第一篇 绪论
医学生，在步入神圣的医学殿堂的第一天起，就意味着要为维护人类的健康和医学事业的发展而奋斗终身。
内科学是认识疾病、防治疾病，促进健康的一门学科，即研究人体各系统、各脏器疾病，并阐述其发生、发展规律和防治原则的一门学科。内科学所阐述的内容在相关医学类各专业的理论和实践中具有普遍意义，深入掌握这些知识是学习和掌握相关医学专业的更高一级平台——各个专业平台的重要基础。
什么是医学？希波克拉底认为：医学是一门艺术，他所说的艺术包括三件事：疾病、病人和医生。医生是艺术的仆人，治疗艺术的最高职责就是治好病人。医疗的艺术是一切艺术中最卓越的艺术。我们认为，医学是预防与治疗疾病的艺术、道德和科学。
医学的艺术性——医学的研究对象是人，不论是单个的人还是具体的人群都是社会化的人，都具有个性特点和社会性。医生不但要了解疾病，还要了解人，了解人与社会的关系，这是医学的社会性所在。
医学的道德性——医学的目的是诊断、治疗、预防、控制疾病，维持人们的身体健康。因此，医学本身隐含着一种固有的道德原则，即一个医务工作者有义务、有责任促进人们的健康。
医学的科学性——医学的方法是综合的，他往往需要利用其他科学的理论和方法来完备自身，不论是自然科学还是社会科学，是应用技术还是系统理论的成就与方法，医学是多种学科的综合体。
内科学的新进展
病因和发病机制方面：由于遗传学、免疫学等方面的进展，使很多疾病的病因和发病机制得以进一步明确，目前，已经深入到从基因、细胞生物学和分子生物学的水平，进行发病机制的研究。
检查和诊断技术方面：DNA定量，临床生化分析自动化，各种影像技术的发展。 疾病防治方面：抗生素的换代，介入技术的发展，中西医结合的特色，基因工程技术在内科学中的应用。
随着基础医学、生物医学工程等学科的迅速发展，内科学必然随之不断地演变和提高。
第二篇 呼吸系统疾病
第一章 肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
一、肺炎定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。
二、肺炎的病因和发病机制和病理
肺的传导部分除喉及声带被覆复层扁平上皮外，其余均被覆假复层或单层纤毛柱状上皮，这些纤毛与管壁的杯状细胞及粘液腺分泌的黏液共同构成黏液-纤毛排泄系统。随空气进入的粉尘颗粒和病原体沉积或黏附于气管或支气管表面的黏液层，由纤毛摆动自下向上排送，直至咳出而被清除。进入肺泡腔内的小粉尘颗粒及病原微生物由肺泡腔内巨噬细胞吞噬、降解。肺泡巨噬细胞还能合成分泌多种生物活性物质如γ-干扰素和溶菌酶等加强对病原物的杀灭作用；
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三、肺炎的分类
解剖分类、病因分类、患病环境分类
第二节 细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
[病因和发病机制]
病因：肺炎链球菌（肺炎球菌）：G+球菌。
致病机制：肺炎球菌（不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞）→由于多糖荚膜→组织侵袭→引起肺泡壁水肿→白细胞和红细胞渗出→ 渗出液→经Cohn孔向肺的中央扩展→累及几个肺段或肺叶→易累及胸膜
[病理]
充血期、红色肝变期，灰色肝变期及消散期。
三、临床表现
（一）症状
前驱症状 起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，患侧胸痛咳血痰或铁锈色痰及其他症状。
（二）体征 急性病容、口周有疱疹严重者口唇发绀视：呼吸运动减弱，触：触觉语颤增强，叩：浊音，听：支气管呼吸音，语音传导增强，湿罗音。
四、并发症
感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎
五、实验室检查
六、X线检查
七、诊断与鉴别诊断
1、肺结核2、肺癌3、肺脓肿4、非感染性肺部浸润
八、治疗
（一）抗炎治疗
1、首选青霉素G240-480万u/d，分次ivdrop，1次/6~8h
2、重症并发脑膜炎1000万u-3000万u/d，分4次ivdrop。
3、过敏、耐药：喹诺铜、头孢三代、万古霉素
4、疗程：14天或热退后3天停药或改为口服。
（二）支持疗法
1、卧床、补充营养。2、止痛3、饮水4、吸氧5、肠梗阻、胃扩张者禁食水，胃肠减压6、有经神经精神症状者
并发症的处理
感染性休克治疗
1、补充血容量：右旋糖酐或平衡盐液，减低血液粘稠度，预防DIC，有酸中毒者给5%重曹。中心静脉压<0.49kpa（<5cmH2O）时可放心输液。血容量补足：口唇红润，肢端温暖、收缩压>11.97kpa，脉压差>3.99kpa，P<100次/分，尿量>30ml/h，Hb、红细胞比容恢复正常。
2、血管活性药物：多巴胺，异丙肾上腺素，间羟胺。休克并发肾功能衰竭给利尿剂，合并心衰给强心剂。
3、控制感染4、糖皮质激素5、纠正水、电解质和酸碱紊乱6、其它并发症的处理
葡萄球菌肺炎[病因和发病机制]
葡萄球菌为革兰氏染色阳性球菌
分类 凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌；凝固酶阴性：表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌 致病物质：毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。
致病力：血浆凝固酶阳性者强，化脓感染的主要原因MRSA
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[病理]
1、吸入性：支气管及肺泡破溃，可使气体→肺间质→与支气管相通， →坏死组织、脓液阻塞支气管→单向活瓣作用→张力性肺气囊肿→脓气胸、支气管胸膜瘘。
2、血原性：经皮肤感染灶中的葡萄球菌→血循环→肺部→肺实变、化脓、组织破坏→肺脓肿
三、临床表现
1、症状： 寒战高热；胸痛；脓血痰；严重者早期出现周围循环衰竭，院内起病较隐袭，体温上升。老年人症状 不典型。
2、体征：
（1）早期：无体征
（2）湿罗音，肺部实变体征，气胸，脓气胸体征
（3）血源性
四、X线检查
1、肺段或肺叶实变，空洞
2、小叶状浸润，液气囊腔
3、易变性
五、诊断
六、治疗
（一）原发灶引流
（二）敏感抗菌药
1、耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素
2、联合氨基糖苷类
3、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂
4、MRSA：万古霉素，替考拉宁，链阳霉素，噁唑酮类
第三节 其他病原体所致肺炎
占非典型肺炎为1/3以上，各类肺炎的10%，冬春较多，以儿童及青年人居多
一、病因和发病机制
肺炎支原体呼吸道吸入→存在纤毛上皮间→吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面→抑制纤毛运动，破坏上皮细胞
二、病理支气管肺、间质性肺、细支气管炎。细胞浸润，支气管粘膜充血，上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，坏死，脱落。
三、临床表现
1、潜伏期2~3周，起病缓慢
2、症状（1）发热（2）咳嗽（3）乏力，咽痛，头痛，肌痛，耳痛（4）食欲不振，腹泻3、体征4、肺外表现
四、实验室和其他检查
1、X线：多种形态浸润影，节段性分布，肺下部多见可自行消散。
2、血常规
3、冷凝试验
4、链球菌MG凝集试验阳性
5、血清支原体IgM抗体测定
6、肺炎支原体抗原检测
五、诊断与鉴别诊断
病毒性肺炎
军团菌肺炎
肺嗜酸性细胞浸润症
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六、治疗 自限性
1、抗炎，大坏内酯类，喹诺酮，四环素 2、对症
典型肺炎：由肺炎链球等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎称为典型肺炎，具有典型的临床表现，抗生素治疗有明显效果。
非典型肺炎：由支原体、衣原体、军团菌、立克次体，病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎，其临床特点常为起病渐缓，多为干咳偶见咯血，肺部听诊较少阳性体征，X线胸片主要表现为间质性浸润，患者很少因此而死亡。
第四节 传染性非典型肺炎
一、概念
传染性非典性肺炎是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性可累及多个脏器系统的特殊肺炎。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征。（severe acute respiratory syndrome SARS）
临床特征：急性起病，发热，干咳，呼吸困难，白细胞不高或降低，肺部阴影及抗菌药物治疗无效。
病死率：9.3%。易感人群：家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年
二、病原体
SARS冠状病毒：一种新型的冠状病毒常规消毒可失去感染性
三、发病机制和病理：发病机制不明
发病机制：SARS——传播——通过表面蛋白与肺泡上皮等细胞上相应受体结合导致肺炎。
病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。
早期特征：是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血。
机化期：肺泡内含细胞性纤维粘液样机化渗出物及成纤维细胞增生，导致肺纤维化。
四、临床表现
症状：潜伏期2~10天。起病急、发热、寒战、咳嗽、少痰、偶有血丝痰、心悸、气短、呼吸窘迫。
体征：肺部体征不明显，部分患者闻及少许湿啰音或肺实变体征。
五、实验室及其它检查
1、外周血：白细胞一般不高或降低，淋巴细胞减少。血小板减少。
2、X线检查：1周内出现肺纹理粗乱的间质改变，斑片状或片状渗出影，典型为磨玻璃影及肺实影。
肺CT：小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变），细支气管扩少量胸腔积液。
3、PCR（聚合酶链反应）：分离出冠状病毒。IgM、IgG抗体，4倍或4倍以上升高。免疫荧光抗体法和酶链免疫吸附法（ELISA）：有助于诊断。
六、诊断
七、治疗
1、抗病毒治疗
2、糖皮质激素
3、无创机械通气
4、出现ARDS，有创机械通气
第二章 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。严格说COPD并 4
不是一种疾病诊断，只是代表几种疾病在其发展过程中出现的一些共同的病理特征（气道阻塞）和病理生理改变（慢性气流受限）。
只有肺功能测定患者确有气流受限且不可逆，才能认为是COPD。
[病因和发病机制]
吸烟
1、吸烟可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞的吞噬功能降低。
2、支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染。
3、黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，气道净化能力下降。
4、刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。
职业性粉尘和化学物质
空气污染
感染
蛋白酶-抗蛋白酶失衡
其他：自主神经功能失调，副交感神经功能亢进，呼吸道微弱刺激可引起支气管收缩、分泌物增加。呼吸道局部防御和免疫功能降低，老龄或营养（维生素C或A缺乏）
[病理]
支气管炎
黏膜上皮变性、坏死脱落，纤毛倒伏。
早期；黏膜下层黏液腺增生肥大、分泌物增多。继而支气管壁炎症细胞浸润，平滑肌、弹力纤维及软骨环可有不同程度的变性、萎缩、破坏。
晚期：管壁变硬，管腔扭曲、变形，致局部扩张，也可能由于软骨破坏，管壁溃疡等损害发生局部管壁塌陷管腔狭窄
肺气肿肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大泡。 镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。管壁炎症细胞浸润，黏液腺、杯状细胞增生肥大。
根据累及部位分为全小叶型、小叶中央型及界于两者之间的混合型。
[临床表现]
症状
慢性咳嗽、咳痰、气促或呼吸困难、喘息和胸闷、其他
体征
视——桶状胸；触——语颤减弱；叩——清、小、下；听——呼气长
[实验室检查]
1、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（ FEV1 %预计值），是评价COPD严重程度的良好指标。
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1 %＜80%。
2、肺总量、功能残气量和残气量增高，肺活量减低。
3、一氧化碳弥散量Dlco及Dlco与肺泡通气量比值下降。
[诊断及鉴别诊断]
一、诊断：结合吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查综合分析确定。
二、鉴别诊断
支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、肺癌、其他原因所致呼吸气腔扩大
[并发症]
慢性呼吸衰竭
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自发性气胸
慢性肺源性心脏病
[治疗]
稳定期治疗
1、教育
2、支气管舒张药
肾上腺受体激动剂
抗胆碱药
茶碱类
3、祛痰药
4、长期家庭氧疗
急性加重期
确定急性加重期的病因及病情严重程度。根据病情的严重程度决定门诊或住院治疗。
支气管舒张药
控制性吸氧
抗生素
糖皮质激素
第三章支气管哮喘
[定义]慢性变应性炎症性疾病。
[病因]：不清楚
多数人认为是在遗传因素和环境因素作用下，多基因遗变应原变应性体质
[发病机制]
一、免疫学机制
变应原通过抗原递呈细胞（Th2细胞），进一步激活B淋巴细，合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE受体，若变应原在一次进入体内可与结合在细胞表面的IgE交联，肥大细胞脱颗粒释放介质，导致平滑肌收缩，黏液分泌亢进血管通透性增加和炎症细胞浸润。
二、气道炎症
活化的Th2细胞分泌的细胞因子，可以直接激活肥大细胞、嗜酸粒细胞和肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道内浸润和聚集分泌多种炎症介质，构成复杂的炎症网络，使黏膜上皮破坏渗出、黏膜水肿，黏液分泌增加。长期导致气道重塑。
三、气道高反应性：
表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，多种炎症细胞、介质、因子为气道高反应做好了充分的准备。气道上皮损害上皮下神经末梢裸露导致气道高反应性。
四、神经机制
受肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺素能非胆碱能神经支配。
[病理]：以嗜酸粒细胞浸润为主的气道变应性炎症，嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等浸润，黏膜下组织水肿。长期：气道重构—平滑肌肌层肥厚、纤维化、基底膜增厚。
[临床表现]症状：喘:反复发作性喘息；咳：反复发作性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）体征：哮鸣音、呼气音延长、“寂静胸”
[实验室和其它检查]：
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（一）、呼吸功能检查1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍
2、支气管激发试验：测定气道反应性。阳性：FEV1下降> 20%
3、支气管舒张实验：测定气道气流受限的可逆性。阳性：FEV1增加> 15%，
且绝对值增加> 200ml。
4、PEF及其变异率测定：测定气道气流受限的可逆性。阳性： PEF变异率> 20%
（二）、动脉血气分析
早期：PO2 → PCO2→呼吸性碱中毒
进一步发展：PO2 → PCO2↑呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒
（三）、特异性变应原的检测
体内检测：皮肤、吸入
体外检测：检测特异性IgE
[诊断]（一）典型哮喘的诊断：三性：
1、喘息症状的反复发作性；
2、发作时肺部哮鸣音的弥漫性；
3、气道阻塞的可逆性。
（二）不典型哮喘的诊断：咳嗽变异性哮喘
1 、支气管激发实验、支气管舒张实验、PEF及其变异率测定2、试验性治疗
（三）分期、分级
急性发作期：慢性持续期：缓解期：4周
[鉴别诊断]：
心源性哮喘
喘息性支气管炎
支气管肺癌
变态反应性肺浸润
[并发症]
1、气胸、纵隔气肿2、慢支、肺气肿、肺心病
[治疗]
止喘药：
β2受体激动剂
作用机理：与β2受体结合，激活腺苷酸环化酶，Ca 2+泵Ca 2+外流，细胞内
Ca 2+ →，平滑肌松弛。副作用：心悸、骨骼肌震颤
抗胆碱药
作用机理：阻断M受体，可与β受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者。茶碱类
作用机理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP ↑，刺激肾上腺分泌肾上腺素增强呼吸
肌的收缩：肋间肌和膈肌，抗炎作用。副作用：心率过速、心律失常、严重猝
死。
抗炎药：糖皮质激素
作用机理：抑制炎症细胞的趋化；抑制炎症介质的释放；抗渗漏作用；阻止气
道重塑
副作用：感染、溃疡、柯兴样综合征；骨坏死和骨质疏松；糖尿病、生长延迟。
第四章 慢性肺源性心脏病
是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产
生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心
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脏病。可分为急性和慢性肺心病两类。
[流行病学]
慢性肺心病是呼吸系统常见病，寒冷地区、高原地区、农村患病率高，我国肺心病发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰，我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市，肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康
[病因]1、支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)以慢性阻塞性肺病多见，约占80-90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化等。
2、胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)较少见，严重的脊柱后凸、侧凸、脊柱结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓和脊柱畸形，以及其他神经疾患导致胸廓活动受限。
3、肺血管疾病(lung vascular diseases)慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿，均可使肺动脉狭窄、阻塞。
4、其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome)原发性肺泡通气不足及先天性口唇畸形，可产生低氧血症，引起肺血管收缩。
[发病机制和病理]
一、肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成
1、功能性因素(functional factors)
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒等，导致血管活性物质（前列腺素、白三烯增加，使肺血管收缩、痉挛；缺氧可使还可使平滑肌细胞膜对Ca2+通透性增加，细胞内Ca2+含量增加，平滑肌收缩偶联效应增加；高碳酸血症时PaCO2增高，产生过多的H+，使血管对缺氧收缩敏感性增强，此外还有组胺、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子参与缺血性肺血管收缩，
2、解剖性因素(anatomy factors)
长期反复发作的慢性阻塞性肺病及支气管周围炎，可累及临近的小动脉，引起小动脉炎，管壁增厚，管腔狭窄闭锁，阻力增加。随着肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺毛细血管，造成毛细血管官腔狭窄或闭塞；肺泡壁破裂造成毛细血管网损害，肺循环阻力增加，肺动脉高压。
3血容量增多和血液粘滞度增加
慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增高，阻力增加。缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留，血容量增加。
显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg
隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压<20mmHg，而运动后肺动脉平均压>30 mmHg
二、右心病变和心力衰竭
肺循环阻力增加，右心发挥其代偿作用，以克增高的肺动脉阻力，而发生右心室肥厚。
慢性缺氧，呼吸系统反复感染，细菌毒素均可造成心肌损害。
三、其他重要器官的损害
主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害
[临床表现]
一 肺、心功能代偿期（缓解期）
症状：慢性咳嗽、咳痰，活动后气促、运动耐量减退
体征：肺气肿体征、剑突下心脏搏动，可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音，提示右心室肥厚。
二 肺、心功能失代偿期（急性加重期）
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1呼吸衰竭：呼吸困难加重，常有头痛、失眠、食欲下降，紫绀
精神神经症状2心力衰竭：以右心衰竭为主。
症状：心悸、气短、劳力性呼吸困难食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。 体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，皮肤水肿和浆膜腔积液，肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性，右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音。
3各种并发症的表现，肺性脑病，可有肝肾功能受损，水、电解质紊乱，酸碱失衡，消化道出血，休克及DIC。肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因。
[实验室和其他检查]
一、X线检查
急性肺部感染征象，右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm，右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07 ，肺动脉段明显突出或其高度≥3mm，右心室肥大征。
二、心电图检查
主要为右心室增大的表现电轴右偏，RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞及低电压。
三、超生心动图
通过测定右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm
四 动脉血气：可出现PaO2降低，PaCO2增高，PH降低，
五 其他检查：血常规：RBC和Hb升高，电解质：常出现低钠、低氯和低钾，肝功能、肾功能：可出现异常，痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择。
[诊断]
有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考超声心动图，可以作出诊断 。
[鉴别诊断]
一 冠心病
常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现
有左心衰竭的发作史
常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等
体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主
二、风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变
X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别
三、原发性心肌病
全心增大
无慢性呼吸道疾病史
无肺动脉高压的X线表现
超声心动图检查有助于鉴别诊断[治疗]
一、急性加重期
1控制感染 根据痰培养及药敏选择有效抗生素，经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数
常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药通畅呼吸道，
纠正缺氧和二氧化碳潴留，排痰、支气管舒张
剂雾化吸入湿化痰液，气管插管或气管切开建立人工气道，氧疗
应用呼吸兴奋剂，呼吸机的使用。
3、控制心力衰竭
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肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药
利尿药
优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿
缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出。原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂
正性肌力药
感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者
以右心衰竭为主要表现而无明显感染者
出现急性左心衰竭者
选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 常用药物：毒毛花甙K、西地兰 血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧
缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧。常用药物如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠。
4、控制心律失常
5、抗凝治疗，防止肺小动脉原位血栓形成。
6、坚强护理工作。二、缓解期治疗
采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。
[并发症]
肺性脑病
肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因。
酸碱失衡及电解质紊乱慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧、二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种类型的酸碱使衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。
心律失常
休克：不多见，一旦发生，预后不良，
消化道出血
弥散性血管内凝血
[预防]
第三篇 循环系统疾病
第一章 心力衰竭
定义；是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。
[病因]
一、基本病因
（一）原发性心肌损害
1、缺血性心肌病变——冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常见原因。
2、心肌炎和心肌病 各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭。
3、心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性罕见。 10
在维生素B1缺乏时，由于焦磷酸硫胺素（丙酮酸脱氢酶的辅酶）生成不足，致丙酮酸氧化脱羧障碍，不能变成乙酰辅酶A进入三羧酸循环，使ATP的生成不足引起心肌收缩性减弱。
（二）心脏负荷过重
1.后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄。
2.前负荷过重：瓣膜关闭不全（主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣、三尖瓣），先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭），全身血容量增加，甲亢，贫血。
二、诱因
1.感染：尤其肺内感染。
2.心律不齐：特别是房颤。
3.血容量增加：摄入钠盐过多，输液过快、过多。
4.过劳、激动、暴怒、分娩过程。
5.治疗不当，不恰当地应用强心药、降压药。
6.合并甲亢、贫血。
[病理生理]
一、血流动力学异常
1、Frank-starling机制 根据Frank-starling定律，心肌的收缩力和心博出量在一定范围内随着心肌纤维初长度的增大或心室舒张末期容积的增大而增加，即心肌纤维初长度愈长或心室舒张末期容积愈大，心肌的收缩力愈强，心脏的排血量也愈多。前负荷增加,心室舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加.左室舒张末压>18mmHg,肺淤血.
2、心肌肥厚
3、神经内分泌的激活
1.交感神经系统激活-去甲肾水平增加-，心力衰竭时，有效循环血量减少，使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，血中去甲肾上腺水平增加
早期有益：β受体兴奋-心收缩力增加，心力衰竭时，交感神经兴奋，使皮肤、骨骼肌、腹腔器官以及肾血管收缩、血流量减少，内脏血管收缩-血流重新分配，而心脑供血量增加。
心力衰竭时，有效循环血量减少，肾血流量减少，钠、水排除减少；另一方面肾小球入球小动脉特别是出球小动脉收缩，肾小球毛细血管内压升高，致肾小球滤过分数增加，促进近曲小管对钠、水重吸收。
持续有害：心率快、周围血管收缩，后负荷增加，耗氧量增加；冠脉灌注下降；去甲肾上腺素对，心肌直接损伤作用，可促使心肌细胞凋亡，参与心脏重塑的病理过程。
2肾素-血管紧张素系统（.RAS）激活 心力衰竭时，有效循环血量减少，肾血流量随之减少，对入球小动脉牵张感受器的刺激减弱，促使近球细胞分泌肾素；交感神经兴奋直接刺激近球细胞β肾上腺受体分泌肾素；心力衰竭时的利尿、限盐，使致密斑的钠负荷降低，促进肾素分泌。醛固酮增加，由于肾素-血管紧张素系统被激活，醛固酮分泌增多，加之，心力衰竭时肝对醛固酮灭活减少也导致醛固酮增加，使远曲小管对钠、水重吸收增加。
其有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑、肾等重要脏器的血流量，同时增加液体总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。
其不利方面，血管紧张素几醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管内皮等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。
在心肌上，血管紧张素通过各种途径使新的收缩蛋白合成增加；细胞外的醛固酮刺 11
激纤维母细胞转变为胶原纤维，促使心肌间质纤维；在血管中使平滑肌细胞增生，管腔变窄，同时降低血管内皮细胞分泌一氧化氮能力，使血管舒张受影响，进一步加重心肌损害和心功能恶化。
二、心衰时，其他体液因子的变化
1 心钠肽和脑钠肽增加，有很强的利尿作用，心房肽主要生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素，肾素-血管紧张素等的水钠潴留效应，但无法抵消RAS的作用。心力衰竭时，心室壁张力增加，心钠肽和脑钠肽增加，使血浆中其水平增加。
2.精氨酸加压素：由垂体释放，具有抗利尿和周围血管收缩作用，
3.内皮素 是血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用，心力衰竭时，血浆内皮素水平增高。三、心肌损害和心室重构
心肌损害，心脏负荷过重，导致心室肥大、扩张。在心脏扩大、肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等相应变化，也就是心室重构。
肥厚心肌收缩速度下降，收缩时间增加，松弛能力下降，但排空能力正常。有一定代偿作用。从代偿到失代偿除了因为代偿能力有一定的限度、各种代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能量供应相对或绝对供应不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是一个重要的因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降，纤维化的增加又使心室的顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环。
[心力衰竭的类型]一.急性心力衰竭/慢性心力衰竭
二.左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭
三.低排血量型和高排血量型心力衰竭
四.收缩性和舒张性心力衰竭
低排血量性心力衰竭：低排血量性心力衰竭时，心输出量较正常人明显降低。常见于心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、高血压病引起的心力衰竭。
高排血量性心力衰竭：高排血量性心力衰竭继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病，如甲状腺功能亢进症、严重贫血、维生素B1缺乏症和动-静脉瘘等。在这种情况下，循环血量增多或循环速度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿性增高，心脏做功增强，但心肌能量供应相对不足，容易发生心力衰竭。
[心功能的分级] 将心脏病患者按心功能状况给予分级可大体上反映病情严重程度，对治疗措施的选择，劳动能力的平定，预后的判断等有使用价值。目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）19xx年提出的分级方案。
I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。
II级（心衰I度）: 体力活动轻微受限制,休息时无症状。
III级（心衰II度）：体力活动明显受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。 IV级（心衰III度）: 不能从事任何体力活动，休息时有症状。
19xx年AHA对NYHA的心功能分级再次修订。采用并行的两种分级方案。
第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，如心电、负荷实验、X线、心彩等评估心脏病的严重程度。
A级：无心血管病变的客观依据。
B级：客观检查示轻度心血管病变。
C级：有中度心血管病变的客观依据。
D级：有严重的心血管疾病的表现。
慢性心力衰竭
[临床表现]
左心衰 肺淤血及心排血量降低表现为主
12
症状
1、程度不同的呼吸困难
（1）劳力性呼吸困难。早期，运动使回心血量增加，休息可缓解。
（2）端坐呼吸。为了减轻症状。
（3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少。
（4）急性肺水肿。2、咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰—夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。
咯血—由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，破裂所致。
3、心排血量下降的症状
脑供血不足——头昏、眼花、乏力。
心供血不足——心动过速、血压下降。
肾供血不足——尿少。
皮肤供血不足——苍白。
骨骼供血不足——乏力。
4、少尿和肾功能损害症状
体征
肺罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。
基础心脏病的体征等。
右心衰Right-sided Cardiac Failure
症状
1）消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐。
2）劳累性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰由于左心衰的存在故有呼吸困难。单纯右心衰如肺心病、先心病左向右分流也有呼吸困难。
体征
1.颈静脉征，肝颈静脉回流征阳性 颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰的主要体征。2.肝脏肿大。3.水肿体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，常为对称性。
4、基础心脏病的体征。
全心衰
左心衰+右心衰的症状及体征。
[实验室检查]1.X线：观察如下
心影形态，判断病因，根据心影大小及外型判断心脏的病因（梨、靴形）有无肺淤血，主要表现为肺门血管影增强,KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，肺间质水肿，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时，肺门呈蝴蝶状。
2.心电：诊断意义不大,可帮助发现心律失常。
3. 心彩：观察如下
心腔大小，心功能测EF，室壁搏动情况，瓣膜情况，房室间隔情况，心包腔情况
4.放射性核素检查
给心脏内注射放射性核素心腔内显影，通过收缩末期与舒张末期心室影像计算EF。通过记录放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反映心室舒张功能。
5.心-肺吸氧运动试验
最大氧耗量（ml/min?Kg），即运动量虽继续增加，耗氧量已达到峰值不在增加时的值。<20心功能低下。
无氧阈值（ml/min?Kg），即呼气中的CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的开始，以出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值。<14心功能低下。 13
6.有创性血流动力学检查：
测肺毛细血管楔嵌压（PCWP），用心导管经外周静脉插入右心室后，转入肺动脉到达肺动脉分支，导管的头端楔嵌于肺动脉分支末端，导管后方的血流被阻断，这时测得的压力称肺毛细血管楔嵌压。直接反映左心功能。
正常：0.8-1.6Kpa(6-12mmHg)>18mmHg肺淤血，>25mmHg严重肺淤血>30mmHg肺水肿
[诊断及鉴别诊断]
诊断Diagnosis ：症状是诊断心衰重要依据。
鉴别Differential Diagnosis ：
1、支气管哮喘，年轻人发病，过敏史，发作时不必坐起，咳痰后呼吸困难缓解，哮鸣音为主。
2、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化所致的肝大，通过心彩可以鉴别或肝颈静脉回流征鉴别。
[治疗]
治疗原则：病因治疗、纠正心衰，以达到目的。提高运动耐力、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。
治疗方法：
（一）病因治疗
瓣膜病——手术；冠心病——介入及手术；先心病——介入及手术；高血压——药物控制
诱因治疗：
肺感染——消炎；心律失常——纠正；甲亢——纠正；贫血——纠正
（二）一般治疗
1.休息和镇静：不强调完全卧床。原因防止静脉血栓形成和肺栓塞、体位性低血压、虚脱等。心理应激易诱发肺水肿应重视。镇静保持病人充分休息，重度心衰慎用。
2.控制钠盐的摄入。正常人：3-6g/d
心功能II：2g/d（NACL 5g/d）
心功能III：1g/d（NACL 2.5g/d）
心功能IV：0.4/d（NACL 1g/d）
由于利尿剂的应用，钠盐控制不必过严，以免发生低钠血症。
3.水的摄入
4、药物治疗
1.利尿药物：排钠、H2O减少血容量，减轻水肿，前负荷，肺水肿。
双氢克尿噻（噻嗪类）-远曲小管，抑制钠的再吸收，钠钾交换，使钾吸收下降。 速尿（袢利尿剂）-作用于髓袢的升支，作用强。
安体舒通（保钾利尿剂）-远曲小管，干抗醛固酮作用，钾吸收增加，同时排钠利尿，效果不强。
应用利尿剂原则：
间歇应用，给机体恢复电解质平衡过程。联合应用，排钾+保钾。病情选择应用。根据反应调整剂量。注意电解质。
二、血管扩张剂的应用
(1）适应症
肺淤血，左室舒末压>18mmHg周围循环灌注不足
(2)制剂的选择
前负荷心衰为主者---静脉扩张药；后负荷为主者---动脉扩张药
前后负荷过度同时存在者---联合用药
1)硝普钠静点
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机制：扩张小静脉和小动脉。
适应症:急性左心衰与肺水肿,尤其伴高血压者首选.难治性心衰也有效. 副作用：低血压。血压监测。
禁忌症:未经纠正的血容量不足及严重肾功能障碍
注意：避光应用，长期应用导致氢化物中毒。
2)硝酸酯类
机制：扩张小静脉,肺小动脉及冠状动脉,外周小动脉作用弱。
适应症:急性左心衰与肺水肿,尤其伴高血压者首选.难治性心衰也有效.二尖瓣病变伴肺动脉高压和肺水肿.
副作用：头痛,低血压,心率快,长期应用有耐药性。逐渐减量防反跳。
禁忌症：青光眼。
常用药物:硝酸甘油,消心痛或鲁南新康。
三、ACEI
机制:1抑制RAS,扩张血管,抑制醛固酮,减轻心脏前后负荷;逆转心室肥厚,防止和延缓心室重构. 2抑制缓激肽的降解—扩血管适应症:全部心力衰竭.包括无症状性者。长期应用。
副作用：咳嗽、低血压.
禁忌症：严重肾功能不全,双侧肾动脉狭窄,明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄. 常用药物:各种普利。
四、正性肌力药：增加心排血量——关键
1.洋地黄类药物
机制：抑制NA-K-ATP酶。兴奋迷走神经，洋地黄的独特优点。降低交感神经张力,降低外周阻力。
适应症:中重度心衰,尤其伴心大,心率快者
中毒的诱因：
缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺碘酮、异搏定、阿斯匹林影响地高辛的排泄.住院病人发生率10-20%。
中毒表现:
各种心律失常如室早，房室传导阻滞，消化系统症状神经系统症状。
五、?受体阻滞剂：以往的观点认为， ?受体阻滞剂治疗心衰是禁忌的。近年来由于对心衰的观念已从传统的血液动力学模式转移到了神经内分泌模式，所以应用?受体阻滞剂成为新的热点。心衰时，交感神经兴奋（去甲肾水平增加） 早期有益：
1.内脏血管收缩,血流重新分配。2.B受体兴奋,心缩力增加。3. 肾血管收缩钠水增加，有助于重要脏器
灌注。
持续交感神经兴奋有害：
1.心肌耗氧量增加.2.心脏前后负荷增加.3.冠脉灌注下降.4.钠水储溜导致循环系统充血.5.心肌直接损伤作用.
所以应用?受体阻滞剂： 抑制CHF代偿期交感神经的过度兴奋，阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用。抑制RAS系统，减轻心脏前后负荷。减慢心率，降低心肌耗氧量。
第二章 高血压 [定义与分类]
高血压 （Hypertension） 是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征，血压持续增高将对脑、心、肾等脏器造成损害，是最常见的心血管疾病。
[流行病学]
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高血压的患病率：
发达国家 > 发展中国家；黑人>白人；老年人>青年人；城市 > 农村；北方 > 南方 据世界卫生组织预测，至20xx年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着?一高三低?的状况，即：发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万人患高血压。知晓率低，城市为36.7% 农村为26.6%，治疗率低，城市为17.4% 农村为12.2%，控制率低，城市为4.2% 农村为2.9%
[病因]
高血压可能是遗传易感性和环境因素相互影响的结果
一、遗传因素 高血压有明显的家族聚集性，父母均有高血压，其子女患高血压概率达46%。二、环境因素：膳食中高盐、重度饮酒（50克/日乙醇）以及精神应激是与高血压发病密切相关的危险因素。
其他因素
超重——超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，高血压患者约1/3有不同程度的肥胖。
避孕药——服用避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关，可逆转，在终止避孕药后3-6个月血压恢复正常。
阻塞性呼吸暂停综合症（OSAS）——OSAS是睡眠期间反复发作性呼吸暂停 1/2患者有高血压，血压高度与OSAS病程有关。
原发性高血压的病因尚未阐明，现在认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。
[发病机制]
血压的调节：血压的高低与心排血量和外周血管阻力成正比，前者受细胞外液容量、心率、心肌收缩力的影响。后者主要受血管的舒缩性能及影响舒缩性能的神经体液因素（交感神经的α受体和β2受体、血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素、缓激肽等）的影响
精神、神经因素与高血压
交感神经活动增强是高血压发病机制中的主要环节
长期精神紧张与精神刺激使大脑皮层下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，交感神经活性增强，血浆肾素、儿茶酚胺浓度增高，阻力小动脉收缩增强，导致高血压。肾素血管紧张素系统（RAS）激活
是参与高血压发病并使之持续的重要机制经典的RAS包括肾小球的球旁细胞分泌肾素，肾素释放入血后，激活从肝脏产生的血管紧张素原，生成血管紧张素Ⅰ，在经肺循环的转换酶ACE生成血管紧张素AⅡ，AⅡ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体，使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，引起钠水潴留；刺激交感神经末梢分泌去甲肾上腺素。肾脏灌注不足、血容量下降、利尿、肾小管内钠下降、低钾血症、寒冷都可以激活RAS。 肾脏潴留钠盐——导致高血压的机制
钠摄入增多，细胞外液增多，血压升高；血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩反应增加，外周阻力增加，血压升高。
大多数高血压患者空腹胰岛素水平升高，糖耐量降低称为胰岛素抵抗（insulin resistance）必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体对胰岛素处理葡萄糖的能力减退，胰岛素可使：肾小管对钠的重吸收增加；增加交感神经活动；细胞内钠、钙增加；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血压升高。 血管内皮功能异常：血管内皮参与生成、激活、释放和代谢各种血管活性物质，从而在血循环和血管功能调节中起重要作用，收缩因子：内皮素（ET-1）、血管收缩因 16
子（EDCF）、血管紧张素Ⅱ；舒张因子：前列环素（PGI2）内皮源性舒张因子（EDRF,NO)血管内皮生成的舒张物质和收缩物质在正常情况下，两者处于动态平衡，共同维持血管的舒缩功能，当内皮功能受损时，舒张物质减少或收缩物质增加时，血管收缩，血压增高。
[病理]
病程的早期仅有心排血量和全身小动脉的张力增加，无明显的病理学变化。持续进展出现小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄 血管壁重构。 心脏、高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。压力负荷增高，儿茶酚胺，血管紧张素等可刺激心肌细胞肥大。由高血压所致的心脏肥厚，扩大，称为：高血压性心脏病。
脑、由于脑细小动脉硬化造成局部组织缺血，毛细血管通透性增加，可发生一系列病变。1、高血压脑病：由于小动脉硬化及痉软，局部组织缺血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿；脑梗死：同上；脑出血：脑血管的细、小动脉硬化使血管变脆，亦由于弹性减退，局部膨出形成小动脉瘤，破裂出血。
肾：高血压时，由于肾小球的入球动脉硬化，肾小球囊内压升高，肾实质缺血，肾小球纤维化、萎缩，肉眼观肾脏表面凹凸不平，呈细颗粒状。
视网膜：视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程的进展出现硬化改变。[临床表现] 高血压的初期血压呈波动性，血压可暂时性升高，但仍可自行下降和恢复正常。随着病程的迁延，尤其在靶器官受损或有合并症之后，血压逐渐呈稳定和持久性升高。 一般表现:
症状：高血压病的症状特点是缓慢起病,症状不典型,常在心、脑、肾等并发症出现时或体检时发现。可有头晕、头痛、气急、疲劳、心悸、耳鸣，但这些症状不一定和血压水平有关。
体征：主动脉A2亢进；主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音，长时间可使左心室肥厚，闻及第四心音。
[并发症]
高血压的靶器官主要为：脑、心、肾、血管
心脏
尸检发现，40-49岁高血压患者冠状动脉的硬化程度与非高血压患者60-70岁相当。 高血压患者较血压正常者冠心病的病死率（ 0.32% ）高出5倍，且与血压升高的程度成正相关。
50%的男性和75%女性冠心病患者合并高血压，透壁性心肌梗塞患者60%有原发性高血压史。抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低14%
高血压脑病：由于小动脉硬化及痉软，局部组织缺血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷；脑梗死：同上；脑出血：脑血管的细、小动脉硬化使血管变脆，亦由于弹性减退，局部膨出形成小动脉瘤，破裂出血。长期血压升高9/5mmHg脑卒中发生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。
脉压>80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压<50mmHg的者的3-4倍，压越低，脑卒中危险性越小。不存在脑卒中危险性升高的阈值。血压正常范围内，血压水平亦与脑卒中的危险性呈正相关。其相关程度同高血压者无区别。在已发生脑卒中的患者中，血压水平与再次卒中的发生也呈连续的正相关
高血压 肾硬化加重肾动脉的粥样硬化发生蛋白尿、肾衰。
[实验室检查]
必须进行：血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、心电图、胸片和眼底检查。目前认为上述生化异常可能和原发性高血压的发病机制有一定的内在联系。 17
24小时动态血压监测
优点：可连续24小时或更长时间监测血压，测白天和夜晚血压的平均值和离散度，能客观、敏感的反映实际血压水平。了解血压昼夜节律变化，指导降压治疗及评价降压药疗效。
参考值： 24小时值：＜130/80mmHg；昼值： ＜135/85mmHg；间值： ＜125/75mmHg 夜间均值比白昼均值降低＞10%血液生化：测定血钾尿素氮肌酐尿酸空腹血糖和血脂。
X线胸片：心胸比率>0.5提示心脏受累，多为左心室肥厚和扩大，也应注意主动脉夹层。
心电图：可诊断左心室肥厚左心房负荷过重以及心律失常。
超声心动图：能更可靠的诊断左室肥厚，还可评价心脏功能。
[诊断]
正确多次测量血压，若所测血压值≥140/90mmHg，可诊断为高血压。
证明血压升高之后要努力寻找有无引起高血压的基础疾病存在。
做相关的检查明确靶器官受损程度和相关危险因素，了解有无影响治疗的特殊状况。 20世纪80年代，HOT研究表明，血压控制在130/80 mmHg以下时，发生心血管疾病的可能性最小。因此提出了理想血压概念。
HOT研究显示血压控制在130/80mmHg以下心血管事件的发生率最低。伴有糖尿病者血压控制在130/80mmHg或以下。蛋白尿＞1g/d者血压应降到125/75mmHg以下。
[治疗]
原发性高血压治疗目标:
降低血压,使血压降至正常范围,防止或减少心、脑、血管及肾脏的并发症,降低病死率和病残率。
非药物治疗一级高血压或无糖尿病、无靶器官损害的患者以此方法为主要治疗。 合理膳食限制钠盐摄入，每日食盐摄入量要在6克以内，减少脂肪膳食，补充适量蛋白质、摄入足量钾、镁和钙，限酒或戒酒。体重指数（Kg/M2）应控制在24以下,高血压患者体重下降对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。运动可使收缩压和舒张压下降（6~ 7mmHg）而且运动可降低体重，降低胰岛素抵抗。采用最小的有效剂量，以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。为有效的防止靶器官的损害，要求24小时内稳定降压，所用药物降压的谷峰比＞50%。为使降压效果增大而不增加不良反应；用低剂量单药物治疗效果不理想时采用两种或两种以上药物联合应用。
药物治疗
利尿剂
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
α受体阻滞剂 利尿剂：适用于各级高血压患者， 主要是通过减轻心脏的前负荷降压！作用缓和，服药2~3周达高峰，适用于轻中高血压尤其是高血压合并心力衰竭。
噻嗪类：应用最普通，可引起低钾血症、高血糖、高尿酸、高胆固醇。
袢利尿剂：效果迅速，多在肾功能不全时应用。
保钾利尿剂：不与ACEI类药合用，肾功能不全时禁用。
研究发现：噻嗪类利尿剂除有利尿作用外，还有扩血管作用，其中吲哒帕胺的扩血管作用强于其他利尿剂。该药可持久地减轻左心室肥厚。螺内酯利尿作用不强，作 18
用出现慢，但持久。与醛固酮竞争胞浆内醛固酮受体，干扰醛固酮作用，抑制Na+的再吸收和减少K+的分泌。
利尿剂与其他药物的相互作用
呋塞米与普萘洛尔合用可使β受体阻滞作用加强。利尿剂加强ACEI类作用，保钾利尿剂不宜与ACEI类合用。利尿剂和强心甙有协同作用。阿司匹林可减弱利尿剂的降压作用。β受体阻滞剂
此类药物使心排出量下降，抑制肾素释放降低血压，起效较慢，1~2周内起作用，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的青年人，心梗后的高血压，此类药物可抑制心肌收缩力，房室传导和窦性心律，长期使用突然停药可诱发心绞痛。 常见副作用 疲劳约10-20%，在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。 不常见的副作用 能在哮喘患者发生支气管痉挛。 少见的副作用 肌肉痉挛、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用β受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。
钙通道阻滞剂
由一大组的同类型化学结构的药物组成，共同特点为：均阻滞钙离子L型通道，机制为：抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，血压下降，此类药物降压迅速，作用稳定，用于中、重度高血压，尤其是老年人收缩期高血压。
钙通道阻滞剂除有扩张血管和负性肌力作用外还有：
1 缺血心肌的保护作用：因可以阻滞Ca2+内流，减少ATP分解。
2.抗心肌肥厚作用。
3.保护血管内皮功能。
4.抗动脉粥样硬化作用。
药物间的相互作用
二氢吡啶类可与β受体阻滞剂合用，后者减轻Ca2+阻滞剂的反射性心率加快作用。 维拉帕米可降低地高辛血浆清除率，使其血清浓度提高达70%。血管紧张素转换酶抑制剂 AⅡ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体，使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，引起钠水潴留；刺激交感神经末梢分泌去甲肾上腺素。血管紧张素转换酶抑制剂适用于各种程度的高血压，特别对心衰、左室肥大、心梗、糖耐量下降和糖尿病肾病蛋白尿是首选药物血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的适应症与ACEI相同，但不引起干咳，此类药物降压平稳可与大多数降压药联合应用。
α受体阻滞剂
对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用使血管扩张，血压降低。
优点:降压明确，对血糖、血脂代谢无副作用。
缺点:出现体位性低血压和耐药性。
短期内血压急剧升高，舒张压超过130mmHg或收缩压大于200mmHg，伴有重要器官如心脏、脑、肾脏、大动脉的严重功能障碍，甚至危及生命的临床表现，称之为高血压急症（hypertensive crisis）
治疗：硝普钠（Sodium nitroprusside）：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速下降。 硝酸甘油（Nitroglycerin）：以扩张静脉为主较大剂量时也扩张动脉。
尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
拉贝洛尔：兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。
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总结：原发性高血压的病因尚不清楚，所以预防上缺乏有效的方法。
此病是常见病，且危害多脏器必须重视。
必须提高此病的知晓率、治疗率、控制率。
第三章冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉动脉硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使官腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
[分型]
一、无症状型冠心病（隐匿型冠心病） 患者无症状，但静息、动态或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、变平或倒臵等心肌缺血的客观证据；或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。
二、心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌缺血的表现。
三、心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
四、缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起，临床表现与扩张性心肌病类似。
五、猝死型冠心病 为缺血性心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常。 （5种类型的冠心病可以合并出现）
冠心病---病了
无症状型冠心病（隐匿型冠心病）---缺了
心绞痛型冠心病----窄了
心肌梗死型冠心病----堵了
缺血性心肌病型冠心病----大了
猝死型冠心病 ---死了
[发病因素]
不变因素
1、年龄：成正比
2、性别：男：女=2：1硬化婴儿开始，男55女60、年轻化
3、家族：遗传因素近亲患病5倍他人
4、性格：A型性格＞B型性格 可变因素：
1、高血压2、高血脂3、高血糖4、肥胖者 生活因素
1、高热量多脂饮食2、体力活动减少者3、大量吸烟酗酒者4、精神紧张焦虑者
心绞痛
心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
[发病机制]
冠脉供血特点：
1、平时摄取达到最大量，需时难从血中多摄取
（心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，而身体其他组织则仅摄取10％～25％。）
2、需时只能依靠扩张冠状动脉来增加血流量
(在体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～5倍。）
3.冠脉灌注压有关(冠脉血流=冠脉灌注压/血管阻力)
冠脉血流供应＜心肌代谢的需要→心肌急剧的、暂时的缺血缺氧→代谢产物积聚→ 20
心绞痛
疼痛产生机制：心肌缺血缺氧→代谢产物积聚→ 刺激心脏自主神经的传入纤维末梢→至大脑产生痛觉→痛觉反映在相同脊髓段的脊神经所分布的区域（胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧）
部位
1、主要在胸骨体上段或中段可波及心前区。
2、群体不定，个体固定
3、手掌大小，点状排除（疼痛为一片，而非一点）
4、为内里痛，不是表皮痛
放射痛
放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌-部。或其它部位性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。诱因
1、体力劳动2、情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)3、饱食、4、寒冷、5、吸烟、6、心动过速、休克（疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天劳累之后）。
7、早晨，（晨间痛阈较低、交感神经兴奋）发作性
1、发作时疼痛逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失。
2、持续时间可长（但一般＜30分，不能断断续续持续一天）可短（但一般大于5秒，不能瞬间既逝）
3、不发作时无感觉
缓解性
1、舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解2、一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解
二、体征
1、平时一般无异常体征。
2、心绞痛发作时可有：1/心率增快、2/心律失常、3/暂时性心尖部收缩期杂音4 /血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗.
心绞痛---稳定型心绞痛分级(CCS分级) I 级：日常体力活动不引起心绞痛； II 级：日常体力活动轻度受限；
III 级：日常体力活动明显受限；
IV 级：任何体力活动均可引起心绞痛发作。
[实验室和其他检查]
一：心电 图 检 查
1、缺血性ST--T改变
1/、ST段压低0．1mV以上，
2/、T波倒臵。在平时有T波持续倒臵的患者，发作时可变为直立(所谓?假性正常化?)。
3/、ST段抬高、（变异型心绞痛发作正常范围（约半数患者）
2、非特异性的房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
3、正常心电图、（约半数患者）
二：心电图负荷试验
1/运动增加心脏负担以激发心肌缺血
2/达到按年龄预计可达到最大心率(Himax)或85％～90％的最大心率为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。
3、敏感性85%~90%,特异性90%；典型心绞痛负荷试验阳性，诊断符合率大于95% 21
心电图负荷试验终止指征
（1）ST段水平或下斜型压低或抬高≥0.1mv，持续2分钟---阳性标准；
（2）心绞痛发作；
（3）血压升高（SBP＞220mmHg)或 血压下降；
（4）室性心律失常。
三、动态心电图
让患者佩带慢速转动的记录装臵连续记录12导24小时心电图，显示缺血性ST-T改变。当时并无心绞痛时称为无痛性心肌缺血。
四、超声心动图
可探测到缺血区心室壁的动作异常。节段性运动功能障碍减弱、消失、矛盾运动、室壁瘤。超声心肌造影：无灌注、低灌注、延迟灌注五、冠状动脉造影特制心导管经股动脉、桡动脉送到主动脉根部，插入左右冠状动脉口住入少量造影剂，使左右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
管腔直径减少70％～75％以上会严重影响血供，50％～70％者也有一定意义。
3、冠脉狭窄（直径）程度分级
I级： 25%~49%（轻度狭窄 ）
II级：50%~74%（中度狭窄）；
III级：75%~99%（重度狭窄）；
IV级：100%（完全闭塞）。
六、放射性核素检查
1、201 TI(铊)随冠状血流很快被正常心肌所摄取。休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区。
2、近年99mTcMIBI作心肌显像取得良好效果，并已推广。
七：冠状动脉内超声显像冠脉内超声：腔内显示血管横断面、斑块功能状态，发现微小病变；
冠脉多普勒血流描记：评价冠脉血流储备及微循环灌注；
八、电子素CT
[诊断与鉴别诊断]
一：诊断
1、典型的发作特点和体征，
2、冠心病易患因素，
3、除外其他原因所致的心绞痛，
4、心电图等试验室检查
鉴别诊断
一）急性心肌梗死
疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间更长,常伴有心律失常\心力衰竭或休克
二）其他疾病引起的心绞痛
重度主动脉瓣狭窄或关闭不全,风湿性冠状动脉炎梅毒性主动脉炎肥厚性心肌病
三）消化道疾病
反流性食管炎、食管功能紊乱、弥漫性食管痉挛、梅核球、食管失弛缓综合征食管裂孔疝、消化性溃疡病胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石消化系统肿瘤
(四)、神经肌肉骨骼疾病 肋间神经痛、脊柱性胸痛：骨软骨病、转移癌等、带状疱疹、肋软骨炎
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（五）心脏神经症
1/胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)瞬隐痛。
2/点状胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。
3/症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动 一反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。
4/含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才?见效?，
5/常作叹息性呼吸常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状
[治疗]
一级防治------易患因素的防治
一、不可变因素防治？？？二、可变因素防治—（一）、降压--
（二）调脂-----
（三）控制糖尿病
就对人类健康的危害性大小而言糖尿病 ? 冠心病、尿病 ? 心肌梗塞
三、生 活 因 素 防 治合理膳食 （一二三四五红黄绿白黑）适当运动(做到三五七-----三:30分/次 五:5次/周 七:年龄+心率=170戒烟、控制饮酒 每日酒精量<20克二 级 防 治
一、休息，发作时—停止活动后症状即可消除。
二、药物治疗
(一)硝酸酯制剂
1:机理:扩张冠状动脉，增加冠脉的血流量。有效地缓解供氧性心肌缺血。
扩张有或没有粥样硬化性的心外膜冠状动脉和侧枝血管。有效地缓解冠状动脉痉挛*扩张动脉血管，减低心脏后负荷；扩张静脉血管，减低心脏前负荷，使心肌氧耗减低，有效地缓解需氧性心肌缺血。具有抗血栓和血小板的作用2、常用药物
（1）．硝酸甘油
1/舌下含化，急性发作时用1～2分钟即开始起作用2/缓释片剂3/油膏或橡皮膏贴片，适于预防夜间心绞痛发作4/静脉用药5/气雾剂。
（2）．硝酸异山梨酯
1/舌下含化，2/缓释片剂3/油膏或橡皮膏贴片，4/静脉用药5/气雾剂
（3）单硝酸异山梨酯
1/缓释片剂2/静脉用药
（4）．亚硝酸异戊酯
为极易气化的液体，盛于小安瓿内，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸人。作用快而短，约lO～15秒内开始，数分钟即消失此类药物目前临床上已极少应用。 3：注意现象
①个体差异较大，因此应个体化用药。
②为卧位型(天明前3～5小时)发作，服药时间可以后移。
③硝酸酯类药物、 β受体阻滞剂与钙拮抗剂联合应用，为?三联治疗方案?，增加协同效应。
④硝酸甘油因扩张血管而使血压下降，如下降10％以上，或收缩压降至90mmHg以下，必将抵消药物挽救缺血心肌的作用。甚至从而引起心绞痛发作。
⑤减少用药次数、拉长服药间隔时间，有助于减少耐药现象的发生，
⑥硝酸酯类药物和第1代ACEI(含硫基)有助于防止耐药性发生。
⑦硝酸酯类药物既扩张正常冠脉，也扩张粥样硬化的冠脉，因此不引起?窃血现象?。 ⑧硝酸甘油或硝酸异山梨酯引起剧烈头痛者可同时服用止痛剂，连服5-7天可以适应。
⑨硝酸酯类药引起反射性心率增快者应联合服用β受体阻滞剂。
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⑩静滴硝酸甘油治疗心绞痛往往需用较大剂量，以达到扩张小动脉的目的。一般用至72小时，需继续静滴时必须增加剂量。停止静滴12小时前口服硝酸异山梨或其他口服制剂，以防反跳。持续静点硝酸甘油突然停用，可以使作用丧失，甚致心绞痛(二)β受体阻滞剂
1机理：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力
(结果降低心肌氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。)
心率减慢—延长舒张期，增加左室再灌注。---延长舒张期，增加左室壁张力 2常用制剂:
普萘洛尔（心得安、10mg）
美托洛尔（倍他乐克、25mg）
比索洛尔（康可、5mg）
卡维地洛（洛德\达利全、10mg）
3、β受体阻滞剂足量指标：
出现疗效(达到治疗目的)即不引起以下表现之一为限
①每分钟白天心率≥50次／分；
②心电图上无频发长间歇；
③不出现疲乏无力、头晕、胸憋闷、血压下降及异位心律
④无中毒或过敏反应。
4、应用注意：
①本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减少，以免引起体位性低血压等副作用；
②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；
③心功能不全、支气管哮喘以及心动过缓者不用为宜；
④我国多数患者对本药比较敏感，难以耐受大剂量。
(三)钙通道阻滞剂
1机理：1/抑制心肌收缩，减少心肌氧耗、；2/扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛， 3/扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；4/抗血小板聚集，降低血粘度，改善心肌的微循环。5/降低心率（某些钙通道阻滞剂）
2常用制剂：
①维拉帕米80mg，3次／日或缓释剂240 mg／d，
②硝苯地平（心痛定)10～20mg，3次／日，亦可舌下含用，同类制剂有尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。对于需要长期用药的患者，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型；
③地尔硫草（硫氮草酮)30～90rag，3次／日，其缓释制剂45～90mg，2次／日(四):抗血小板药物的作用机理及应用(1)阿司匹林：
1/抑制环氧化酶和血栓素A2的合成,从而抑制血小板聚集。
2/所有病人只要没有用药禁忌证都应该服用或其他 抗血小板制剂。
3/平均用量为每日口服85—325mg。〈75mg/日收益小。
4/主要副(2)氯吡格雷和抵克利得
1/能通过抑制血小板ADP受体而有效地减少血小板激活和聚集。
2/抵克利得有减少白细胞和血小板的副作用需要监测血象而且起作用慢，需要3～5天才能达到有效血浓度。
3/氯吡格雷（第二代ADP受体拮抗剂）：作用大于抵克利得。无减少白细胞和血小板副作用。且起作用快，顿服300mg后2h，则能达到有效血浓度。75mg/日。 作用为胃肠道出血，可改用其他抗血小板制剂。
Aspirin 抑制凝血栓烷A介导的血小板激活，GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，抑制纤维蛋 24
白原介导的血小板凝集，氯吡格雷抑制ADP介导的血小板激活
（五）他汀类降脂药
1/采用冠状动脉造影的试验解释了降脂治疗对冠状动脉粥样硬化斑块出现解剖学变化的作用。
2/积极治疗可以延缓斑块发展，使斑块更加稳定，减少临床事件的发生。
（六）： 抗凝治疗
在慢性稳定型心绞痛患者进行的小规模安慰剂对照研究中，每天皮下注射低分子肝素能够降低纤维蛋白原水平，从而改善临床症状和提高运动耐量。
（七）血管紧张素转换酶抑制剂
1/粥样硬化主要由内皮细胞介导。主要位于内皮细胞的ACE是一个非常重要的介质。的确，
2/抑制ACE具有有利于促进血管扩张、抗凝集、抗增生和抗血栓效应的血管作用制。
（八）其他治疗
1、低分子右旋糖酐---为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。
2、罂粟碱类
3、中医中药治疗
3、高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。
三、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
1、经球囊导管心肌血运重建术与内科保守疗法相比能使病人的生活质量提高(活动耐量增加)
2、随新技术的出现，尤其是新型支架及新型抗血小板药物的应用，介入治疗不仅可以改善生活质量。而且可明显降低病人的心肌梗死和死亡率。
四：外科冠脉搭桥术（CABG）
CABG是减轻症状和延长生命，CABG能持续改善心绞痛病人的症状。据术后5年约80％未再发作心绞痛，明显优于物治疗者。
心肌梗死
概念：冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌缺血性坏死。
临床表现有持续的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心率失常、休克、或心力衰竭，属冠心病常见类型。
[病因和发病机制]
一、发病基础：
冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄和心肌血供不足+侧支循环未充分建立
二、致病因素
管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛使冠状动脉完全闭塞
三、诱因
1、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
2、重体力活动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足
3、饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时易发病。这与餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成； 4、6-12时，交感神经活动增加。冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛；
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[病理]
一 冠状动脉病变
1冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。
2由冠状动脉痉挛引起管腔闭塞者中，个别患者可无粥样硬化病变。
左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二间瓣前乳头肌梗死。
右冠状动脉闭塞，引起右室膈面、后间壁和右心室梗死，并可累计窦房结和房室结； 左冠僮动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面、和左心房梗死，并可累计房室结。
左冠状动脉主干闭鳃，引起左心室广泛梗死。
二心肌病变
1：病变时间
闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。
1～2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。
1～2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化，
6～8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
1、冠脉闭塞时间与心肌坏死关系：
20~30分钟：电镜下见心肌坏死；
1~2小时：大部分心肌凝固坏死，炎细胞浸润；
6~12小时：肉眼可辨认的心肌坏死（苍白色）；
48小时：梗死区呈灰色病
1~2周：坏死心肌清除、吸收，室壁变薄，并逐渐纤维化6~8周：坏死区瘢痕形成（白色）称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
2：病变结果
透壁性心梗（Q波性心梗）
（心肌梗死累及心室壁的全层或大部分者，它可波及心包引起心包炎症；波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。）
心内膜下心梗（非Q波性心梗）：
（仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半。)
心室壁瘤
心脏破裂
(心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂)
[病理生理]
左心室功能
1、阻塞部位以下的心肌丧失力，心肌依次发生四种异常收缩形式：
①运动同步失调，②收缩减弱③无收缩④反常收缩，（矛盾运动）2、左心室舒收缩功能障碍其严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。
1/左室心肌丧失超过8％时，左室顺应性下
2/>10％时，EF下降，
3/>20％时即可心衰。
4/面积40％以上易发生泵心源性休克
二、心室重建
1、心肌梗死发生后，左室腔大小、形态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重建。重建过程反过来影响左室功能及病人的预后。
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2、除了梗死范围以外，另两个影响左室扩张的重要因素是左室负荷状态和梗死相关动脉的通畅程度。左室压力升高有导致室壁张力增加和梗死扩展的危险，而通畅的梗死区相关动脉可加快瘢痕形成，加快梗死区组织的修复，减少梗死的扩展和心室扩张的危险。
3、梗死扩展
为梗死区不成比例的变薄和扩张。然后，形成牢固的纤维化瘢痕。
4、心室扩大
心室存活部分的扩大也与重建有重要关联。心室重建在梗死发生后立即开始，并持续数月甚至数年，非梗死区的这种整体扩大可以看作为代偿机制。
[临床表现]
一、先兆．
1、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、等前驱症状。
2、心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。
3、疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，
4、心电图示ST段一时性明显抬高(变异性心绞痛)或压低，T波倒臵或增高(?假性正常化?)，
二：疼痛
1、最先出现的症状，较心绞痛程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
2、少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3、部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；
3、部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。 三；全身症状
有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃发热：由坏死物质吸收所引起。程度与梗死范围常呈正相关。一般在疼痛发生后24～48小时出现，持续约一周。
四：胃肠症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。胃肠道症状：与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。（下壁心梗多见）
五：心律失常．
1、见于75％～95％的患者；多发生在起病l～2周内，而以24小时内最多见。
2、各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者房室传导阻滞可为完全性。，室上性心律失常则较少，多发生在心办衰竭者中。
3、室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速。多源性或落在前一心搏的易损期时(RonT)，常为一心室颤动韵先兆。
前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。
六：低血压和休克
1、疼痛期中血压下降常见，未必是休克。
2、如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmH窖，有烦躁不安，面色苍白；皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(<20ml／h)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。
3、休克多在起病后数小时至1周内发生，，主要’是心源性，为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。
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4、几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。
七：心力衰竭
1、主要是急性左心衰竭
2、随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可〃开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
泵衰竭（Killip分级）：
I级：无心衰征象，肺无罗音，但 PCWP↑
II级：轻中度心衰，肺罗音小于肺野 50%，S3，肺淤血；
III级：重度心衰，急性肺水肿，肺罗音 大于肺野50%；
IV级：心源性休克，血压＜90mmHg， 尿少（＜20ml/h），皮肤湿冷，发绀，呼吸急促，脉快；
V级：心源性休克+急性肺水肿。
八、体征
1心脏浊音界可轻度至中度增大；
2心率多增快，少数也可减慢；
3心尖区第一心音减弱；可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律；
4起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；
5心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；
6可有各种心律失常。
[并发症]
一、乳头肌功能失调或断裂
1、二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。
2、心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。
3、乳头肌整体断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。
二、心脏破裂
1、少见，常在起病1周内出现
2、多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。
3、偶为心室问隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日j死亡。
4、心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。
三、栓塞
1、见于起病后1～2周，
2、如为左心室附壁血全脱落所致，则引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓形成部分脱落所改，则产生肺动脉栓塞。 ’四、心室壁瘤
1、体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动较广泛，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。
2、心电图sT段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常
五、心肌梗死后综合征
1、于心肌梗死后数周至数月内出现。
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2、可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，
3、可能为机体对坏死物质的过敏反应。
[实验室和其他检查]
一、心电图
（一）特征性改变
1、病理性Q波：
宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；代表心肌坏死。
2．弓背向上型ST段抬高：
在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；代表心肌损伤
3．T波倒臵：
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。代表心肌缺血
4、无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死
1/ST段普遍压低(除aVR有时V1导联外)，
2/T波倒臵
3/但始终不出现Q波。
4/ST段和T波的改变持续存在1～2天以上（二)动态性改变与心电图分期1．超急期：
数分--数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。
2．急性期：
数小时-数天，ST段明显抬高‘’弓背向上，形成单相曲线。
出现病理性Q波，以后70％～80％永久存在。
3．亚急性期
数天—数周左右， ST段抬高逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒臵。
4．慢性期
数周--数月后，T波呈V形倒臵，两肢对称，波谷尖锐。T波倒臵可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复二、实验室检查
（一）心脏特异性的标记物
（二）：注意
1、CK、LDH、LDHl及AST为传统的诊断AMI的检测方法，但其敏感性都较差，且一些疾病可能导致假阳性。故ESC／ACC，20xx年4月15日?心肌梗死重新定义?中提出均不应用于心肌损伤的诊断。建议除小规模医院外均应淘汰这些项目的检查。
2、肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期诊断心脏标记物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性。
3、肌钙蛋白(cTnI或cTnT) 特异性及敏感性均高于其他心脏标记物，且血清内持续时间可达10～14天，故可作为晚期诊断标记物。
4、CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上限值的两倍。
5、推荐于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时采血，要求尽早回报结果，或采用快速床旁测定，保证迅速得到结果。
6、心脏标记物浓度与心肌损害范围呈正相关，CK峰值和cTnI、cTnT浓度可估计梗死面积和预后三、超声心动
心室壁的运动、左心室功、心肌穿孔、室壁瘤、乳头肌功能失调
四、放射性核素检查
1.?热点?扫描或照相
利用坏死心肌细胞中的钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐；主要用于急性期〃2.?冷点?扫描或照相利
用坏死心肌血供断绝和癜痕组织中无血管以致20：Tl或99mTc_MIBI不能进入细胞 29
的特点，静脉注射这种放射性核素进行；主要用于慢性期。均可显示心肌梗死的部位和范围。
3目前多用单光子发射计算机化体层显像(SPECT)来检查，新的方法正电子发射计算机体层扫描(PET)可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活可能效果更好。
五 、心向量图
1.有QRS环的改变、
QRS环的改变最有诊断价值，因坏死的心肌纤维不被激动，不能产生应有的电动力，心室除极时综合向量的方向遂向背离梗死区处进行，所形成的QRS环，特别是其起始向量将指向梗死区的相反方向，此起始向量的方位改变对心肌梗死的定位有重要意义。
2.ST向量的出现
表现为QRS环的不闭合，其终点不回到起始点，自QRS环起始点至终点的连线为ST向量的方向，指向梗死区，ST向量多在1～2周内消失。
3.T环的改变
主要表现为最大向量与QRS环最大平均向量方向相反或QRST夹角增大，T环长／宽比例<2．6，T环离心支与归心支运行速度相等，此种变化历时数月至数年可以消失。
[诊断和鉴别诊断]
（一）诊断
1.根据典型的临床表现+特征性的心电图改变+实验室检查发现。
2.对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、。心力衰竭而原因不明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。
(二):急性心梗临床分期
1、急性期(无并发症者为4周以内)
2、恢复期(从4周后到3个月)
3、陈旧性心肌梗死(3个月以后)。
（ 有并发症尤其并发泵衰竭的患者相应延长急性期和恢复期。建议称为?急性心肌梗死的迁延期?）
（三）．再发性心肌梗死
急性心肌梗死24小时后新再发生的心肌坏死称为再次梗死。并不少见。
（四）.鉴别诊断
1、心绞痛
2、急性心包炎（尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。）
3、急性肺动脉栓塞
4、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等
5、主动脉夹层胸痛
[治疗]
一、减轻心肌耗氧
(一)休息与护理
1、*卧床休息1周，开始数日一切日常生活由护理人员帮助尽量减少患者的体力活动，然后逐渐在床上作四肢活动
*第2周帮助患者逐步离床自立和在室内缓步走动。
*第3周帮助患者逐步从室内到室外走廊慢步走动。
*卧床时间不宜过长，症状控制、病情稳定者应鼓励早期活动，有利于减少并发症， 及早康复。
。2、进食不宜过饱，可少量多餐 食物以含必需的热量和营养，易消化，低钠、低脂肪而少产气者为宜，第1日宜只进糊状饮食。
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3、保持大便通畅，便时避免用力，如便秘可给缓泻剂。
4、保持环境安静。减少探视，防止不良刺激（二）、解除疼痛
①哌替啶(度冷丁)50～lOOmg肌注射
吗啡5～lOmg皮下注射，必要时1～2小时后再注射一次，以后每4～6小时重复应用，注意呼吸功能的抑制。
②疼痛较轻者，可用可待因或罂粟碱0．03~0．06g肌注射或口服。
③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用
（三）β受体阻滞剂
在起病的早期即应用普萘洛尔、美托洛尔或阿替洛尔等β受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可能坊止梗死范围的扩大，改善急慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。
二：增加心肌供氧
(一)吸氧
最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸
（二）静滴硝酸甘油
急性心肌梗死时无硝酸甘油恶忌症。应常规静滴，能缩小梗死范围，减轻心脏前负荷、降低肺循环阻力，提高心脏排血量、改善心肌供血及防治急性左心衰竭。然而并发右心室梗死时不用或慎用。
（三）钙通道阻滞剂---地尔硫卓
可能防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，
三：抗凝改善微循环
1、低分子肝素、肝素、华法林（以少用）
2、低分子右旋糖酐
可减轻红细胞聚集，降低血粘稠度，有助于改善微循环灌流。
抗凝治疗－普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。
对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。
对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。
一般使用方法是先静脉推注5000U冲击量，继之以1000U／h维持静脉滴注，每4—6h测定1次aPTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的
1.5-2.0倍。
对于因就诊晚已失去溶拴治疗机会，临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据。 相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。
低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在4000-6500之间，其抗因子Ⅹa的作用是普通肝素的2-4倍，但抗Ⅱa的作用弱于后者。由于倍增效应，1个分子因子Ⅹa可以激活产生数千个分子的凝血酶，故从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。
国际多中心随机临床试验研究研究已证明低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素 。
鉴于低分子肝素较肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。 建议可用低分子量肝素代替普通肝素。
四：强化抗血小板治疗
冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。
在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。
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*阿司匹林+氯吡格雷+血小板GPⅡb／Ⅲa受体阻滞剂
阿司匹林口服的生物利用度为70％左右，1－2h内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。
AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150－300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量50-150mg／d维持。
氯吡格雷（波力维）是新型ADP受体桔抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。STENT术前予300mg，以后75mg维持三个月。
五.再灌注心肌
（一）．溶解血栓疗法
1、适应症
(1）持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油 症状不缓解。
(2)相邻两个或更多导联ST段肢体导联 抬高>0．1mV或胸导>0．2mV。
(3)发病≤6小时以内者。若患者来院已发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显和仍有严重胸痛者仍可溶栓。
(4)年龄小于70岁。大于70患者，应因人而异慎重选择。
2、禁忌证
(1)两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔疮性出血等)，接受过手术、活体组织检查、创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者；
(2)血压经治疗后在溶栓前≥160/100mmHg)者
(3)高度怀疑有夹层动脉瘤者； 。
(4)有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史；
(5)有出血性视网膜病史；
(6)各种血液病、出血性疾病，或有出血倾向者；
(7)严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者
3、溶栓药物
? 第一代：尿激酶、链激酶或重组链激酶
? 第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t—PA)
? 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)t—PA分子的多位点突变体
4、溶栓方法
(1)即刻口服阿司匹林0．15～0．3g，后每日0,15～0．3g，3～5日后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(2)静脉用药种类及方法
1/．尿激酶(UK)：
150万U(约2．2万U／ kg)加入100ml 5％葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。滴完后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3～5天。
2/．链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)：
皮试阴性后150万U加入100ml 5％葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入； 3/．重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)
A:100mg在90分钟内静脉给予：先静脉注15mg,继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg。
B:用rt-PA前先用肝素5000 U静脉滴注。药后续以肝素每小时700～1000 U持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U，每12小时1次，连用3～5天，
5、判断血栓溶解
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1/根据冠状动脉造影直接判断，
2/判断血栓溶解
①抬高的ST段于2小时内下降>50％；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14。小时内
6、监测项目
1)溶拴前：
1/血常规、2/出凝血时间、3/血型
（2）溶拴后:
1/临床监测：皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。疼痛是否缓解 2/．心电图记录：溶栓前及溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导心电图，导联电极位臵应严格固定。
3/定期查CK，CK—MB。（2小时）
4/用肝素者需监测出凝血时间，
二）急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 (急诊PCI）
紧急施行本法扩张病变血管或随后再安臵支架。近年用本法直接再灌注心肌；取得良好的再通效果，已在临床推广应用。
直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管(IRA)再通率高，达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。
根据Weaver的汇总分析资料表明，如果PTCA的成功率达到临床试验的高水平，直接PTCA对AMI的疗效优于溶栓治疗 。直接PTCA的适应证 a．在ST段抬高和新出
现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，12小时内，直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗。
b．AMI并发心原性休克患者， 年龄＜75岁AMI发病在36h内并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。
c． AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。
d．非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。
直接PTCA的注意事项 a．在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA;（过
度治疗）
? b．发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。 ? c．直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶拴。
? 近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架臵入术。
补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。
? 其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。
? 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。
? 尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
溶拴治疗再通者PTCA的选择这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关
动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。
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? 这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。
? 因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。
六：营养心肌
(一)促进心肌代谢药物
*维生素C(3～4g)、辅酶A(50～100U)、肌苷酸钠(2004 600mg)、细胞色素C(30mg)、维生素上B6(50～100mg)等加入5％一10％葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，1次／日，两周为一疗程。
**辅酶Q10150～300mg／d，分次口服。
***1．6-Z磷酸果糖10g，稀释后静脉滴注，15分钟完，2次／日，疗程l周。
(二)极化液疗法
氯化钾1．5g、普通胰岛素8U加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，1～2次／日，7～14日为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常，并促使心电图上抬高的ST段回到等电位线。近年还有建议在上述溶液中再加入硫酸镁5g
防治心室重构ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑；减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。血压高于90/60mmHg时才可使用几个大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI—3、SMILE和CCS—1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。例如初始给予卡托普利（首选）6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。
对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长ACEI的禁忌证 AMI急
性期动脉收缩压＜90mmHg；
? 临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐＞265umol／L)；
? 有双侧肾动脉狭窄病史者;
? 对ACEI制剂过敏者；
? 妊娠、哺乳妇女等。
八:对症治疗
(一)、消除心律失常
1、快速心律失常--室早、室速、室颤
1/利多卡因
（50～ 100mg静脉注射每5一10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1～3mg／min的速度静脉滴注维持。）
2/胺碘酮：150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mg／min维持滴注。
3/室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
4/发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤①房性早搏：与交感兴奋或心功能
不全有关，本身不需特殊治疗。
? ②阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。
a．维拉帕米、硫氮卓酮或美多心安静脉用药。
b．合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
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? ③心房扑动：少见且多为暂时性
第四章 心瓣膜病
概念：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。
第一节 二尖瓣病变
二尖瓣狭窄
[病因和发病机制]
二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热，结缔组织病先天畸形为罕见原因。二尖瓣粘连融合、瓣叶钙化，二尖瓣狭窄，左心房扩大，压力升高，导致静脉压升高，肺顺应性减低，肺淤血，发生劳力性呼吸困难。
肺动脉高压产生于：升高的左心房压的被动向后传递；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩，长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床的器质性闭塞改变。
病理生理——肺动脉高压
[临床表现]
症状
1.呼吸困难
2.咳血
(1)突然咯大量鲜血（2）痰中带血：见于阵发性夜间呼吸困难
（3）粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿
（4）暗红色胶冻状血痰:肺梗死伴咯血
3.咳嗽与支气管粘膜淤血水肿易致支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关
4.声嘶（ortner综合征）扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致
体征
二尖瓣狭窄的心脏体征
肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
[实验室和其他检查]
X线检查、超声心动图
[诊断和鉴别诊断]
1.心尖区舒张中晚期隆隆样杂音
2.胸部X线示左房增大
3.超声心动图示二尖瓣病变经瓣膜口的血流量增加
左房黏液瘤
Austin-flint杂音
[并发症]
心房颤动、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染
[治疗]
(1)预防风湿热、感染性心内膜炎(2)限制活动(3) 控制心律失常(4)心脏方面治疗
（5）介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜臵换术。二尖瓣关闭不全
[病因和病理]——瓣叶、瓣环扩大、腱索、乳头肌
[病理生理]
[临床表现]
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急性——轻度：呼吸困难；重度——急性肺水肿
慢性——可无症状
[实验室检查]
心电图
(1) 房颤(2) 心房扩大(3) 心室肥厚超声心动图
(1) 彩色多普勒超声：左心房内探及收缩期反流束(2) 二尖瓣病变(3) 左室扩大
(4) 局部室壁运动异常
[诊断鉴别诊断]
1、三尖瓣关闭不全2、室间隔缺损3、主、肺动脉瓣狭窄[治疗]
(1) 预防感染性心内膜炎、风湿活动
(2) 房颤病人使用地高辛控制心室率
(3) 如果左室功能正常，二尖瓣脱垂病人使用β受体阻滞剂。
(4) 心力衰竭：限制钠盐摄入、使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 β受体阻滞剂和洋地黄
(5) 外科治疗
第二节 主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄
[病因和发病机制]
风心病
先天性畸形
退行性老年钙化性主动脉狭窄
[病理生理] 主动脉瓣狭窄--左心室肥厚——左心室顺应性减低——左心室舒张末压升高——室壁应力——心肌缺血、纤维化——左心功能衰竭
[临床表现]
症状——呼吸困难、心绞痛、晕厥
体征——心音改变、收缩期喷射性杂音
[实验室检查]
超声心动图：主动脉瓣瓣膜病变；连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度；心腔大小、左室肥厚及功能
诊断和鉴别诊断]
诊断（1）主动脉瓣区收缩期喷射性杂音
（2）超声心动图主动脉瓣病变、连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度 鉴别诊断
先天性主动脉瓣上狭窄
先天性主动脉瓣下狭窄
梗阻性肥厚型心肌病
其他：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损
并发症]
心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭、胃肠道出血
[治疗]
(1) 抗生素治疗(2) 限制活动(3) 预防或控制心律失常(4) 心脏治疗 心力衰竭：
限制钠盐摄入、小心使用正性肌力药、小心使用血管扩张剂（不可应用小动脉扩张剂）、小心使用利尿剂（防血压过低）
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心绞痛：硝酸酯类药
主动脉关闭不全
[病因和病理]
[临床表现]
[实验室和其他检查]
[诊断和鉴别诊断]
[并发症]
[治疗]
第四篇 消化系统疾病
第一章 消化性溃疡
消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。
[流行病学] 1、消化性溃疡是全球性疾病；2可发生于任何年龄，但中年发病常见，DU常见于青壮年，而胃溃疡常见于中老年；3男女发病率不同，男性多于女性；4临床上DU大于GU，两者之比为3：1。
[病因和发病机制]
消化性溃疡的病因和发病机制较为复杂，尚未完全阐明，目前认为消化性溃疡发生的基本原理是由于胃、十二指肠局部黏膜损害因素黏膜保护因素之间失去平衡所致。
一、胃、十二指肠黏膜保护因素——黏膜抵抗因素
1、胃黏液-黏膜屏障：正常胃、十二指肠黏膜通过胃黏膜上皮细胞分泌黏液（黏液屏障）和黏膜上皮细胞的脂蛋白（黏膜屏障）保护黏膜不被胃液所消化。胃黏膜分 37
泌的黏液形成黏液膜覆盖在黏膜表面，可以避免和减少胃酸和胃蛋白酶同胃黏膜的直接接触，碱性黏液还可以中和胃酸，黏膜上皮细胞膜的脂蛋白可阻止胃酸中氢离子逆向弥散入胃黏膜内。
2、胃、十二指肠黏膜的良好血液循环和上皮细胞强大的再生能力，对黏膜的完整性起着重要作用：胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，并将反弥散进入黏膜的H+带走，上皮细胞再生速度很快，及时替代受损而死亡的细胞，修复受损部位。
3、前列腺素：前列腺素对黏膜细胞有保护作用，能促进黏膜的血液循环，促进胃黏膜上皮细胞分泌黏液及HCO3--，是增强黏膜上皮更新，维持黏膜完整性的一个重要因素。
二、胃、十二指肠黏膜损害因素——致溃疡因素
1、胃酸-胃蛋白酶 在损害因素中胃酸-胃蛋白酶，尤其是胃酸的作用占主导地位。胃酸由胃体壁细胞所分泌，胃酸的分泌量与壁细胞总数（PCM）有关，正常男性为10亿个，女性为8亿个，而DU患者可达正常人的1.5-2倍。PCM增多是许多因素长期刺激壁细胞的结果，相应的物质与壁细胞膜上的乙酰胆碱受体、组胺H2受体或促胃液素受体结合，使壁细胞分泌胃酸。
2、幽门螺杆菌感染HP
3、非甾体抗炎药 是引起消化性溃疡的另一个常见病因，50%镜下可见胃黏膜糜烂|出血，10%-25%可发现胃或十二指肠溃疡；1%-2%患者发生出血、穿孔等并发症。
4、吸烟
5、饮食失调 粗糙和刺激性事物可通过物理和化学作用损伤胃黏膜；咖啡与列酒除直接损伤胃黏膜外，还能促进胃酸分泌；长期饮食无规律回破坏胃酸的分泌规律。这些因素均与消化性溃疡的发生和复发有关。
6、精神因素
[临床表现]
慢性过程；病史可达数年 或数十年；
周期性发作，发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病；可因精神情绪不良或过劳而诱发。发作时上腹痛有节律性，腹痛可为进食或抗酸药所缓解。典型消化性溃疡的上腹痛特点
性质：可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感；
部位：多位于中上腹，可偏右或偏左；节律：DU疼痛多在两餐之间-饥饿痛，进食后可缓解，还常有夜间痛；GU多在餐后1小时发生，进食后加重。痛可在服用抗酸药后缓解；疼痛的发生机制为胃酸对溃疡面的刺激；溃疡及其周围组织的炎症、水肿使局部肌张力增高，肌肉痉挛；溃疡及其周围组织的炎症病变可使局部神经末梢敏感性增高；
体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛。
特殊类型的消化性溃疡复合溃疡 胃和十二指肠同时发生溃疡，DU往往先于GU出现，幽门梗阻发生率较高。
幽门管溃疡 长约2cm与DU相似，胃酸分泌一般较高，上腹痛的节律性不明显
对药物治疗反应较差，呕吐较多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。球后溃疡 发生在十二指肠球部以下的溃疡称为，多发生在乳头的近端，具DU的临床特点，但夜间痛及背部放散痛多见，对药物反应差，较易并发出血。
巨大溃疡 直径大于2cm，对药物治疗反应较差，愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。
老年人溃疡 临床表现多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底部，溃疡常常 38
较大，易误诊为胃癌。无症状性溃疡 约占消化性溃疡的15%，可见于任何年龄，以老年人多见，多以出血、穿孔等并发症为首发症状，NSAID引起的溃疡近半数无症状。[实验室和其他检查]
胃镜检查及胃黏膜活组织检查
X线钡餐检查幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定
[治疗]一般治疗
治疗消化性溃疡的药物及其应用根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡的治疗和预防溃疡复发的预防外科治疗第二章 溃疡性结肠炎
[病因、发病机制]
环 境 因 素
遗 传 因 素
感 染 因 素免 疫 因 素[病理]呈连续性弥漫性病变部位: 大肠-多数在直肠乙状结肠，少数可累及全结肠。病变分布分布于粘膜及粘膜下层。
病变特点——早期
大体：弥漫充血、水肿、灶状出血；粘膜细颗粒状、质脆、易出血；广泛浅小溃疡。 镜下：大量中性粒细胞浸润固有层、隐窝上皮、隐窝内及表面上皮。
后果：少数重症患者可发生中毒性巨结肠，一般情况 者并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。临床表现]
? 消化系表现
1. 腹泻，机制：炎症→肠蠕动增强，肠吸收障碍。程度：轻：2-4次/d ，或腹泻便秘交替; 重：数十次/d。性质：粘液脓血便,常伴里急后重。
2.腹痛，部位： 左下或下腹部；程度： 轻→中度；性质： 阵发性、痉挛性；规律： 疼痛-便意-便后缓解
⒊其它症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐。
⒈ 发热：较少见中重型：低或中度发热；暴发型：高热伴全身中毒症状。 ⒉ 营养障碍：衰竭、消瘦、贫血；水电平衡紊乱；低蛋白血症。
（二）全身表现
⒈发热：较少见；中重型：低或中度发热；暴发型：高热伴全身中毒症状。 ⒉营养障碍 衰竭、消瘦、贫血；水电平衡紊乱；低蛋白血症。
（三）肠外表现
眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎
口腔：口腔溃疡
皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病
关节：杵状指、关节炎
血管：血管炎
胆道：硬化性胆管炎
肝脏：慢性活动性肝炎
[并发症]
[实验室及其他检查]
[诊断和鉴别诊断]
慢性细菌性痢疾
慢性阿米巴痢疾
Crohn病
结 肠 癌
血吸虫病
39
肠易激综合征
其它：肠结核、缺血性结肠炎等
[治疗]
药物治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂
手术治疗
第三章 肝硬化
肝硬化（cirrhosis of liver）是一种由不同病因引起的，以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上多系统受累。以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。
肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一；占内科总住院人数的4.3—14.2%；
发病高峰年龄在35—48岁；男女比例约为3.6—8.1。
[病因]病因很多，我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。 病毒性肝炎：主要为乙型，丙型和丁型病毒重叠感染演变而来，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80克达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。 循环障碍：慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血而缺氧，坏死和结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化。
工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀，甲基多巴，四环素等，可引起中毒性肝炎，最终至肝硬化。
代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积，又称WISON病）→双侧脑基底核变性，肝→大结节→表现为精神障碍，锥体外系症状，肝硬化。血色病（铁沉着），肝→早期小结节，晚期大结节，表现→肝硬化，糖尿病，皮肤色素沉着及性腺萎缩等。α1－抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症。
营养障碍：慢性炎症性肠病，长期食物中缺乏蛋白质，维生素，抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良，营养失调，肝细胞脂肪变性和坏死，以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。
免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。
原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。
长期或反复感染血吸虫病者，虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物可引起大量结缔组织增生，但再生结节不明显，称为血吸虫病性肝纤维化。
[发病机制]
广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区——汇管区或自汇管区——肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶——为肝硬化典型形态改变。
在上述病理基础上，造成肝内血循环紊乱，表现为 ①血管床缩小，闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；②肝内门静脉，肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，上述严重的肝血循环障碍，不仅是形成门脉高压症的病 40
理基础。更加重肝细胞的营养障碍。
正常时肝的纤维组织形成与降解保持平衡。若形成增多，降解减小可导致肝纤维化。 早期的纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成时则不可逆。
肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，在肝受到损伤时，它们会变成纤维细胞，产生胶原合成过多；kupffer细胞，肝细胞亦有合成胶原的功能；肝纤维化时胶原含量可增加4—7倍，以Ⅰ、Ⅲ型胶原增加为主，Ⅳ、Ⅴ型胶原亦有所增加。其他细胞外基质如蛋白多糖，纤维连接蛋白，透明质酸等亦明显 。
[病理]
早期肝肿大，晚期明显缩小，变形。质地变硬，重量减轻，外观显棕黄色或灰褐色。表面性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，
结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。
二．组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶取代。
假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含2—3个中央静脉或一个偏在边 缘部的中央静脉，甚至没有中央静脉；有的假小叶由再生肝细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性，脂肪浸润，以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其间可见程度不同的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）
三．根据结节形态，将肝硬化分为三型：
小结节性肝硬化：最为常见，直径一般 在3—5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小亦一致。
大结节性肝硬化：直径在1—3cm，最大可达5cm，由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等，多由大片肝坏死引起。
大小结节混合性肝硬化：为1、2的混合型，肝内同时存在大、小结节两种病理形态，也很常见四．肝硬化时相关器官的病理改变：
门脉压力增高到一定程度，可形成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲腹壁静脉曲张最为主要。
脾因长期阻性充血而肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。
胃粘膜可见淤血，水肺和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称门脉高压性胃病。
肝肺综合征：门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调引起低氧血症。
睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等常有萎缩和退行性变。
[临床表现]病程发展缓慢，病情可轻微，可潜伏3—5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3—6个月便发展成肝硬化。临床上分肝硬化肝功能代偿期和失代偿期，两者界限不清。
代偿期：症状轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，且较突出，可伴腹部不适，恶心上腹隐痛，轻微腹泻等。上述症状间歇性出现，多因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻度或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。
失代偿期：症状显著，临床主要表现为肝功能减退和门脉高压症，同时有全身多系统症状。
肝功能减退表现
1、全身症状：一般情况和营养状况较差，消瘦、乏力、精神不振，严重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色黝暗无光（肝病面容），可有不规则低热，夜盲及浮肿等。
2、消化道症状：食欲不振，甚厌食，进食后常上腹饱胀不适，恶心或呕吐， 41
对蛋白、脂肪食耐受性差，稍进油食、肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿，消化吸收功能障碍和肠道菌群（丛）失调等有关。
肝细胞有进行性或广泛坏死时，患者有轻度黄疸（50%），少数有中、重度黄疸
3、出血倾向和贫血：出血倾向的临床表现及原因：常有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。不同程度贫血的原因：营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血和脾功能亢进等有关。
4、内分泌紊乱：
主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素也减少。
（1）肝功能肝脏对雌激素的灭活作用减弱，雌激素负反馈抑制腺垂体的分泌功能
①男性：性欲减退、睾丸委缩，毛发脱落及乳房发育
②女性：月经失调、闭经、不孕等。
③患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；
④在手掌大鱼际，小鱼际和指端腹侧部位有红斑——肝掌。
（2）肝功能损害严重时，蜘蛛痣数目增多，增大，肝功能好转后则减少或缩小。
（3）肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，继发性醛固硐 增多，作用于远端肾小管，使钠重吸收增多。抗利尿激素作用于集合管，致水的吸收增多，钠水潴留，尿量少，浮肿，促进腹水的形成和加重。
（4）肾上腺皮质功能减退，患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增加，是形成门静脉高压的发生机制，脾大，侧支循环的建立和开放，腹水是门静脉高压症的三大临床表现，尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义：
1、脾大：
原因：脾脏长期淤血，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。
上消化道出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。
晚期脾大常伴有白细胞，血小板和红细胞计数 称脾功能亢进。
2、侧支循环的建立和开放（见图）
当门静脉压力 超过200mmH2O时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门一体侧支循环。
临床上有三支重要的侧支开放：
①食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉，肋间静脉，奇静脉等开放沟通。
②腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉，腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。
③痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉和下腔静脉系的中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。
此外，肝与膈，脾与肾韧带，腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可相互连接。 腹水是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期者75%，以上有腹水，形成机制与钠水的过量潴留，腹腔局部和全身因素有关：
①门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
②低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。 ③淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴 42
液生成增多（7-11L/24h，正常1-3L/24h），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出到腹腔。
④继发性醛固酮肾钠重吸收。
⑤抗利尿激素分泌水的重吸收 。
⑥有效循环血容量不足：致胃交感神经活动增强，前列腺素，心房肽以及激肽释放酶——激肽活性降低致肾血流量，排钠和排尿量 。
上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。临床表现：腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。 部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。 各型肝硬化的共同临床表现：
肝大小与肝内脂肪浸润，再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时，可有轻压痛。
根据病因和病理类型不一，其起病方式与临床表现并不完全相同：
1、若小结节性肝硬化起病多隐匿，进展较缓慢，在肝硬化形成后数年，可无明显症状；
2、大结节肝硬化起病较急进展较快，门静脉高压症相对较轻，但肝功能损害则较严重，早期即可中度以上黄疸；
3、血吸虫病肝纤维化的临床表现，以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣，肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能多基本正常。
4、各型肝硬化可因出现并发症，伴发病，大量饮酒，手术等因素，促进病情加重和发展。
[并发症]
上消化道出血：
最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。
常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。
病因：食管，胃底静脉曲张破裂为主，部分并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡。 肝性脑病
感染
肝肾综合征
肝肺综合征
原发性肝癌
电解质和酸碱平衡紊乱
[实验室和其他检查方法]
血、常规尿
肝功能检查
免疫功能检查
腹水检查
影像学检查
内镜检查
肝穿刺活组织检查
[诊断和鉴别诊断]
[治疗]
一般治疗
药物治疗
43
腹水治疗
门静脉高压症的手术治疗
并发症的治疗
肝移植手术
第四章慢性肝炎
肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎，慢性肝炎可由于各种不同的原因引起。
[病因学分类]
慢性病毒感染、自身免疫、药物与毒物、乙醇、代谢障碍、其他
第一节慢性病毒性肝炎
本病是多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪－口、血液或体液传播。主要临床表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。是我国感染率和发病率最高的传染病，以乙型病毒性肝炎最常见！
约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为10～100倍。1. 除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒；
2.除HBV有3个主要抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统；
3.HAV和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；
4.抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒剂无效。
[乙型、丙型肝炎发病机制]
HBV侵入人体后，进入肝细胞复制，继而释放入血，并在肝细胞表面留下特异性病毒抗原
该抗原与肝细胞膜结合，使肝细胞的抗原性发生变化
当病毒由肝入血后，刺激机体免疫系统，致敏淋巴细胞，B淋巴细胞产生特异性抗体，致敏的T淋巴细胞能识别与攻击附有病毒抗原的肝细胞
特异性抗体一方面与血中病毒反应，另一方面与附有病毒抗原的肝细胞膜起反应，在消灭病毒的同时，使受感染的肝细胞受到损害。
[病理]
1.轻度：肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体汇管区有／无炎症细胞浸润、扩大， 小叶结构完整。
2.中度：
（1）汇管区炎症明显，中度碎片状坏死。
（2）小叶内炎症重，桥接坏死。
（3）纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
3.重度：
（1）汇管区炎症重或伴重度碎片状坏死。
（2）肝细胞坏死融合成带形成桥接坏死。
（3）多数纤维间隔，小叶结构紊乱，形成早期肝硬化。
[临床表现]
肝内表现、肝外表现
[实验室和免疫学检查]
[诊断和鉴别诊断]
[治疗]
一般治疗：注意休息，营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物抗病毒治疗
44
干扰素：感染病毒时宿主细胞通过抗病毒应答产生的一组结构类似、功能相近的衍生蛋白；具有广谱抗病毒和免疫调节作用。主要有IFNα、IFNβ、IFNγ三种，IFNα抗病毒作用较强。IFN是与细胞表面的特殊膜受体结合后刺激细胞产生(1)2‘5’-寡腺苷酸合成酶，(2)ds-RNA-dependent蛋白激酶，(3)Mx蛋白等抑制病毒蛋白质的合成，抑制病毒的RNA核酸。干扰素调节免疫，影响细胞膜表面抗原的表达或影响其他免疫中间调控物质的细胞膜受体表达，此外它还影响CTL、NK及B细胞的作用
护肝治疗
中医药治疗
第五篇 泌尿系统疾病
第一章慢性肾小球肾炎
[概述]泌尿系组成：肾 输尿管 膀胱 尿道 血管 神经，肾脏的主要结构：每个肾脏由100万左右肾单位组成。
肾脏的生理功能：排泄代谢产物、调节水电解质和酸碱平衡、维持机体内环境稳定
一.肾小球滤过功能：肾小球滤过膜：1. 有孔的内皮细胞 2. 基底膜3. 上皮细胞
二、肾小管重吸收功能
三、肾脏的内分泌功能
1.肾素：参与血压的调节
2.前列腺素族：PGE1、 PGE2 、PGA2 、 PGI2、血栓 素A2等：参与局部或全身血管活动的调节
3.红细胞生成素：调节骨髓红细胞的生成
4.1-?羟化酶：可使25-羟维生素D3转化为1，25-二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。泌尿系统常见症状：排尿异常、水肿、高血压、膀胱刺激症
[临床分型]
1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)
2急进性肾小球肾炎(rapid progressiveglomerulonephritis)
3.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)
4.隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或，和蛋白尿latent glomerulonephritis）
5.肾病综合征(nephritic syndrom)
[病理分型]
WHO 19xx年制定的肾小球病病理学分类标准
1.轻微性肾小球病变(minimal glomerular abnormalities)
2.局灶节段性病变(focal segmental lesions)，
3.弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)
（1）.膜性肾病(membranous nephropathy)
（2）.增生性肾炎(proliferative glomerulonephritis)
①系膜增生性肾小球肾炎(mesangal proliferative glomerulonephritis) ②毛细血管内增生性肾小球肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎
④新月体和坏死性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)
（3）.硬化性肾小球肾炎(selerosing glomerulonephritis)
4.未分类的肾小球肾炎(unclassified glomerulonephritis)
慢性肾小球肾炎
45
[定义]蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一 组肾小球疾病。
特点：病程长、可有无症状期、缓慢进展、治疗困难、预后较差。
[病因]
1.少数是急性肾炎发展而来。
2.多数为其它病理类型肾炎迁延发展而来。
[发病机制]
1.免疫介导炎症
抗原+抗体→免疫复合物→肾小球炎症反应
2.非免疫非炎症
①肾内动脉硬化②肾血流动力学代偿性改变③高血压对肾结构与功能的影响
④肾小球系膜的超负荷状态
[临床表现和实验室检查]
任何年龄，以青中年为主，男性多见，起病缓慢、隐袭
临床表现多样化： 早期可有乏力、疲倦、腰痛、纳差，病情时轻时重、迁延，渐进性发展
1.蛋白尿：1-3g/d 2.血尿：肾小球源性血尿，可有RBC管型
3.高血压：可正常或增高，持续增高可有眼底出血、
渗出，甚至视乳头水肿
4.水肿：可有可无
5.肾功能损害：正常或轻度损害，逐渐恶化可进入尿毒症[诊断和鉴别诊断]
诊断1.尿化验异常、水肿高血压一年以上2.除外继发性肾炎和遗传性肾炎
鉴别诊断
一.继发性肾小球肾炎
1.狼疮性肾炎
（1）颧部红斑（2）盘状红斑（3）光过敏（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎：胸膜、心包、腹膜（7）肾脏病变（8）神经系统病变（8）血液系统异常（10）免疫学异常： 补体?、抗dsDNA、抗Sm抗体（11）抗核抗体
2.过敏性紫癜肾炎
（1）青少年（2）好发于寒冷季节（3）皮肤紫癜（4）胃肠道症状 （5）关节症状
（6）肾脏表现：在皮疹出现后1－4周内出现尿异常（7）病理： IgA沉着为主的系膜增殖性肾炎（8）预后：大多数数周内可痊愈，50%患者反复发作
二.Alport综合征
（1）青少年（多10岁之前） （2）眼病变（球形晶状体）
（3）耳病变（神经性耳聋） （4）肾病变（ 血尿、 蛋白尿、进行性肾功能损害等）
（5）阳性家族史
三.其他原发性肾小球疾病
1.隐匿型肾炎
（1）无症状性血尿和（或）蛋白尿
（2）无水肿、高血压和肾功能损害
2.急性肾炎 急性肾炎 慢性肾炎急性发作
（1）潜伏期 1-3周 数日
（2）肾炎既往史 无 可有
（3）补体C3 初期→，8周内↑ 一般无动态变化 46
（4）预后 有自愈倾向 无自愈倾向，慢性进展
（5）眼底变化 常无 可有
（6）贫血 不严重 较严重
（7）肾衰管型 无 可有
（8）肾影大小 正常（或增大） 往往明显缩小
（9）心脏扩大 一般不明显 常显著增大
[治疗]
治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症，
而不以消除血尿蛋白尿为目标。一.积极控制高血压
治疗原则：1.蛋白尿≥1g／L，血压≤125／75mmHg蛋白尿＜1g／L，血压≤130／
80mmHg2.选择肾保护性降压药
措施：
1.限制盐， ＜3g／d
2.容量依赖性高血压选用噻嗪类利尿药
3.肾素依赖性高血压选用：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如苯那普利、贝那普利、福辛普利、喹那普利
②血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦、缬沙坦等
③ 钙离子拮抗剂
④β受体阻断剂、α受体阻断剂
二.限制食物中蛋白及磷的入量
高生物价优质蛋白，根据GFR：高热量的前提下: 10~20ml/min 者 0.6g/kg
（３０Ｋcal/kg) >20ml/min 者可加 5g三.抗血小板聚集药
四.糖皮质激素和细胞毒药物，一般不用，对于病理改变轻、蛋白尿较多可试用
五.避免加重肾损害的因素（感染、劳累、妊娠、创伤、肾毒性药物）
第二章 肾病综合征
[定义]
以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血
症为主要临床表现的一组疾病。
[病理生理]
一 、大量蛋白尿
1.肾小球滤过膜分子屏障及电荷屏障受损→血浆蛋白漏出，超过近曲小管重吸收量
→蛋白尿
2.高血压，输注血浆、蛋白，进高蛋白饮食→肾小球内高压力、高灌注、高滤过→
加重尿蛋白排出
二、血浆蛋白减少
1.白蛋白从尿中丢失，肝脏代偿性合成白蛋白的能力不足
2.原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮中被分解
3.胃肠道粘膜水肿→食欲不振，蛋白质摄入不足，吸收不良
除血浆白蛋白减少外免疫球蛋白、补体、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌
结合蛋白也可减少。
三 水肿
1.低蛋白血症→血浆胶渗压→→水分从血管腔内进入组织间隙→水肿
2.有效循环血容量→→激活神经、内分泌的调节反射→RAS系统ADH→水肿
3.原发于肾内钠水潴留（肾小球滤过率→肾小管重吸收↑）→在水肿形成过程中起
重要作用
47
四 高脂血症
1.肝脏合成脂蛋白增加
2.脂蛋白分解减少
[原发性肾病综合征病理类型和临床表现]
一、微小病变型肾病
1.病理
光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮脂肪变性
电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物
免疫荧光：阴性
2.临床表现
多见儿童，占80%~90% ，男性多于女性，呈肾病综合征表现，无肉眼血尿，镜下血尿，发生率低（占15%），无持续性高血压及肾功能减退
3.治疗反应：
（1）对激素治疗敏感，90%
（2）30%~40%数月内可自发缓解
（3）易复发（60%），成人缓解率及复发率低
二、系膜增生性肾小球肾炎
1.病理；光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。轻度、中度、重度系膜增生 免疫荧光：①IgA肾病：IgA 、C3系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积②非IgA系膜增生性肾炎：IgG或IgM及C3系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积
电镜：系膜区电子致密物
2.临床表现：
男性多见，好发于青少年，隐匿起病或上呼吸道感染起病，非IgA系膜增生性肾炎50％表现NS，70％血尿，IgA肾病15％表现NS，几乎均有血尿。
3.治疗反应：
表现NS者，激素及细胞毒药物治疗
病理改变轻，治疗效果好；病理改变重，疗效差
三、系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）
1.病理
光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入GBM和内皮细胞间使毛细血管袢呈?双轨征?免疫荧光：IgG、C3颗粒状系膜区和毛细血管壁沉积；电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积
2.临床表现：
（1）占我国原发性NS中，占10％
（2）男性多于女性，青壮年多发
（3）1／4~1／3上呼吸道感染发后病，表现为急性肾炎综合征50％～60％表现NS
（4）几乎都有血尿，可有发作性肉眼血尿，蛋白尿，肾 功能损害、高血压和贫血出现早，持续进展， 50~70％血清C3?3.治疗反应：
治疗困难，激素和细胞毒药物仅对少数儿童有 效，成人 多无效，10年后50％病人发展慢性肾衰竭。四、膜性肾病1.病理
光镜：肾小球弥漫性病变，早期GBM上皮侧排列整齐的，嗜复红小颗粒，晚期GBM增厚，钉突形成。
免疫荧光：IgG和C3细颗粒状毛细血管壁沉积
电镜：基底膜上皮侧电子致密物沉积，伴有广泛足突融合
3.临床表现：
（1）男性多于女性，好发中老年，占我国原发性NS 25~30％
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（2）起病隐匿，80％表现NS，30％可有镜下血尿
（3）发病5～10年后逐渐出现肾功能损害
（4）易发生血栓、栓塞性并发症
4.治疗反应：
（1） 20～35％患者临床表现可自行缓解
（2） 60～70％早期膜性肾病激素和细胞毒治疗临床可缓解，但病情逐渐进展，治疗效果差，难以减少尿蛋白。
五、局灶性节段性肾小球硬化
1.病理
光镜：局灶、节段性分布——系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等，相应的肾小管萎缩、间质纤维化
免疫荧光：IgM、C3在肾小球受累节段团块状沉积
电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合
2.临床表现：
（1）多见于青少年男性，多隐性起病（2）占我国NS的5~10％
（3）主要表现NS，3／4有血尿，20%见肉眼血尿，50%有高血压、30%肾功能 减退，可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管障碍
3.治疗反应：
糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应慢，约半数以上疗效不佳，发展至肾衰竭，30～50％病人治疗可以临床缓解
[并发症] 一、感染1.感染部位：呼吸道、泌尿系、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）
2.原因：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素治疗
3.后果：NS复发、疗效不佳，甚至死亡
二、血栓、栓塞性并发症
1.血栓部位：肾静脉血栓、肢体静脉血栓、肺静脉血栓
2.原因：（1）有效血容量→及高脂血症→血液粘稠度↑（2） 凝血、抗凝及纤溶系统失衡
（3）血小板功能亢进（4）应用利尿药和激素治疗进一步加重高凝
三、急性肾衰竭
1.有效血容量不足→肾血流量→ →肾前性氮质血症，扩容、利尿后恢复正常
2.肾间质水肿压迫肾小管
3.大量管型阻塞肾小管
四、蛋白质及脂肪代谢紊乱
1.长期低蛋白血症 ：营养不良、小儿生长发育迟缓
2.金属结合蛋白减少：铁、铜、锌等微量元素缺乏
3.内分泌素结合蛋白减少：内分泌紊乱
4.药物结合蛋白减少：血浆游离药物??加重药物毒性，药物排泄?→药物疗效?
5.高脂血症：①血粘度↑→血栓栓塞、心血管并发症↑②促进肾小球硬化和肾小管-间质病变
[诊断及鉴别诊断]
诊断步骤：1.是否为肾病综合征2.是原发或继发性，并靠肾活检定病理类型3.判断有无并发症
鉴别诊断
一、过敏性紫癜肾炎
1.青少年好发，典型皮肤紫癜
2.可伴有关节痛、腹痛、黑便
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3.皮疹出现后1-4周出现肾损害（血尿、蛋白尿）
4.可表现肾病综合征
二、系统性红斑狼疮性肾炎
1.青、中年女性
2.发热、皮疹、口腔溃疡、关节痛、多发性浆膜腔炎、多脏器损害
3.血清IgG↑、C3→、多种自身抗体（+）
三、乙型肝炎病毒相关性肾炎
1.多见于儿童、青少年2.血清HBV抗原阳性3.蛋白尿或NS为主要表现，并除外其他肾小球肾炎4.肾活检切片中找到HBV抗原5.常见的病理类型为膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎
四、糖尿病肾病
1.中、老年好发2.糖尿病病史，病程10年以上3.糖尿病特征性眼底改变
五、肾淀粉样变性
1.中、老年2.原发性常侵犯心、肾、消化道、肝、皮肤和神经等3.继发性肾淀粉样变常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等4.呈肾病综合征5.靠肾活检确诊
六、骨髓瘤性肾病
1.中、老年，男性多见2.骨痛3.部分病人出现肾病综合征4.血清单株球蛋白↑、蛋白电泳M蛋白、尿本周氏蛋白（+）5.X线：扁骨穿凿样空洞6.骨穿：浆细胞异常增生
[治 疗]
一、 一般治疗
1.休息：严重水肿、体腔积液、低蛋白血症者需要休息。2.饮食
（1）正常量优质蛋白饮食（0.8～1.0g/kg.d)（2）少进饱和脂肪酸、多进多聚不饱和脂肪酸及可溶性纤维,以便减轻高脂血症（3）热量充分,30～35kcal/d（4）水肿时应低盐，<3g/d二、对症治疗
1.利尿消肿
（1）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪
（2）潴钾利尿剂：安体舒通、氨苯喋啶
（3）袢利尿剂：速尿、丁尿酸
（4）渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐、706代血浆
（5）提高血浆胶渗压：血浆、白蛋白
2.减少尿蛋白
（1）非类固醇消炎药
（2）血管紧张素转化酶抑制剂
（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
（4）部分钙拮抗剂
三、主要治疗
1.糖皮质激素
（1）作用：抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮、 抑制抗利尿激素分泌
（2）原则：①初量要足 ②减撤药要慢 ③维持用药要久
（3）方法：强的松：1mg/kg/d,8-12w,有效后每1-2w减原用量10%，减至20mg/d时，减量更慢，最后以最小剂量10-15mg/d维持，再服半年-1年以上，强的松龙：适用于有肝功能有损害者；地塞米松：0.75mg地塞米松相当于5mg强的松；阿塞松：4mg阿塞松相当于5mg强的松
激素对NS治疗的反应：（1）激素敏感型 （2）激素依赖型（3）激素无效型2.细胞毒药物：用于激素依赖型和激素无效型，无激素禁忌，一般不作为首选或单独使用 50
（1）环磷酰胺
①用法：口服：100mg/d或2mg/kg/d静注：200mg隔日静注， 累积量6-8g
②副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎等
（2）盐酸氮芥：疗效较好，但副作用大，现已很少使用
（3）其它
①苯丁酸氮芥 ②硫唑嘌呤 ③长春新碱 ④噻替哌
3.环孢素A
①作用：抑制辅助T细胞和T细胞毒效应细胞
②适应症：激素及细胞毒药无效
③用法：5mg/kg/d,Bid,口服，2-3个月缓慢减量，共服半年左右
④副作用：肝、肾毒性，高血压，高尿酸血症，牙龈增生
4.麦考酚吗乙酯（MMF）——骁蟋
①作用：抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成
②用法：1.5～2g/d，分1-2次口服，共用3-6个月，减量维持半年四、中医药治疗
1.辨证施治2.拮抗激素及细胞毒副作用3.雷公藤、雷公藤总苷片
①作用：抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性 ②副作用：a性腺抑制 b肝功损害 c WBC→d、ARF
五、并发症防治
1、 感染
（1）用激素治疗时，不应并用抗菌素，不但不能防止感染，而且容易诱发霉菌双重感染
（2）有感染时，选用敏感、高效、肾毒性小药物
（3）严重感染难控制时应减少或停用激素
2、血栓、栓塞
高凝时给予抗凝：（1）肝素或华法林（2）血小板解聚药
血栓栓塞时溶栓：尿激酶或链激酶
第四章 尿路感染
定义：尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。
尿感分为：上尿路感染——急、慢性肾盂肾炎，下尿路感染——尿道炎、膀胱炎
[病因]
病原菌
革兰氏阴性杆菌占95%。其中大肠埃希氏菌最常见。
革兰氏阳性细菌占5~10%，主要为粪链球菌和葡萄球菌。
厌氧菌、真菌、结核杆菌、沙眼衣原体、病毒等
[发病机制]
一、感染途径
1、上行感染:95%
细菌沿尿道上行到膀胱、输尿管、肾脏
因素：①女性多见,因其尿道口接近肛门,且尿道短而宽②性生活 ③尿道插管和器械检查
④ 尿路不畅、膀胱输尿管反流
2、血行感染:3%，金葡菌、沙门菌属、白色念珠菌属等
3、直接感染
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4、淋巴道感染
二 机体防御机制
1、尿路通畅，通过尿液排泄冲走细菌
2、尿液的尿素、高渗压、有机酸、低pH不利于细菌生长
3、男性排尿末，前列腺收缩，前列腺液有抑制细菌生长
4、尿路粘膜有杀菌作用
(三)易感因素
1.尿路异常:梗阻、膀胱-输尿管返流、先天畸形和结构异常2.尿道内或尿道口周围有炎症3.尿路器械：一次导尿1~2％，留臵导尿1天50%,3天90％
4.女性尿路解剖特点：女性较男性多发8~10倍
5.机体免疫力差：长期卧床的严重慢性病、爱滋病及长期使用免疫抑制剂等
6.局部使用杀精化合物避孕药:
7.其他：遗传因素、慢性肾脏疾病
(四)细菌致病力[病理改变]
急性肾盂肾炎
肾盂肾盏粘膜充血、水肿、粘膜下小脓肿；镜下肾间质水中，中性粒细胞浸润；程度不同的肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔中可有脓性分泌物；
慢性肾盂肾炎
肾盂扩大、畸形，肾皮质及肾乳头瘢痕形成；皮质和髓质变薄；肾盏变形；肾体积变小，凹凸不平，不对称，固缩肾。光镜下肾小管萎缩、疤痕，发作时中性粒细胞浸润，肾小球可正常。
急性膀胱炎
膀胱粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，粘膜下白细胞浸润，点状或片状出血、粘膜溃疡。
[临床表现]一、急性膀胱炎：占60%
1.全身症状：一般无2.泌尿系表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等
3.尿常规：白细胞尿、脓尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。尿细菌培养阳性。
二、急性肾盂肾炎：育龄女性、起病急
1.全身症状：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高，败血症等
2.泌尿系统症状：
①尿路刺激症状—可有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等
②腰痛
③查体—肋脊角及输尿管压痛点压痛、肾区叩痛
3、各种不典型:全身症状为主、急性腹痛、肾绞痛、无症状、血尿为主
三、慢性肾盂肾炎 临床表现多样化、易复发
１一般症状：５０％既往有急性肾盂肾炎；乏力低热食欲不振体重减轻，也有无症状；急性发作时－寒战发热食欲不振恶心呕吐等；病情进展＿尿毒症
２泌尿系统症状：腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适；急性发作－尿路刺激征；肾小管功能受损—夜尿多、低渗尿和低比重尿
易复发原因：①诱发因素②疤痕，利于细菌潜伏③耐药菌生长
并发症
一、肾乳头坏死：通常伴有糖尿病或尿路梗阻者，表现：寒战高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、肾绞痛
IVP：肾乳头区?环形征?二、肾周围脓肿：
表现：单侧腰痛、弯腰试验、患侧腰背部局部隆 起，可见皮肤发红及灼热感，肾区叩击痛
52
超声、腹平片、肾CT
治疗:抗感染或局部切开引流
三、败血症
[实验室检查]
一、尿常规
1.尿蛋白：阴性或微量
2.尿白细胞：?5个／HP，可有均一性红细胞尿
3白细胞管型
二、尿细菌检查
1、中段尿沉渣镜检:平均每个视野 ?20个细菌／HP
2、尿细菌定量培养：尿含菌量?105／ml，常为尿感；尿含菌量104-105/ml，可疑阳性；尿含菌量<104/ml，污染
假阳性：①标本被污染；②超过1小时
假阴性：①7天内用抗生素；②尿膀胱内停留时间不足6小时；③消毒液被混入；④病灶与尿路不相通
尿菌培养注意事项：①用抗生素前或停5天后；②清晨第一次尿；③无菌操作；④及时送检
三、影像学检查1.超声：排除梗阻 、结石
2.IVP：
首次尿感一般无需、急性尿感待感染治疗4~8周后
适应症（1）反复发作尿感（2）复杂尿感（3）拟诊为肾盂肾炎（4）感染持续存在，治疗无效
[诊断]
诊断标准
1、中段尿培养菌落? 105／ml；
2、清洁离心中段尿沉渣白细胞数〉5个/HP，涂片找到细菌；
3、膀胱穿刺尿细菌培养 阳性
无症状尿路感染应根据尿细菌学检查作出诊断。
如肾盂肾炎持续不愈，伴有下列情况之一者
可诊断慢性肾盂肾炎：
1、IVP肾盂肾盏变形，缩窄；
2、肾表面凹凸不平，且双肾大小不等；
3、肾小管功能持续性损害
[治疗]
一、一般治疗
多饮水、休息、饮食、水电解质、重曹片、寻找诱因
二、抗感染治疗
抗生素选用原则： ①选用致病菌敏感的药物；②药浓度要高；③肾毒性和副作用小； ④严重、混合感染、无效时联合用药（一）急性膀胱炎
1、单剂量疗法：磺胺甲恶唑2.0g 甲氧苄氨嘧啶0.4g；碳酸氢钠片1.0g，一次顿服；也可用阿莫西林3.0g，氧氟沙星0.4g,一次顿服
2、短程疗法：复方磺胺甲恶唑2片，2/日；阿莫西林0.5g，4/日；氧氟沙星0.2g,3/日，选一种连用3天。
一般停服7天后无症状，仍需进行尿菌培养：
1、如无菌尿，可停药；2、仍有菌尿，继续常规抗菌药2周；
一般停服7天后仍有症状，尿常规和尿培养：
53
1、有菌尿或白细胞尿，按肾盂肾炎处理；2、有白细胞尿而无菌尿，按尿道综合症处理；
（二）急性肾盂肾炎
（一）用药原则
1、初发、全身症状不明显，为尿培养前选用复方磺胺甲恶唑、氧氟沙星、环丙沙星等，一般首先喹诺酮疗程7~14天；
2、严重者静脉用药，氨苄西林、头孢类；
3、按药敏试验用药；肾毒性小
4、一般退热72小时后，改用口服药，完成2周疗程。
（二）随访：停药后2、6周行尿培养，最好每月查一次，共一年。
（三）疗效评定
1、治愈：无症状，尿菌阴性，2、6周后复查也阴性；
2、失败：尿菌培养阳性，或转阴后2、6周后复查又阳性，且为同一菌株；
（三）、慢性肾盂肾炎
﹡复发：指治疗后尿菌转阴，但停药后6周内出现同一种致病菌感染，多为前次治疗失败所致。
﹡重新感染：尿菌转阴6周后与此前不同致病菌感染，常与机体免疫力下降有关。
1、急性发作用药原则：
①联合用药；②疗程长，2~4周，若无效，敏感药分为2~4组，交替使用。间歇停3~5天，共用2~4个月。若无效使用?长疗程低剂量抑菌疗法＂。
2、无症状菌尿
①复方磺胺甲恶唑、氧氟沙星、环丙沙星等，疗程10~14天；
②若无效或再发使用?长疗程低剂量抑菌疗法?．（四）妊娠期尿路感染
急性膀胱炎－阿莫西林０.２５g８h１次、头孢拉定０.２５g，1日4次，共服7天； 急性肾盂肾炎—静脉用半合成广谱青霉素或第3代头孢类；
复发尿感— 用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法；
（五）男性尿路感染
小于５０岁，少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用环丙沙星或复方磺胺甲恶唑治疗１２－１８周；大于５０岁尿感，可用氧氟沙星１日２次，疗程１４天；
（六）无症状性菌尿
除妊娠妇女无症状细菌尿不予治疗；老年人无症状细菌尿不予治疗；学龄前儿童给予治疗；
第四章 慢性肾功能衰竭
[概念]慢性肾功能衰竭（CRF）是指各种慢性肾脏疾病持续发 展，进行性恶化，肾实质遭到广泛破坏，肾脏不能维持其基本功能，出现以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调、内分泌紊乱为主要表现的一组临床综合症。
主要表现为1、代谢产物潴留2、水、电解质、酸碱平衡3、全身各系统症状
[病因]各种慢性肾病均可导致肾功能进行性减退，最终CRF。我国多见：慢性肾炎、糖尿病肾病、SLE、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病西方国家多见：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎
[发病机制]
一.CRF进行性恶化的机制
(一).健存肾单位学说和矫枉失衡学说：
1：健存肾单位学说：残余的?健存?肾单位代偿工作，代偿肥大→高灌注、高压力、高滤过上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质增生→肾小球肥大，内皮细胞受损 →诱 54
发血小板聚集→微血栓形成，肾小球通透性增加→ 蛋白尿增加而损伤肾小管→肾小球硬化
2.矫枉失衡学说：CRF时有失衡→机体相应的调整→新的失衡
(二).肾小球高滤过学说：健存?肾单位代偿→肾小球内（三高）高灌注、高压力、高滤过1.肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质增生，肾小球肥大，继而发生硬化。
2.肾小球内皮细胞损伤，血小板聚积，形成微血栓。
3.肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小管间质。
(三).肾小管高代谢学说：研究发现慢性肾功能衰竭的进展速度与肾小管间质损害的严重程度密切相关，残余健存肾单位的肾小管代谢亢进→氧自由基产生过多→肾小管损害、间质炎症及纤维化→肾单位功能丧失
(四).其他
1.AgⅡ增加转化生长因子、血小板衍生因子等各种生长因子的表达系膜基质增生,肾小球硬化。
2.过多蛋白滤过损害肾小管和肾间质，肾小球硬化。
3. 脂代谢紊乱，甘油三脂及低密度脂蛋白增高，系膜细胞增生肾小球硬化。
二.尿毒症各种症状的发生机制
CRF晚期，临床上出现一系列症状，
其原因：1、水、电解质、酸碱平衡失调2、尿毒症毒素：有200多种物质↑，有毒物20余种，小分子（<500d）尿素、肌酐、胍类、胺类、酚类等。引起贫血、乏力、恶心、呕吐、腹泻、厌食等；中分子（500~5000d）高浓度的正常代谢产物、细胞代谢紊乱所产生的多肽等。引起脑病、周围N病变。大分子（>5000d）主要是内分泌激素，如PTH、肾素、胰岛素等。浓度升高有毒性作用。
[临床表现]相当复杂，涉及人体各器官、系统和代谢。
一.胃肠道表现：最早，最常见：①毒素刺激胃肠道粘膜 食欲不振、恶心、呕吐，消化道出血②水、电、酸碱平衡紊乱，口腔尿素味
二.血液系统表现： （一）贫血：有症状原因为：1.EPO→2.铁、叶酸缺乏3.RBC寿命缩短4.丢失血↑：血透、化验、出血5.尿毒素症毒素对骨髓的抑制。
（二）出血：鼻衄、皮下出血、月经过多、消化道出血。出血时间延长。原因PLT数量→，功能异常。毒素引起：因HD能迅速纠正出血倾向。
（三）WBC：数正常，但中性粒C趋化，吞噬和杀菌能力→→易感染。
三.心血管系统症状：最严重。
（一）高血压：常见。 原因：水钠潴留：容量依赖性高血压，占80%，使用利尿药。
肾素增高：肾素依赖性高血压，占10%，ACEI 、ARB等药。结果：左心室扩大、心力衰竭、
动脉硬化、加重肾损害
（二）心衰：常见左心衰，常见的死亡原因之一。表现：水肿，心率快，呼吸困难，肺底罗音水钠潴留。原因：钠、水潴留及高血压，尿毒症心肌病：心脏大，心率↑，心律紊乱
酶学↑
（三）心包炎 尿毒症性心包炎；透析相关性心包炎：多为血性心包积液 （四）动脉粥样硬化 :冠心病、脑动脉硬化 原因：高血压、高脂血症、PTH等有关
四.神经、肌肉系统：发病率几乎100%
（一）尿毒症脑病：表现：早期—淡漠、失眠、注意力不集中晚期—嗜睡、谵妄、 55
昏迷、扑翼样震颤。原因： 神经毒素— 中、大分子物质水、电解质、酸碱平衡失
调
（二）尿毒症周围神经病变：下肢麻木，蚁走感，疼痛，?不宁腿综合征?
五.呼吸系统：酸中毒 深大呼吸，尿毒症肺炎：X线在肺门双侧对称，?蝴
蝶状?阴影。
六.皮肤症状：瘙痒难忍（ ?毒素?↑）尿毒症面容（肤色萎黄，伴浮肿）尿素霜
七.肾性骨营养不良：肾性骨病尿毒症时骨骼改变的总称。病因:骨化三醇缺乏、继
旁亢、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒
纤维性骨炎：最早见于末端指骨发生自发骨折
尿毒症骨软化症（小儿佝偻病）：最早见脊柱、骨盆
骨质疏松症：最早见脊柱、骨盆、股骨骨硬化症：最早见腰椎骨（HD有关） 临床表现：骨活检90%异常：改变最早X线40%异常：次之，临床症状（骨酸痛、
行走不便）少见<10%：出现最晚。
八.内分泌失调：肾脏是重要的内分泌器官：1，25（OH）2D3→、EPO→肾脏也是多
种H降解的场所：胰岛素、胰高糖素、PTH↑
九.代谢失调：
基础代谢率→→体温过低，35.5℃。
脂代谢紊乱：TG↑（50%），VLDL，LDL↑。
糖耐量异常，糖尿病人胰岛素用量→→。
高尿酸血症：远曲小管分泌尿酸↑，但痛风关节炎少见。
十.水、电解质和酸碱平衡失调：
（一）脱水或水过多：肾脏浓缩稀释功能→恶心、呕吐、腹泻→失水，饮水多、补
液多→水肿、高血压、心衰
（二）失钠、钠过多：
（三）高钾血症：尿少、输血、钾摄入过多、酸中毒。
（四）酸中毒：最常见死因之一，酸性代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）排泄障
碍；
肾小管泌氢、产氨功能下降，CO2CP<13.5mmol/L：症状明显，恶心呕吐，深大呼吸。
（五）低钙、高磷、高镁血症：
十一.易并发感染：主要死因之一，原因：免疫功能低下、白细胞功能异常等 常见：肺、泌尿道感染，传染性肝炎。
[诊断]
依病史、临床表现、肾功检查、肾脏B超，应明确。
1.基础疾病的诊断：
2.促使肾功能恶化的因素：
① 血容量不足；
② 感染；
③ 尿路梗阻；
④ 心衰和严重心律失常；
⑤ 肾毒性药物：氨基糖甙类，X线造影剂；
⑥ 应激状态：手术，严重创伤；
⑦ 高血压；⑧高钙血症、高磷血症、转移性钙化[治疗]
一.治疗基础病和促使肾功能恶化的因素：纠正可逆因素是CRF治疗关键二.延缓肾
衰竭的发展
（一）.饮食治疗：1. 限制蛋白饮食: GFR 10~20ml/min: 0.6g/Kg/d
（优质蛋白）20ml/min以上加5g5ml/min以下20g/d
56
2.高热量摄入：
3.其他：钠、钾、磷及水(二).必需氨基酸的应用：EAA、开同（α-酮酸+EAA）
(三).控制全身性和（或)肾小球内高压力，选ACEI 和ATIIR拮抗剂.
(四)其他：高脂血症、高尿酸血症
(五)中药：大黄 延缓CRF的发展，通过抑制系膜细胞增生，减轻肾小管高代谢
（六）药物使用：
1.避免肾毒性药物
2.许多药物经肾排泄，应减量应用（内生肌酐清除率）三.并发症治疗：
（一）水.电解质失调.
1.钠.水平衡失调
2.低钙、高磷：碳酸钙，活性钙，活性V-D3（钙三醇）
3.酸中毒：CO2CP>13.5mmol/L：口服重曹片
CO2CP <13.5 mmol/L：静点5%N.B（提高1 mmol/L需要0.5ml/Kg)4.高血钾处理：K+>6.5 mmol/L，心电图有高钾表现
①10% Caliiglucose 10ml. Iv ②5%N.S100 ml. Iv；250 ml. Iv.drip. ③10% Glucose 500ml+胰岛素12u. Iv.drip.④HD或CAPD（二)心血管和肺并发症
1.高血压:容量型高血压：利尿。 肾素型高血压：降压药：Ca++拮抗剂、β-受体阻滞剂、ACEIATIIR拮抗剂.（ARB）
2.心衰：透析超滤、强心、利尿
3.心包炎:加强透析.
4.尿毒症肺炎: 透析.
(三).血液系统并发症
1.rHEPO ：50u/kg/次, 3/w, IH
2.硫酸亚铁、力蜚能、富马酸亚铁口服
3.叶酸：10 mg，tid，po.
（四）肾性骨病：骨软化←活性V-D3口服，效果颇佳。转移性钙化→甲旁腺次全切除术。
（五）感染治疗：毒性小抗生素。
(六).神经精神和肌肉系统症状：透析(七).其他：糖尿病患者——调整胰岛素用量，皮肤瘙痒——抗组胺、加强透析，肾衰患者——早期不宜妊娠
六.透析疗法：替代治疗。
（一）血透：3次/W，4~6小时/次。
适应症：① BUN≥28.6mmol/L, Scr≥707umol/L②K+≥6.5 mmol/L，心电高钾改变。 ③代谢性酸中毒，尿毒症状，高血容量，心包炎，脑病。
（二）腹透：2000 ml/次，6小时一次。
七.肾移植：可恢复肾功能。
第六篇 血液系统疾病
第一章 贫血概述
概念：外周血单位体积血液中的血红蛋白(Hb）量、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于可比人群正常值的下限。其中以Hb最为可靠，是临床诊断贫血最常用的指标。
[分类]
按发生速度：急性、慢性
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按红细胞形态：大细胞性贫血、正常细胞性贫血单纯小细胞性贫血、小细胞低色素性贫血
发生原因：红细胞生成减少、红细胞破坏增多、失血性贫血
[临床表现]一、皮肤粘膜：苍白，可靠的观察部位是：口腔粘膜，睑结膜、口唇、甲症等。
二、呼吸循环系统：心跳和呼吸加快，活动时显著。
三、神经肌肉系统：头痛、头晕、晕厥、肌无力、易疲劳等。
四、消化系统：食欲不振、恶心、腹胀等。
五、泌尿生殖系统：多尿、低比重尿、月经紊乱、闭经。
六、其他：低热、溶血时有黄疸，Hb尿，腹痛，腰痛等。
[诊断]病因诊断
[治疗]
一、支持治疗
二、病因治疗
三、专科治疗：补充造血原料、抑制异常免疫、刺激骨髓造血、造血干细胞移殖、脾切除
第一节 缺铁性贫血
定义：IDA是指体内用于合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素贫血。体内贮存铁耗尽，ID（Iron depletion）红细胞内铁缺乏，IDE（Iron deficient erythropoiesis）缺铁性贫血，IDA[铁代谢]
铁在体内的分布：可分为二部分（1）功能性铁：包括存在于血红蛋白、肌红蛋白，各种细胞内的酶和辅酶、以及在血浆中转运的铁。（2）贮存铁：主要贮存于肝、脾及骨髓的单核-巨噬细胞系统中，有两种形式：铁蛋白及含铁血黄素，其中男性体内贮存铁为1000mg，女性仅为300-400mg。
铁的来源：
（1）体内每天制造新鲜红细胞需铁约20---25mg，主要来源于衰老红细胞破坏后释放出来的铁，以及从食物中吸收的铁。（2）每天需要从食物摄入铁：1～1.5mg，孕、乳妇2 ～ 4mg
每天排铁量：不超过1mg（3）铁元素主要以二价铁的形式在十二指肠及空肠上段被吸收，酸性药物有利于将高价铁还原或亚铁而促进吸收。
铁的运输
进入体内的 Fe2+经铜蓝蛋白氧化成Fe3+后，与血浆中的转铁蛋白结合，被送到骨髓及其他组织中，体内仅1/3转铁蛋白呈铁饱合状态，一分子铁蛋白可与两个Fe3+结合，通过与幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合，进入胞内（胞饮作用），还原成Fe2+，在线粒体上与原卟啉、珠蛋白结合成血红蛋白。（4）体内贮铁量多时，幼红细胞上的转铁蛋白受体减少，铁转运率→，铁吸收率→体内贮铁量少时，幼红细胞上的转铁蛋白受体增多，铁转运率↑，铁吸收率↑。
[病 因 ]
（1）需要量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠及哺乳期妇女
（2）铁吸收障碍：胃大部切除术后、长期腹泻等
（3）铁丢失过多：慢性失血、多次妊娠[发病机制 ]
（1）缺铁对铁代谢的影响：贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低，血清铁、转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力增高，组织缺铁、红细胞内缺铁
（2）缺铁对造血系统的影响：游离原卟啉（FEP）、锌原卟啉（ZPP）增多、血红蛋白合成减少、小细胞低色素性贫血
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（3）缺铁对组织细胞的影响：精神行为、体力、免疫、生长发育及智力，粘膜组织病变、外胚叶组织营养障碍
[临床表现]
(1)原发病表现
（2）贫血的一般表现
（3）组织缺铁的表现：精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖；体力下降；免疫力下降、易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；皮肤粘膜组织病变：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩；指（趾）甲变平、反甲、匙状甲
[实验室检查]（1）血象：常规 男性 Hb < 120g/L 女性 Hb < 110g/L 孕妇 < 100g/L，MCV < 80fl MCHC < 32%，MCH<27pg 小细胞低色素性贫血，血片：小红细胞，中心淡染色区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高．
（2）骨髓：增生性贫血，幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高 ，?核老浆幼?；粒系 、巨核系正常；铁染色：细胞内、外铁均减少或缺乏。正常人铁粒幼细胞 20% - 40%，细胞外铁+-++）
（3）生化检查A：血清铁 < 8.95 ?mmol/L总铁结合力 > 64.44 ?mmol/L转铁蛋白饱和度 < 15% B：铁蛋白：缺铁时铁蛋白 < 12 ?g/L，但炎症、肿瘤或肝病时铁蛋白会增高，因此应结合铁染色检查。C：血清转铁蛋白受体检查：最为敏感的指标，早期缺铁即可诊断，缺铁性贫血时比正常高3～4倍，不受感染影响。D：红细胞游离原卟啉测定：其值可升高，
但铅中毒时，其值也可升高。
[诊 断]（一）ID ①血清铁蛋白＜１２μg／L;②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞少于１５％；③血红蛋白及血清铁等指标尚正常．
二）IDE ①ID的①＋②；②转铁蛋白饱和度＜１５％;③FEP/Hb>4.5;④血红蛋白尚正常．
（三）IDA ①IDE的①＋②＋③;②小细胞低色素贫血
（四）病因诊断
[治 疗]
（1）病因治疗
（2）补充铁剂：a无机铁：硫酸亚铁0.3 tid；b有机铁：右旋糖酐铁50mg tid 疗效观察① 自觉症状好转。② 网织红计数升高，多于7天达高峰。③ Hb多于2周后上升，1～2个月恢复正常。④ Hb恢复正常后，仍需坚持补铁3-6个月．
（3）注射铁剂： 常用右旋糖酐铁或山梨醇铁总量（mg）= （需达到的血红蛋白浓度-病人血红蛋白浓度）×病人体重（Kg）×3.3
用法：深部肌肉注射，首次50mg，如无不良反应，第2次可增至100mg，每日或隔日注射100mg，直到总量用完。
第二节 再生障碍性贫血
[病因]：
无明确病因可寻，称为原发性再障。
继发性再障的可能病因：
(一)化学因子：药物和化学物质
1、与剂量相关
2、个体敏感性相关
(二)物理因素：γ、X线
抑制程度与放射剂量呈剂量依赖性效应。
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(三)生物因素：肝炎、EB病毒、微小病毒、HIV病毒
其中以病毒性肝炎为重要，多继发于乙肝及丙肝，
可能与病毒抑制造血细胞或免疫因素有关。
[发病机制]
（一）造血干细胞缺陷：（二）造血微环境缺陷：（三）免疫功能紊乱
[临床表现]
重型再障：以感染、出血为主症，贫血一旦发生，呈进行性加重。
轻型再障：以贫血为主症，感染、出血症状较急性者轻，再障罕有淋巴结及肝脾大
[实验室检查]
一、血象：
全血细胞减少，但减少程度不一
网织红细胞降低
淋巴细胞比值相对增高
正细胞正色素贫血
二、骨髓象：
外观：脂肪滴增多，骨髓颗粒减少
镜下： 三系造血有核细胞均减少
早期细胞少见（与白血病鉴别）
无明显病态造血（与MDS鉴别）
非造血细胞增加
巨核细胞减少
部分轻型及慢性病例可残存造血增生灶，但巨核细胞仍减少。
三、其他：
主要用于不典型病例
（1）骨髓核素扫描，判断骨髓的整体造血功能
（2）体外造血祖细胞培养，细胞集落明显减少或缺如。
（3）其他， NAP升高，EPO升高
[诊断与鉴别诊断]
一、诊断
全血细胞减少、骨髓增生不良，除外其他全血减少疾病，理化接触史有助于诊断，淋巴结、脾大诊断慎重。
[鉴别诊断]
[治疗]
一、支持诊疗：抗生素应用、输血、输血小板
二、雄激素治疗：机制：提高体内EPO水平，直接促进红系造血，适用于慢性及轻型再障，有效率50%~60%，疗程不短于4个月，病情缓解后应维持治疗，减少复发，主要副作用：肝功损害、雄性化
三、免疫抑制治疗：针对发病机制中的免疫因素，主要用于急性或重型再障，环孢素还用于慢性或轻型再障，康力龙治疗失败者。
常用的免疫抑制剂：ATG、ALG、环孢素，大剂量甲基泼尼松龙，大剂量丙种球蛋白。
副作用：ATG、ALG：过敏反应、血清病环孢素：肝、肾损害
远期副作用，获得性克隆性疾病（PNH、MDS）
四、异基因骨髓移植
适应症：急性或重型再障且有HLA相合供髓者的年轻病人（<40岁）。影响疗效的主要因素：排斥反应和移植物抗宿主病。
60
五、细胞因子：
EPO、G-CSF、GH-CSF与免疫抑制剂联合较好
六、其他：中医药等
第二章 白血病
第一节 概述
定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖、失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。
【发病情况】
发病率：
⑴2.76/10万（×12亿≈33120）⑵AL＞CL，ANLL ＞ALL ＞CML ＞CLL⑶男性＞女性⑷病种随年龄呈不均匀分布⑸与亚洲接近，低于欧美
死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（儿童及35岁以下成人）
【病因和发病机制】
一、病毒二、电离辐射三、化学因素四、遗传因素五、其他血液病
第二节 急性白血病
定义：急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
[分类]
M0（急性髓细胞白血病微分化型）
①骨髓原始细胞＞30％②无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显③髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％④电镜下MPO阳性⑤CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性。
M1（急性粒细胞白血病未分化型）
①原粒细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒细胞浆中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90％以上②其中至少3％以上的细胞为MPO阳性
M2（急性粒细胞白血病部分分化型）
①原粒细胞占骨髓NEC的30％～89％②其他细胞＞10％③单核细胞＜20％（我国将M2分为M2a和M2b， M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞＞30％） M3（急性早幼粒细胞白血病）
骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中＞30％
M4（急性粒-单核细胞白血病）
①骨髓中原始细胞占NEC的30％以上②各阶段粒细胞占30％～80％③各阶段单核细胞＞20％
M4Eo
除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5％
M5（急性单核细胞白血病）
①骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％②原单核细胞≥80％为M5a③原单核细胞＜80％为M5b
M6（红白血病）
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①骨髓中幼红细胞≥50％②NEC中原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％
M7（急性巨核细胞白血病）
①骨髓中原始巨核细胞≥30％②血小板抗原阳性③血小板过氧化物酶阳性
L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主；L2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径≥12μm）为主；L3（Burkitt型）原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，
胞浆嗜碱性，染色深。
【临床表现】
起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能受抑制表现） 、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）
贫血：部分患者因病程短，可无贫血，半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者贫血原因：红细胞生成受抑、出血
发热：①半数患者以发热为早期表现②可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗③高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见④最常见的致病菌为革兰阴性杆菌⑤长期应用抗生素者可出现真菌感染⑥可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病。发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒细胞减少）
出血：①以出血为早期表现者近40％②出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血③多数AL死于出血，其中多数为颅内出血。出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血板减少、凝血异常、感染
淋巴结、肝、脾肿大：淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL 骨骼和关节：常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛
眼部：绿色瘤——粒细胞白血病
口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹—— M4和M5
中枢神经系统白血病（CNSL）：常发生在治疗后缓解期，儿童常见白血病髓外复发的最常见部位ALL最常见，其次为M4、M5和M2
睾丸；白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL
其他
【实验室检查】
血象——WBC：多数↑，也有正常或→WBC≥10×109/L——白细胞增多性白血病
WBC＜1.0×109/L——白细胞不增多性白血病多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT：→，约50％≤60×109/L，晚期极度减少（＜2×109/L）
骨髓象：诊断AL的主要依据和必做检查，参见FAB分类法。需要特殊注意的几个问题：①原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）≥30％为AL的诊断标准②?裂孔?现象③低增生性白血病④Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义细胞化学
免疫学检查染色体和基因改变血液生化改变血清尿酸↑（特别在化疗期间）尿酸排泄量↑→尿酸结晶凝血机制障碍→DIC血清、尿溶菌酶活性↑——M4、M5脑脊液检查：压力↑，WBC↑，Pro↑，Glu→，涂片可找到白血病细胞——CNSL
[诊断与鉴别诊断]诊断：1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb→；PLT→骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，原始细胞/，ANC≥30%；具体参考FAB分类法4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查
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[鉴别诊断]
一、MDS：主要鉴别点：骨髓象原始细胞＜30％，病态造血；骨髓活检ALIP
二、某些感染引起的白细胞异常：主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多
三、巨幼细胞贫血：主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应阴性
四、急性粒细胞缺乏症恢复期：主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
[治疗]
一般治疗
（一）紧急处理高白细胞血症
（二）防治感染①入住层流病房或消毒隔离病房②应用G-CSF或GM-CSF适用：ALL；老年、强化疗或伴感染的AML③微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗
（三）成分输血支持①严重贫血→吸氧、输浓缩红细胞→Hb＞80g/L注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞②PLT→→输注单采血小板悬液出血→直至止血，预防严重出血→PLT≥10×109/L，合并感染→PLT ＞ 20×109/L，③去除白细胞；灭活淋巴细胞
（四）防治尿酸性肾病①多饮水，24h持续静脉补液→每小时尿量＞150ml/m2②碱化尿液，保持碱性尿③别嘌醇，100mg，tid，po④少尿和无尿→按急性肾衰竭处理
（五）维持营养①维持水、电解质平衡②高蛋白、高热量、易消化食物③必要时静脉补充营养
抗白血病治疗
抗白血病治疗（一）治疗策略
1、诱导缓解治疗，目标：迅速获得CR方法：化学治疗（化疗）CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×09/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞＋早幼粒细胞（原单＋幼单核细胞或原淋＋幼淋巴细胞）≤5％，M3型除了原粒＋早幼粒细胞≤5％，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志
均应消失。
2、缓解后治疗
目标：争取无病生存（DFS）和痊愈；方法：化疗和HSCT复发：
急性淋巴细胞性白血病
1、诱导缓解治疗2、缓解后治疗
复发：CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，时间：多在CR后2年内
部位：骨髓复发最常见。治疗： ①原方案诱导；②HDAra-c 联合米托蒽醌/氟达拉宾治疗效果：2次缓解期短，长生存率低。髓外复发，多见于CNS、睾丸，常有骨髓MRD。治疗：局部治疗+全身化疗CNSL未接受过放疗者 HDMTX/Ara-c 联合CNS照射/鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。
急性非淋巴细胞性白血病
1、诱导缓解治疗：维甲酸综合征多见于APL单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。
易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者。表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急 63
性肾衰甚至死亡。
机制：细胞因子大量释放（IL-1，TNFα、IL-6）粘附分子表达增多。治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗
2、缓解后治疗
3、复发和难治性AML治疗① HD Ara-C联合化疗② 新药联合化疗：如氟达拉宾+IDA+G-CSF③ 年龄大或继发性：预激方案④ HSCT：HLA相合、部分相合、半相合⑤ 免疫治疗：NST（非清髓性干细胞移植）、DLI（供体淋巴细胞输注）、髓系单抗。
第三节 慢性粒细胞白血病CML是一种发生在早期多
能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期为3～5年。分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。
[临床表现和病程演变]中年多见，男>女；起病缓慢慢性期 （1-4年）无症状：偶尔发现血象异常、脾大，代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、体重?腹胀、巨脾→脾梗死，白细胞淤滞症
胸骨压痛阳性加速期 （数月-数年）发热、体重?、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大 、原有治疗药物无效急性变期 （数月）临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变预后极差
CML病程演变的可能分子机制p53丢失、RAS改变、MYC异常、p190BCR-ABL出现，BCR-ABL位点DNA甲基化，IL-1β。
[实验室检查]
一、慢性期（一）血象:
1、WBC：计数显著升高，常超过20?109?L，早期常在50?109?L以下，晚期可达100?109?L以上。分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞?10％；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多
2、血小板计数，早期正常或?，晚期?3、RBC计数，早期正常，晚期?（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）
活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降
（三）骨髓
增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒?10％，酸、嗜碱性粒细胞增多，系相对减少，核细胞正常或增多，晚期减少。
（四）细胞遗传学及分子生物学检查
90％以上病人有Ph染色体：ｔ(9;22) (q34；q11)9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号 染色体长臂断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。％病人BCR?ABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。
（五）血液生化：酸? LDH?
二、加速期①血或骨髓原粒细胞≥10%②外周血嗜碱性粒细胞>20%③不明原因的血小板进行性减少或增加④除Ph染色体以外又出现其他染色体异常，如 +8、双Ph染色体、17号染色体长臂的等臂（i17q）⑤粒-单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加，集落减少⑥骨髓活检示胶原纤维显著增生。
三、急性变①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单+幼单细胞>20%②外周血原粒+早幼粒细胞>30%
③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50%④出现髓外原始细胞浸润
[诊断及鉴别诊断]
64
[治疗]
白细胞淤滞的紧急处理
化学治疗
干扰素治疗
异基因造血干细胞移植
第四节 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）
是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数起源于B细胞，T细胞者较少。欧美各国常见，我国、日本及东南亚国家较少见。
[临床表现]
? 老年多见，男性＞女性
? 起病缓慢
? 早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血 ? 淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；无压痛，质地中等，可移动；CT扫描可见肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大
? 轻度至中度脾大，轻度肝大
? 胸骨压痛少见
? 晚期出现贫血、血小板减少症状
? T细胞CLL：皮肤增厚、结节、全身红皮病
? 可合并自身免疫性溶贫
[实验室检查]
一、血象
①持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主
②白细胞＞10×109/L，淋巴细胞占50％以上，绝对值≥ 5×109/L （持续4周以上）
③可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见
④中性粒细胞百分率降低
⑤后期RBC、PLT减少
二、骨髓象
①有核细胞增生活跃
②淋巴细胞≥ 40％，以成熟淋巴细胞为主
③红系、粒系、巨核系细胞均减少
④伴溶血时幼红细胞代偿性增生
[治疗]
? A期：定期复查
? B期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期随访
? B期：需要化疗的指征
①体重减少≥10％、极度疲劳、发热（＞38℃）＞2周、盗汗
②进行性脾大（左肋弓下＞ 6cm）
③淋巴结肿大：直径＞ 10cm或进行性肿大
④进行性淋巴细胞增生：2个月内增加＞ 50％，或倍增时间＜6个月 ⑤自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治疗反应较差 ⑥骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重
? C期：化疗
一、化学治疗特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈
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常用药：苯丁酸氮芥（CLB）、氟达拉滨氟达拉滨和CTX联合是目前治疗复发难治性CLL的有效方案
二、并发症治疗①控制感染，反复感染者可静脉注射丙种球蛋白
②并发自免溶贫或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗；
无效可考虑脾切除
三、免疫治疗
四、造血干细胞移植第三章 出血性疾病
第一节 概述
[正常的止血及凝血机制]
止血机制
血管因素
血小板因素：血管内皮下胶原 + vWF + GPIb →粘附，GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原 + GPIIb/IIIa →聚集，释放：TXA2 →收缩血管、诱导聚集PF3→参与凝血，激活：内源凝血系统
凝血因素：加速凝血酶原激活（激活自己）激活XII，激活XIII，激活纤溶，强化血小板聚集和活化。
凝血机制
凝血因子：共有12个
凝血过程：内源性凝血途径、外源性凝血途径的生成凝血活酶，进一步形成凝血酶。 纤维蛋白生成
[抗凝与纤维蛋白溶解机制]
一、抗凝系统的组成和作用
抗凝血酶
蛋白C系统
组织因子途径抑制物(TFPI)：直接抑制 Fxa，在Ca2+存在的条件下抑制TF/FVIIa 肝素：对抗 FXa,FIIa，活化 AT-III，增强纤溶。
二、纤维蛋白溶解系统的组成和激活
[出血性疾病的分类]
血管壁异常
血小板异常
凝血异常
抗凝和纤维蛋白溶解异常
复合性止血机制异常
[出血性疾病的诊断]
病史、体格检查、实验室检查
诊断步骤：1、确定是否为出血性疾病2、区分是血管、血小板异常、凝血障碍或其他疾病3、判断数量异常或质量缺陷4、确定先天性或获得性5、特殊检查
[出血性疾病的防治]
病因治疗、止血治疗、其他治疗
第二节 特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是临床上常见的一种出血性疾病。因患者循环血液中存在针对血小板膜的抗体，引起免 66
疫性血小板破坏而发病。故又称免疫性血小板减少性紫癜（Immune thrombocytopenic Purpura, ITP）。本病多见于儿童及青年女性，常有反复发作倾向。
[病因和发病机制]
1、感染 (1)80%的急性ITP，在发病前2周左右有上呼吸道感染史；(2)慢性ITP患者，常因感染致病情加(3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。2、免疫因素：血小板生存期缩短、血小板抗体（PAIg）、免疫抑制有效
3、肝、脾作用：脾产生血小板抗体部位；被自身抗血小板抗体包裹的血小板，其表面性状发生改变，通过脾脏时被?扣押?，肝在血小板的破坏作用与脾类似。
4、遗传因素：现已证明：ITP的发生可能受基因调控。
5、其他因素：
(1)雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。
(2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血
[临床表现]
急性型：多见于儿童，发病前有上呼吸道感染史，起病急，可有畏寒、寒战、发热，皮肤瘀点、瘀斑，血疱、血肿；鼻出血，内脏出血：呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血、颅内出血。
慢性型：多见于40岁以下青年女性，起病隐袭；皮肤、粘膜出血，鼻出血，牙龈出血；内脏出血少见，但常有月经过多。
[实验室检查]
1、血小板：急性型多<20×109/L，慢性型多<5 0×109/L，血小板体积增大，出血时间延长，血块收缩不良，血小板功能一般正常
2、骨髓象：巨核细胞数量：急性型正常或轻度增加，慢性型显著增加，巨核细胞成
熟障碍
产板巨减少，PAIg及血小板相关补体(PAC3)阳性，血小板生存期缩短，可伴有贫血
3、血小板相关抗体
[诊断及鉴别]
诊断要点
1. 广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏
2. 多次化验血小板减少
3. 脾不大或轻度肿大
4.骨髓巨核细胞增多或正常伴成熟障碍
5.具备下列五项中任何一项
强的松治疗有效、脾切除有效、PAIg阳性、PAC3阳性、血小板生存时间缩短 鉴别诊断：再生障碍性贫血、脾功能亢进症、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少、过敏性紫癜
[治疗]
一般治疗：出血明显者卧床休息。应用止血药：安络血，止血敏，立止血等，避免外伤
禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。
糖皮质激素治疗
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药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；激素治疗有效率60-90%.
治疗作用机制：?减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；?抑制脾脏抗血小板抗体的生成；抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；?降低毛细血管通透性，改善出血症状。
脾切除适应症：?激素治疗3-6个月无效；?激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者；?使用糖皮质激素有禁忌者；预测脾切除疗效因素：?血小板在脾脏破坏为主者；?对激素治疗有反应者；?对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者。脾切除副作用：?继发感染；?10岁以下儿童暂不宜作脾切除；?老年患者疗效较差。脾切除治疗ITP有效率70%。
免疫抑制治疗适应症：?对激素及脾切除疗效不佳者；?对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者；?需较大剂量激素(泼尼松>30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。常用的免疫抑制剂：?长春新碱；?环磷酰胺；?硫唑嘌呤；?环孢素A。副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。
免疫球蛋白
适用于：?危重型ITP：出血明显，危及生命患者；?难治性ITP：激素及脾切除无效者；?不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；?需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%
治疗ITP机制：?封闭单核-巨噬细胞FC受体；?抑制抗体产生；?中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。
其他治疗方法
达那唑 氨肽素
中医药
急症处理
血小板悬液输注
静脉注射丙种球蛋白
血浆臵换
大剂量甲基强的松龙
[疗效判定]
（1）显效：出血症状消失，血小板数恢复正常，持续3个月以上。维持2年以上无复发者为基本痊愈。
（2）良效：基本无出血症状，血小板数超过50×109/L或较原水平升高30 ×109/L以上，持续2个月以上。
（3）进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上。
（4）无效：临床症状无改善，血小板计数无上升。
第七篇 内分泌系统疾病
第一章 甲亢
甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由各种原因导致甲状腺激素
（thyroid hormone，TH）分泌过多所致的临床综合征。
Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow 病，是一种伴TH分 68
泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80～85％，女性显著高发，高发年龄为20～50岁。临床表现主要为：1、甲状腺毒症；2、弥漫性甲状腺肿；3、突眼；4、胫前粘液性水肿
[病因和发病机制]本病是在遗传易感的基础上，因感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷，导致器官特异性的自身免疫反应。
[病理]甲状腺肿、浸润性凸眼、胫前粘液性水肿
[临床表现]
一、甲状腺毒症表现
（一）高代谢症候群促进物质氧化代谢，产热、散热明显增多，疲乏无力，怕热多汗
皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热；糖耐量减低；TH促使脂肪动员、分解与氧化，胆固醇合成、转化及排泄均加速，使血总胆固醇降低；蛋白质分解代谢加速致负氮平衡，病人肌肉消瘦无力，尿肌酸排出增多。
(二)精神神经系统神经过敏、多言多动、焦躁易怒、不安失眠， 记忆力减退，有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。可有手、眼睑和（或）舌震颤， 腱反射亢进。
（三）心血管系统窦性心动过速，休息、睡眠时仍快；心尖部S1亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音心律失常，以早搏、尤其房早多见，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动；心脏增大，有房颤或心负荷增加时易发生心衰；(四)消化系统常有食欲亢进、多食、消瘦；老年甲亢病人可有食欲减退、厌食；消化吸收不良而排便次数增多，大便呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻；病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。（五）肌肉骨骼系统肌无力、肌萎缩，多见于肩胛和骨盆带肌群。甲亢性周期性麻痹重症肌无力。(六)造血系统
周围血中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多。中性粒细胞常减少，白细胞总数偏低。
血小板数正常，但寿命较短，可出现紫癜。血容量扩大及机体消耗，可致轻度贫血
(七)生殖系统
女性月经减少或闭经；男性有阳痿，偶有男子乳腺发育
二、甲状腺肿甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽而上下移动，质软、久病者较韧；
三、眼征
眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm；瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽，平视时角膜上缘外露；向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后 ；向上看时,前额皮肤不能皱起；
两眼看近物时,眼球辅辏不良。
[特殊的临床表现和类型]
甲状腺危象
甲状腺功能亢进性心脏病
淡漠型甲亢：主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系统症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，老年者可合并心绞痛、心肌梗塞，更易与冠心病相混淆。
T3 型甲亢T4 型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢——妊娠合并甲亢
胫前粘液性水肿甲状腺功能?正常?的Graves眼病五、实验室和其他检查
1、血清甲状腺激素测定
血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）
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血清总甲状腺素（TT4）TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标；TT4 是指与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合症）、糖皮质激素等影响而下降。
血清总三碘甲状腺原氨酸（ TT3 ）TT3 也受TBG的影响；TT3 浓度的变化常与TT4 的改变平行，但甲亢早期与治后复发的早期， TT3 上升较快，故为甲亢早期、治疗中疗效观察与治后复发先兆的敏感指标；也是诊断T3 型甲亢的特异指标。
2、促甲状腺激素（TSH）测定
甲状腺功能改变时，TSH 较T3、T4 更迅速而显著，是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢和亚临床甲减。TSH 测定必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。
3、甲状腺摄131I 率
诊断甲亢的符合率达90%。
正常值：用盖革计数管测定法，3小时及24小时值分别为5%～25%和20%～45%，高峰在24小时出现。本法可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I 率降低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源性激素引起的甲亢症应注意本法受多种食物、含碘药物（包括中药）及疾病
的影响。缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。
4、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验
GD时T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH 细胞不受TRH兴奋。如静脉注射TRH 400ug后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高（无反应）则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病患者更为安全。
5、三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3 抑制试验）
用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。
方法：先测基础摄131I率后，口服T3 20μg，每日3次，连续6天，然后再作摄131I率，对比两次结果。正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降 50%以上；甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降小于50%。本法对伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用，以免诱发心律不齐、心绞痛或甲状腺危象。
6、甲状腺自身抗体测定
未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率可达80%～100%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发也有价值；还可作为治疗停药的重要指标。7、影像学检查六、诊断和鉴别诊断
临床表现+实验室检查
七、治疗
一般治疗：适当休息；食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等；
精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。
抗甲状腺药物及辅助药物治疗
优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便、经济、安全。
缺点：疗程长，一般需1～2年，甚至长达数年；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等。
常用药物
硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）
咪唑类：甲巯咪唑（MM，又称他巴唑）；卡比马唑（CMZ，又称甲亢平）
70
作用机理：抑制甲状腺激素的合成；抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪，氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。可抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降；
PTU还在外周组织抑制 5‘-脱碘酶而阻抑T4 转变为T3 ，故首选用于严重病例或甲状腺危象。
放射性碘治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力和131I，释放出β射线的生物效应，其在组织内的射程仅2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织，使腺泡上皮细胞破坏而减少TH 分泌，同时也使甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少，从而发挥治疗甲亢的效用。
手术治疗
甲状腺危象治疗
浸润性凸眼治疗
妊娠期甲亢治疗
第八篇 代谢疾病与营养疾病
第一章 糖尿病
概述
定义和发病情况
[糖尿病分型]
1型糖尿病2型糖尿病
特殊类型糖尿病
妊娠糖尿病
[病因、发病机制和自然史]
1型糖尿病（T1DM）：免疫介导1型糖尿病：自身免疫参与发病
1型糖尿病自然史的6个阶段：
第1期 —— 遗传学易感性
第2期 —— 启动自身免疫反应
第3期 —— 免疫学异常
第4期 —— 进行性胰岛B细胞功能丧失
第5期 —— 临床糖尿病
第6期 —— 胰岛B细胞完全破坏，胰岛功能衰竭 2型糖尿病
? 遗传因素
? 胰岛素抵抗
? 胰岛素分泌缺陷[病理生理]
胰岛素绝对和相对分泌不足引起
[临床表现和并发症]
代谢紊乱症候群并发症和伴发病
反应性低血糖
无明显症状，于围手术期或健康体检时发现急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和非酮症糖尿病昏迷是糖尿病常见的急性并发症，一些患者可以此为首发表现。感染表现为皮肤化脓性感染，皮肤真菌感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎其次包括呼吸系统感染、肺结核、泌尿系感染。
慢性并发症：
71
大血管病发病特点 ：患病率高、发病年龄较轻、病情进展较快，多脏器同时受累较多糖尿病或糖耐量减退常同时存在肥胖、高血压、脂代谢异常等心血管危险因素。此外胰岛素水平异常、高血糖、血管内皮功能紊乱、 血小板功能异常等也直接或间接参与动脉粥样硬化的发生、发展。
微血管病：典型表现微循环障碍，微血管瘤形成，微血管基底膜增厚。糖尿病肾病又称肾小球硬化症，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病的主要死亡原因，在2型糖尿病，其严重性仅次于心、脑血管动脉粥样硬化。糖尿病视网膜病变。糖尿病微血管病变和心肌代谢紊乱可引起广泛的心肌灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
神经病变：周围神经病变最常见，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，对称性分布，如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，随后出现肢体痛。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱，以至肌萎缩和瘫痪。眼部病变：糖尿病视网膜病变
糖尿病足：是指由于糖尿病末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及感染等多种因素，引起的足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。[实验室检查]
尿糖测定、血糖测定、口服葡萄耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白A1（HbA1）：以HbA1C为主糖化血浆白蛋白、血浆胰岛素和C-肽的测定
其他：血脂、肾功能、电解质、血浆渗透压等
[诊断和鉴别诊断]
症状+随机血糖 ≥ 11.1mmol/L；或FPG≥ 7.0 mmol/L；或OGTT中2hPG ≥ 11.1mmol/L
鉴别诊断
其他原因所致的尿糖阳性
药物对糖耐量的影响
继发性糖尿病
[治疗]
原则：早期、长期、综合治疗，治疗措施个体化。
健康教育：饮食疗法制定每日总热量三大营养素的热量比例：碳水化合物占50～60%
蛋白质占15%，脂肪占30%，制定食谱、合理分配，保证食物纤维素和维生素的摄入，限制食盐的摄入量，禁烟限酒。
体育锻炼：
自我监测血糖：
口服药物治疗：
磺脲类药物：
作用机理：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，有赖于尚存在30%以上有功能的胰岛B细胞组织。外周作用，减轻肝脏胰岛素抵抗，减轻肌肉组织胰岛素抵抗用于治疗2型糖尿病。适用于；饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者；已应用胰岛素治疗，但每日用量在20～30U以下；对胰岛素不敏感，每日用量在30U以上时。第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide )、氯磺丙脲 ( chlorpropamide )第二代格列苯脲 ( glibenclamide )、格列齐特 ( gliclazide )、格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )第三代格列美脲 ( glimepiride ) 主要副作用为低血糖尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用SUs降糖作用的药物等有关。其他如恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害，粒细胞减少、缺乏、再障、溶血性贫血、血小板减少、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等
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双胍类药物
作用机理：抑制糖原异生和糖原的分解。促进外周组织（例如肌肉）对葡萄糖的利用。促进无氧糖酵解。抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。常用药物苯乙双胍二甲双胍。适用于2型糖尿病：肥胖或超重的首选，单双胍类或磺脲类未达满意控制时，可联合用药。1型糖尿病：胰岛素治疗时，血糖波动较大时，可加用双胍类。副作用：胃肠道反应口苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻，乳酸性酸中毒，肝肾功能不全、低血容量性休克或心衰等，缺氧 状态时禁用，老年患者要小心使用。胰岛素的使用
适应症：1型糖尿病2型糖尿病出现以下情况时：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、急性心梗、脑血管意外；合并视网膜病变、肾病、神经病变；因伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；经饮食及口服降糖药治疗，血糖控制不满意者；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。制剂类型：超短效胰岛素、短效（速效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。使用原则：胰岛素补充治疗、胰岛素替代治疗、胰岛素强化治疗。胰岛素治疗的不良反应：低血糖反应、胰岛素性水肿、眼屈光改变、胰岛素抗药
胰岛素过敏、皮下脂肪营养不良
胰腺移植和胰岛细胞移植前景：骨髓或胚胎干细胞诱导分化为胰岛细胞
糖尿病合并妊娠治疗：控制饮食；单纯饮食治疗，血糖控制不满意时，给予胰岛素强化治疗；加强妊娠期母儿的监护；妊娠结束6周以上，根据血糖重新分类
糖尿病酮症酸中毒（DKA）常见诱因：感染，胰岛素治疗的中断或不适当减量，饮食不当，创伤、手术，妊娠和分娩。
临床表现：烦渴多饮、多尿、体重下降，疲乏无力，食欲下降、恶心呕吐、腹痛，呼吸深快，可有烂苹果味，尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷，心率快、脉细数、血压下降，头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷
实验室检查：血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上），血酮体升高，尿糖强阳性、尿酮体强阳性，血CO2CP、pH值下降，电解质紊乱：血钠、氯降低，血钾正常、偏低或偏高
血尿素氮和肌酐常升高。
治疗：
补液：液体量：2小时内输入1000～2000ml，第3～6小时输入1000～2000ml，第一个24小时输液总量约4000～5000ml，严重脱水者达6000～8000ml；液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14 mmol/L后，改输5%的葡萄糖液。
胰岛素治疗：小剂量胰岛素（0.1单位/公斤/小时）持续静注。有效、安全，具有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且较少引起低血糖、低血钾、脑水肿。
纠正电解质和酸碱平衡失调：补充碳酸氢钠不宜过多过快。补碱性药物的指征：血pH值＜7.1或HCO3?＜5mmol/L （相当于CO2CP4.5～6.7 mmol/L ）血钾正常或偏低，患者尿量＞40ml/h，可补钾；若血钾偏高暂不应补钾。注意补钾的速度和浓度，治疗过程中监测血钾（通过心电图、血钾测定）。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 常见诱因：感染，急性胃肠炎、不合理限制饮水，脑血管意外、严重肾疾患，某些药物如噻嗪类利尿剂，? 受体阻滞剂，糖皮质激素等饮用过多的含糖饮料、误输葡萄糖溶液。
临床特点：多见于老年人，多数患者发病前可无糖尿病病史，严重脱水。严重高血糖，通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)，血浆渗透压显著升高，一般≥350 mmol/L，血清钠≥155 mmol/L，无明显酮症，伴有精神症状和进行性意识障碍。
治疗原则：病情危重，强调早期诊断和治疗。积极补液，对预后起决定性作用。首选生理盐水，若输注生理盐水1000～2000ml后，血浆渗透压和血钠仍高，可给一 73
定量的低渗盐水 。补液总量按病人原体重的10%～12%估算，速度先快后慢。胰岛素治疗：原则同DKA，所需剂量较小。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。积极去除诱因，治疗并发症，加强护理。
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