协 议 书
甲方:XXXX
乙方:XXXX(患方)
乙方因于XX年X月X日在甲方处就医而与甲方发生医疗纠纷,乙方放弃去医学会鉴定并放弃进行医疗事故等级鉴定,双方愿意协商解决,现甲乙双方就医疗纠纷,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:XX 年龄:XX岁 性别:XX 籍贯:XX住址:XXXXXXXXXX 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXX
二、甲方一次性赔偿乙方人民币XXXX圆整(即签订本协议后支付XXXX圆整)。
三、上述人民币XXXX圆整是双方针对本医疗纠纷进行协商的最终结果。包括但不限于:医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、后续治疗费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。
四、自乙方收到甲方支付的人民币XXXX圆之日起,双方与本医疗纠纷有关的一切法律关系终结,乙方承诺放弃过去、现在、未来可以依相关法律法规向甲方主张的一切实体权利。
五、双方一致同意请求深圳市龙岗区人民法院审查确认本协议书并出具民事调解书。甲方承诺在双方签收人民法院民事调解书之当日或次日一次性支付仅须继续支付的人民币XX圆整。若一方违反本条款,并不影响其它条款的效力。
六、本协议自双方签字、盖章之日起生效。壹式叁份,甲乙双方各执一份,人民法院留存一份。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
第二篇:医疗纠纷协议书(1)
医疗纠纷协议书
甲方: *****诊所(负责人: )
乙方(患方): (身份证号: ) 住址:
患者基本情况:
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病,甲方以“*******”收治入院,*********。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议:
一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求,一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用:乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式:甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认,本协议系双方在见证人在场见证下充分协
商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,两份协议书具有同等法律效力。
甲方: 乙方:
见证人:
年 月 日