泸定县人民医院与基层医疗机构
双向转诊合作协议书
甲方：泸定县人民医院
乙方：
为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
l．设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。
2．对区乡卫生院转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。
3．对区乡卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对区乡卫生院转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查。
4.对区乡卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助社区处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询。采取长期进修或短期培训的方式，免费为区乡卫生院培训业务骨干。
5．将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至区乡卫生院医生手中，方便区乡卫生院医生转诊。积极为区乡卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回区乡卫生院，下转病人时，填写《四川省医疗机构双向转诊》（回转）单，向区乡卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回区乡卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原区乡卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
二、乙方（区乡卫生服务机构）责任：
1. 区乡卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；
2．乙方上转病人时填写《四川省医疗机构双向转诊》（转出）单，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；
3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；
4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；
5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；
6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用。
7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时通过双方协商解决。
四、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，泸定县卫生和人口计划生育局一份。
五、本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日
附件：1、泸定县人民医院双向转诊流程图
2、双向转诊单
3、泸定县人民医院简介
甲方：（公章） 乙方：（公章）
负责人签字： 负责人签字：
签约日期： 年 月 日
泸定县人民医院双向转诊流程图
实线表示上转过程；虚线表示下转过程
四川省医疗机构双向转诊
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存 根
患者姓名________性别_______年龄_______档安编号__________
家庭住址______________________________联系电话__________
__________________________科室__________________接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
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双向转诊（转出）单
_____________________（机构名称）：
现有患____________性别 年龄 病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初肯印象：
主要现病史（转出原因）
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）年 月 日
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填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史
5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
四川省医疗机构双向转诊
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存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转回 单位
转诊医生（签字）：
年 月 日
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双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康得建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
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填表说明
1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
泸定且人民医院简介
泸定县人民医院位于四川省甘孜州泸定县成武路111号，始建于1954年，迄今已有六十年的历史，是一所由政府举办的非营利性县级“二甲”综合医院。医院为全县医疗救治中心、爱婴医院、医保定点医院；是华西医学院远程会诊、远程教学医院、四川省人民医院集团医院，友好协作医院有上海江湾医院、成都363医院、泸州医学院、雅安三十七医院、雅安市人民医院等，是甘孜卫校定点实习医院。编制床位200张，实际开放床位118张。
一、人员配置
医院人员编制为170人，现有职工122人，其中专业技术人员117人(中高级职称35人，初级职称82人)，工勤人员5人。
二、科室设置
医院有较健全的诊疗和行政管理组织体系，现有科室33个（其中：14个临床一级科室、8个医技科室、11个职能科室）。。
三、基础建设：
医院占地面积15318平方米，建筑面积25780平方米（含新建住院大楼及附属工程）。
四、开展的新业务
为方便前来体检的单位和个人，单独成立了体检中心、胃镜室等。新开设了皮肤科，填补了我院诊治皮肤病上的专科空白。20##年10月正式成立中医住院部，血液透析室正在建立中。
五、开展的新技术
妇产科积极开展了新生儿足跟血采集、利普刀宫颈锥切、水金丹的应用，并且取得了成效。同时开展了“婴儿水疗”等新业务。
外科在原有基础上开展了腹腔镜下胆囊切除手术，及开胸手术。
急诊科在全院最早开展了氧雾技术。
六、现有医疗设备
主要医疗设备有：西门子双排螺旋 CT、日本岛津500毫安X机、DR技术设备全套、彩超、心电监护仪、乳腺红外诊断仪、全自动生化分析仪、多功能麻醉机、脉动真空灭菌器、LEEP刀等；医院远程教学：远程会诊系统一套；医院现有急救车4辆。
第二篇：慢性病双向转诊协议书
慢性病双向转诊协议书
甲方：万州区 中心卫生院
乙方：
为了响应国家卫生工作会议精神，加强医疗行业合作，确保慢性病患者的诊疗和管理工作不断完善，同时帮助基层卫生院提高技术和管理水平，及时合理地诊疗慢性病患者，防范医疗事故发生，经双方协商达成如下协议：
1、双方互为医疗协作单位，乙方在诊疗慢性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中等）过程中遇到难以单独处理的急危重病人时可及时与甲方急诊科、医务科或总值班联系，甲方将选派有经验的医师前去指导诊治。出诊费用减半收取，交通工具由乙方（家属）解决，乙方保证甲方派出人员的安全。
2、如因设备等因素限制致使就地救治病人有困难时，可直接将病人转送至甲方，也可通知甲方急诊科人员前往接应，交通费用由甲方负担。
3、待慢性病患者在甲方诊疗病情稳定后，转入乙方进行门诊诊疗及管理。
4、免费接受乙方业务技术骨干到甲方进修，以帮助其提高慢性病诊疗水平。
5、本协议在执行过程中如果发生争议，由双方协商解决，未尽事宜，经双方协商后签定协议的补充条款。
6、本协议双方签字盖章之日起生效，有效期三年。
7、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：（单位盖章） 乙方：（单位盖章）
代表人签字：
代表人签字： 2012.3.27