工伤死亡赔偿协议书
甲方:xx公司
法定代表人:xx,职务:xx。
委托代理人:xx,
乙方:1、xx,系受害人xxx之妻,身份证号码:xxx。
2、xx,系受害人xxx之父, 身份证号码:xxx。
3、xx,系受害人xxx之母,身份证号码:xxx。
4、xx,系受害人xxx 之子,身份证号码:xxx。
xx系甲方工人,因工作原因于xxx年xx月xx日发生工伤事故,因医治无效于xxx年xx月xx日死亡。xx,性别x, xx岁,身份证号码:xxx。现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理xxx死亡的相关善后事宜。供养亲属及直系亲属身份情况:
父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ; 母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ; 配偶:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ; 子女:xx, 年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
为妥善解决xx死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
一、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币xx万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性死亡补助金等,双方对该数依法进行了核算。具体核算金额如下:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金人民币xxx元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金人民币xxx元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金人民币xxx元;
四、其他费用。在上述条款基础上,甲方自愿另行补偿乙方人民币xxx元。 经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于xx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限:
甲方于xxx年xx月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的收费方式为:xx人民币xx元,xx人民币xx 元,xx人民币xx元,xx人民币xx元,乙方及其近亲属各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
三、违约责任:
1、甲方延迟付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需向甲方支付人民币xx元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系家属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式x份,甲、乙双方各执xx份,自双方签章之日起生效。
甲方(签章): 乙方签字:
xxxx年 xx 月 xx 日
附件:1、户口簿复印件;2、父母配偶身份证复印件。
第二篇:工伤死亡赔偿协议书-范本
陈××工伤死亡赔偿协议书
甲方:1、罗××,陈××之子
2、罗××,陈××之夫。身份证号码:
3、倪××,陈××之母。身份证号码:
乙方:××有限责任公司
法定代表人:洪××,职务:××。
丙方:洪××,身份证号码:
甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故,因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、丧葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额:
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限:
20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元,支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款:
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字:
时间:
乙方签字盖章: 时间:
丙方签字: 时间: