授 权 委 托 书
委托事宜: ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件,________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。
委托人:
工作单位:
联系电话:
受委托人:
与委托人关系:
工作单位:
联系电话:
北京地坛医院 签署日期:
第二篇:医院授权委托书
永善县人民医院
患者授权委托书
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日