医疗纠纷协议书
甲方:××××××××医院
乙方(患方):
患者基本情况:
姓名: 性别: 年龄: 住址:
住院号:
患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴
⑵ 。住院 天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为 是甲方造成的。
甲方认为 。
经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。
三、赔偿款给付时间:
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金 元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报 卫生局一份。
甲方: 乙方:
见证律师(或公证):
年 月 日
第二篇:医疗纠纷协议书
赔偿协议书
甲方:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址。 乙方:单位名称(要写全称),地址。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
甲乙双方就****一案,关于赔偿问题达成如下协议:
1、……
2、……
本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交****市卫生局一份备案,具有同等法律效力
……
甲方: (签字并按手印) 乙方:盖章(法定代表人签字) 年 月 日 年 月 日
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