协 议 书
日出生,家庭住址 ,身份证号码: 。 乙方: 系 员工, 年 月 日, 在从事 工作时受到事故伤害,后经西安市工伤认定委员会认定为工伤,伤残等级为柒级, 年 月 日,西安市劳动
能力鉴定委员会对 的劳动能力进行鉴定,认定 的劳动功能障碍等级为柒级,为妥善处理 的工伤事故,依据《工伤保险条例》及相关法律、法规的规定,经甲、乙双方友好协商,自愿达成如下协议:
一、甲方为治疗工伤共花去医疗费 元,乙方愿意全部承担,今后治疗事故伤害所花费的康复训练期间、复发期间的医疗费用,由甲方自己承担,乙方不再承担。
二、甲方治疗工伤的住院伙食补助费 元,交通费 元,食宿费 元,乙方愿意按实际支出全部承担。
三、甲方的月工资为 元/月,停工留薪期为 个月,停工留薪期工资应为 元,乙方愿意支付甲方停工留薪期工资 元。
四、停工留薪期护理费按照本单位职工日出差补助标准为基 - 1 -
数来计算, 用人单位全称 职工日出差补助标准为30元/天,甲方的停工留薪期为 天,故停工留薪期护理费应为 元,乙方愿意支付甲方停工留薪期护理费 元。
五、七级工伤的一次性伤残补助金为13个月的本人工资,
甲方的月工资为 元/月,一次性伤残补助金应为 元,乙方愿意支付甲方一次性伤残补助金 元。
六、七级工伤的一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金分别为15个月的本人工资,甲方的月工资为 元/月,一次性工伤医疗补助金为 元,伤残就业补助金为 元,乙方愿意支付甲方一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金共计人民币 元。
七、以上费用共计人民币大 写(数字),乙方愿意一次性全部支付给甲方。
八、本协议签订后,就劳动者姓名七级工伤事故一事一次性了结,甲、乙双方今后再无任何经济及法律纠纷。
九、本协议一式四份,甲、乙双方各执两份,自双方签字之日起立即生效,双方不得以任何理由反悔、撤销。
甲方: 乙方:法定代表人签名
(加盖单位公章)
年 月 日 年 月 日
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第二篇:工伤赔偿协议书(标准文本)
协 议 书
用人单位:
劳 动 者:姓名: ,身份证号: ,电话: 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《长春市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈吉林省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定,用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上,就劳动者 伤残补偿事宜,达成如下协议,以共同遵守、履行。
第一条 年 月 日 时左右, 在 ,做 工作时,发生 。 年 月 日经长春市人社局认定,劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条 经双方充分协商,劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利,由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商,劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇:
(1)医疗费及后续治疗费用为: ;
(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为: ;
(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为: ;
(4)前述费用计人民币: 。
对于前款约定的补偿款,甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者,不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款,不得委托他人代为领取,若委托他人,应提供经公证的授权委托书。
第四条 自 年 月 日起,用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止,各项社会保险关系也同时终止,双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。
劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。
第五条 劳动者在本协议生效后,同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求,若劳动者违反本协议的约定,则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿,劳动者在取得补偿款后,同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿,也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动,否则,应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条 本协议自双方签章之日起生效。
第八条 本协议一式四份,用人单位执三份,劳动者执一份,具有同等法律效力。
第九条 因本协议发生的争议,由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条 本协议于 年 月 日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章): 劳动者(签字):
经办人(签字):