等。

2．医院财务部监制的收款票据

包括病人的押金收据，就餐券等其他医院内部使用的收款凭证。

（二）收费票据的购置、领用登记、核销

1．收费票据的购置

医院使用的行政事业性统一票据和专用票据，须由财务科派专人，持《票据购领证》到指定部门购买。 医院内部收款票据，由财务科根据业务需要，提供票据种类、格式、数量等内容的印刷计划，经院领导批准，由相关科室办理。

2．收费票据的领用登记

（1）医院购入票据后，应由财务科验收入库，并由专人登记收费票据的购入日期、名称、起止号码、规格及数量，并注明购入渠道。

（2）收款员领取收费票据时要填写《收款票据登记册》的有关内容并签字，票据保管员要按人设分户账。

（3）行政事业统一票据只能由出纳领用。

3．收费票据退费、作废、重制的规定

（1）收费票据退费的规定（包括药费、检查费、治疗费等的退费）：

①收回原收款收据，相关科室出具退费凭证，盖有“收费章”的交款凭证（如化验单），作为退费凭证附件。

②退费前先检查原收款收据，相关科室出具的同意退费凭证和盖有“收费章”的交款凭证及收据等，要求病人姓名、收费项目、金额相符，并把附件粘附于退费票据后。

③若出现部分退费的情况，操作流程如上，把原收据作全额退费处理，并重开实收收据。

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第一篇《 规章制度》

④退费票据连同收款日报表交财务部。

（2）收费票据作废的规定

作废票据要求一式三联齐全，并且必须是当天结账前发生的事项。作废后必须在票据上简单说明作废原因。计算机收费的，保留收回的收据单。

（3）重置票据的规定

重置票据要求一式三联齐全，并且必须是当天结账前发生的事项，紧接着下一票据序号上的病人姓名、收费项目、金额必须与重置票据保持一致。

（4）挂号收据作废、退号的规定

要求收回就诊联、报销联，且检查号码、姓名是否一致，只有当天的可以作废、退号。作废、退号的挂号收据粘贴在挂号员报送的结账单上一起交财务科。

4．收费票据的核销

（1）交回的收款收据存根联，票据核销号必须及时办理注销登记。销号时必须以存根联（或记账联）及日报表为依据，具体依据如下：

①门诊收款收据：以审核后的门诊收费员结账单（经确认已缴款，下同）中的收款收据区间号码及日报表为依据。

②住院收费收据：以经审核后的住院收费员日报表中的收款依据区间号码及日报表为依据； ③挂号收据：以经审核后的挂号收据使用区间及结账单为依据；

④行政事业单位统一收款收据：以领用人交回的存根联为依据，并与记账联金额逐张核对；

（2）医院自制定额票据销号时，以票据存根及经确认已收款的凭证为核销依据；

（3）领用收款票据未核销的，除特殊原因外，不得再予领取；对领用人未销号完毕又开始启用新的收款票据，核销员要查明原因；

（4）对发生退费、作废、重置票据等情况，核销人员应逐张逐项审查、核对，确保收款的正确性。

（三）收款票据和管理

1．收款票据由财务部指定专人负责验收、保管、核销；

2．医疗收费票据只限于在医院进行医疗服务时使用，不得用于非医疗商业活动，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造收费票据，不得私刻监制章，未经财政部门批准不得自行销毁收费票据和存根；

3．票据保管员对收费票据的库存数要每月核对一次；

4．使用收费票据的单位，遗失、短少票据或存根的，应及时向同级财政部门报告，必要时应当在报刊上声明作废。

财务用章的管理

一、财务专用章的种类：

（一）医院财务专用章

1．财政统一票据上加盖的公章，如：医院财务专用章；

2．内部收、交款凭证上加盖的公章,如:现金收讫(付讫)、银行收讫（付讫）。

（二）住院处、收费处专用章

1．财政专用收据上加盖的公章，如：住院收费专用章、门诊收费专用章；

2．自制收据上加盖的公章，如：住院处（行政章）。

二、财务用章的管理

（一）财务专用章的刻制必须经财务负责人审核，到国家批准的正规部门制作；

（二）建立财务用章备查簿，由专人保管。登记每一印章的全称、印样、启用日期、启用部门（人）、91

第一篇《 规章制度》

移交时间及交接双方签字。任何财务用章刻制后，必须先备案，启用时和移交时在备案簿上登记、签字；

（三）财务用章要专人保管,下班后锁入保险柜。门诊收款员每人所用收费章由个人保管，不得互相借用；

（四）不准在空白收据上加盖财务章。

第十二部分：医院后勤管理制度

物资采购工作制度

一、 按照采购计划采购，定点采购，计划用款，价格合理，保证质量。

二、 采购物品时应两人以上，特殊物品请科室有关人员协同采购，凡长期计划物品，尽量联系厂家以出厂价采购。采购员应定期调换。

三、 凡购入的物品必须实行“三包”，即包退、包换、包修。对临床急需的计划物资，保证做到送货上门，热情服务。

四、 做到三及时，即采购及时、入库及时、报帐及时，做计划分批进货，保障供给，又不积压。

五、 坚持原则，防止不正之风，勤俭节约，节省开支。

员工食堂管理制度

一、 加强对膳食的管理，改善员工生活，方便员工就餐，做到民主管理，降低成本，改善烹调，提高质量。

二、 管理人员对各种票证、实物及账目要严格手续，妥善保管，定期清理公布，接受员工监督。

三、 工作人员要注意个人卫生，定期进行健康检查。

四、 注意食堂内外卫生和饮食卫生，严格执行食品卫生制度和消毒制度，采购的食品必须确保新鲜不变质变味，严防传染病的传播和食物中毒等的发生。

五、 工作人员应遵守劳动纪律，改善服务态度，全心全意为员工服务。

洗衣房规章制度

一、全院各种医用棉制品和仿棉制品，员工工作服，值班被服等物，由洗衣房负责清洗、缝补、干燥、熨平。

二、需洗的被服由洗衣人员收发和下送，收发时要点清，办理交接手续，防止差错。

三、洗衣人员要严格遵守消毒隔离规定，防止交叉感染。消毒、洗涤、供应要做到有色和无色分开，病人与员工分开。

四、被服破损、掉扣必须缝补后方可发放。

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第一篇《 规章制度》

五、需报废的被服，须经有关人员批准后，履行报废手续。

六、洗衣房各种机械及物品要专人管理。要有工作记录。

七、严格执行操作规程，防止发生事故。

八、工作人员不准利用工作之便做私活。

电工工作制度

一、电工必须执行国家有关电力安全运行的规定，必须持证上岗，做好配电、供电及临时发电工作。

二、坚持巡回检查制度发现问题及时解决。

三、负责有关供电设备及电梯、电话设备的维修工作，做到随叫随到，及时维修。

四、做到安全用电，节约用电。

五、按时交接班，接班者未到不准下班，不准酒后上班，在岗不准喝酒，坚守岗位，不准脱岗，做好交接班记录。

六、工作前必须按规定穿戴绝缘衣物，登高作业，必须系好安全带，注意工作安全。

后勤行政库房规章制度

一、严禁烟火，设置适当的灭火器材，认真做好防火工作，保管员要会使用灭火器和报警方法。

二、按季节检查库内物资情况，上班前检查门窗和物资的状态，下班后关好门窗、灯光。对贵重物品要认真查验，发现问题及时报告，及时解决。

三、库存物资必须定期检查，达到不锈、不霉、不坏。

四、物品摆放整齐、有序。

五、搞好室内卫生，不能有鼠、虫害。

六、不准库内会客、闲谈。

氧气站规章制度

一、氧气站实行24小时值班制，有专人管理。值班人员要坚守岗位，不脱岗、不酗酒。严禁吸烟，确保氧气的供应及安全。

二、氧气瓶要集中放置，做到空、满分清，充灌液氧时要按照罐氧操作规程进行操作，严禁玷污油脂，注意防火，禁止吸烟和明火。

三、氧气瓶胶垫完整，搬运时避免碰撞，以防爆炸。

四、氧气用完后，须保留余压（至少5-10KG/M），并将瓶阀关紧。

五、医用氧气禁止它用。

六、除集中供氧外，有关科室应备有应急氧气瓶。

七、保持氧气站的清洁卫生，禁止非工作人员入内，禁止违章操作。

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第一篇《 规章制度》

八、热情服务，主动送气，保证临床科室氧气供应。

安全、保卫管理制度

一、负责医院安全保卫工作，与各部门签订治安保卫责任制，落实防范措施。

二、负责做好治安管理工作，协助公安机关查处发生在医院内部的治安案件。

三、严格落实治安责任制，严格执行岗位职责，定期与不定期对全院各个岗位，特别是重要岗位进行检查，发现问题，排除隐患，确保全院工作安全，稳定运转。

四、经常性对医院各部门进行巡视，发现问题及时上报并查明原因。有重大案件发生及时上报。

五、与当地治安保卫部门建立联系。

六、认真调解、处理各种治安纠纷，防止矛盾激化。

七、加强对外来人员的管理，未经允许不准在集体宿舍留宿。

九、 积极协助有关部门做好保密工作，加强保密教育，维护国家、医院的安全。

安全防火管理制度

一、全院所有人员必须高度重视安全防火工作，贯彻安全第一的思想，掌握安全防火知识，学会灭火器的使用方法，强化安全意识，有备无患，把安全工作放在首位，

二、各部门要定期进行安全防火检查，发现问题及时处理，严格执行安全防火操作，消除不安全隐患。

三、认真严格管理水、电、门、窗等，下班前做到三查，查电，查水，查门窗。

四、各用电设备必须按规定使用，不准超负荷，维修电路和设备应断电操作，不准乱接电源线，不准使用电炉。

五、绝对禁止在宿舍私拉电线插座，禁止在宿舍使用电热水器、电炉

六、做好消防检查工作，不定期的进行巡视，发现问题及时提出整改意见。

七、组织消防基础设施的准备，保证消防器材完好，位置标识清晰可辨，消防通道畅通无阻。

八、对员工进行消防和自救知识的培训，使员工掌握一般性的消防和消防器材的使用知识。

九、遇有重大灾害发生，立即向执行院长汇报。

车辆管理制度

一、车队实行24小时值班制度。

二、公务用车由院办公室统一管理和调度，医疗用车由医务科管理和调度。

三、未经批准，司机不得私自出车，私自出车发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿经济损失。公务用车、医疗用车时，司机要严格遵守交通规则。发生违章时，一切费用由司机本人负责。

四、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，要经院领导批准，并按规定交纳车费。

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第一篇《 规章制度》

五、加强车辆保管和养护，每月开一次安全会，不开有故障的车上路。救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。

六、注意节约用油。必须依派车单按里程到指定加油站加油，严防浪费。

七、司机严格遵守交通规则、安全驾驶、严禁违章开车。

八、不定期抽查车辆使用保养情况。车辆需要维修时，需经主管领导批准。

九、执行任务时必须做到：安全、快速、准确，服从乘车人指挥。

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