工亡补偿协议书

甲方：广东 有限公司

乙方（工亡职工近亲属）：

配偶 身份证号码： ；

父亲 身份证号码： ；

母亲身份证号码：

子女身份证号码： 乙方系甲方工亡职工 ， 年 日由于在工作前饮酒，在工作时不慎从五楼摔下来，事发后，甲方工作人员及时送医院抢救，经医院抢救无效后死亡，经近亲属提议，各方在平等自愿基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工 工亡待遇共计人民币 元（大写： ） ，包括丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金，在本协议生效后支付 元，在乙方按照本协议第二条约定提供有效证件和相关资料后，支付剩余工亡待遇。

二、乙方将根据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向 保险公司为工亡职工 所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件和相关资料。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件和相关资料，甲方有权拒付剩余的工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工 工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方对甲方支付工亡职工 的工亡待遇，自行协商或依法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

五、本协议签订后，不得变更或解除，也不得反悔。

六、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之一向乙方支付违约金。

七、乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自工亡待遇金领取之日起，按每日千分之五向甲方支付违约金，并解除本协议。

八、 本协议一式四份，甲乙双方各执两份，从签字或盖章之日起生效，具同等法律效力。若双方对本协议的理解有争议的，应友好协商解决，协商不成的，双方同意提交甲方所在地人民法院处理。

各方当事人签字盖章：

甲方(盖章)： 乙方（签字）：

签订日期：

第二篇：工亡赔偿调解协议范本

甲方：××××有限公司

乙方：

父亲： ，身份证号码：

妻子： ，身份证号码：

女儿： ，身份证号码：

长子： ，身份证号码：

次子： ，身份证号码：

跟据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在××司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张××工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

一、丧葬补助金

丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资

二、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍

三、供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。

参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

四、其他费用。

五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。

供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。

乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、付款时间

丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。

供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于××托管，如下述支付条件成就时××应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时××应即日无条件返还给甲方。

供养女儿的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

供养父亲的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

九、违约责任

9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元（大写：伍万元整）作为违约金。

9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。

十、其他

10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。

10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。 10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。

（以下无正文）

（本页为签字页）

甲方（盖章）： 乙方：

父亲： 妻子：

授权代表：

女儿： 长子：

次子：

调解单位（盖章）：×县××镇人民调解委员会

授权代表：

签订时间： 年 月 日