老年精神科评估与心理测量
第一节概述
老年精神科医生解决问题的能力与其对临床资料以及患者和(或)其家属社会心理事件等相关信息的把握程度和深度密切相关，因此，对老年精神科患者进行全面评估是非常必要的。进行精神科全面评估的目的在于：①帮助建立初步诊断和进行鉴别诊断；②了解与疾病发生、发展及预后可能有关的生物学、心理和社会因素；③了解患者的功能水平；④以发展观从心理学角度理解患者。在对一个患者进行评估之前，还需明确最适宜的评估地点、参与人员以及访谈方式与技巧。全面精神科评估包括采集详尽的病史、了解患者的功能状况、精神状态以及认知功能评估。本文主要就老年精神科较常采用的功能水平、精神状态以及认知功能评估工具作一介绍。
第二节功能评估
一、日常生活能力量表·
日常生活能力量表(activitiesofdailyliving，ADI。)种类甚多，迄今已有几十种版本。Lawton等1969年制定的6项躯体自理量表(physicalself-maintenancescale，PSMS)：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡及8项工具性日常生活活动能力量表(instrumentalactivitiesofdailylivingscale，IADL)：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和理财使用最广。该量表评分分4级：①自己完全可以做；②有些困难但仍可自己完成；③需要帮助；④根本没办法做，完全需要代理。总分范围14～56分，以2项或以上功能丧失(4分)，或总分超过20分为分界值，其在痴呆诊断中的敏感性为82．5％，特异性为89．1％。
二、社会活动功能量表
社会活动功能量表(functionalactivitiesquestionnaire，FAQ)：由知情者完成，对患者完成每日日常活动的体力状况、心理状况、社会角色功能的完成情况等进行评估。FAQ评分为4级评分(o～3分)，总分o～30分。分值>9分就提示存在社会活动功能障碍。
第三节精神状态评估
一、 老年精神状态检查量表
老年精神状态检查表(geriatricmentalstateschedule，GMS)：1976年由英国Copel—andJRM领导的小组编制，专门用来检查老年人群心理状态的半定式会谈检查表，GMS的541个原始条目来源于精神现状检查(PSE)第八版的268个条目、现状检查表(presentstatusschedule，PSS)中64个条目及附加的209个条目。PSS中的条目可将患者按不同症状群区分。附加的209个条目包括对认知功能的客观评定。GMS分为两部分，第一部分通过会谈评定，共29个小因子，第二部分通过观察评定，需在询问完患者后评分，共6个小因子。GMS为半定式量表，每个条目分为五级评分，无反向评分。评估被试1个月以内的情况。大部分问题都列出数个相似问法。对重要的问题把被试承认不知道答案和回答错误分成不同的条目计分。完成一例检查需30～45分钟。1986年开发了计算机诊断系统(auto-matedgeriatricexaminationforcomputerassistedtaxonomy，AGECAT)。
原作者认为此量表可用综合医院患者，老年病房患者及普通精神科住院患者，评定时问为在1个月之内，或者根据研究需要而指定的时问。GMS多用于两阶段评定，第一阶段为筛查，可配合研究目的选用MMSE，GDS，BDI，CES—D，GHQ等筛查表，第二阶段用GMS评定。根据文献检索(1985～1995)，在英、法、德、荷兰、西班牙、美国、澳大利亚、意大利、加拿大、新加坡、丹麦、冰岛等国均有应用报道。
张庆臣、陈昌惠等对GMS的临床测试中对不同诊断的患者43例(精神分裂症lo例，神经症lo例，抑郁症10例，躁狂3例，脑血管性痴呆10例)及正常人自愿者10人进行了初步测试。然后对121例脑血管病患者测试，因交流上困难，急性期资料完整者98例，病后3个月随访89例，两次资料完整者87例。在第一步测试中，脑血管病组突出的因子为定向力障碍，记忆障碍，躯体功能失调，思维困难，活动变慢，注意力障碍，差错行为，交流困难等。抑郁症组突出的因子为抑郁，躯体功能失调，思维困难，活动变慢，孤寂，罪过，兴趣减退等因子。精神分裂症组突出的因子为影响妄想，被害妄想，知觉障碍，自知力障碍，情感障碍及社会语言等因子。神经症组突出的因子为广泛焦虑，抑郁，紧张，植物神经症状，强迫，情感反应等因子。躁狂症组突出的因子为轻躁狂，易激惹，差错行为，自知力障碍，情感障碍，社会言语障碍等。在对脑血管病98例测试中，经过正交旋转分析后因子模式，归纳出6个因子，为抑郁障碍因子、智能障碍因子、精神病性因子、神经症因子、焦虑障碍因子五个因子，另一因子意义不突出，称为其他因子。
刘津、李淑然等(：2001)将GMS简版AGECAT引人国内，信度和效度研究发现GM—SA-AGECAT基本符合中国老人文化背景，信度高，对老年精神障碍中最常见的痴呆和抑郁的效度高，可用于病例的诊断及筛查。
二、老年抑郁量表
老年抑郁评定量表(geriatricdepressionscale，GDS)：由BrinkTL，YasavageJA和LureO等人编制，1982年发表。主要用于老年抑郁症患者的筛查。量表包括30题，回答是或否评为1或0分。题1，5，7，9，15，19，21，27，29，30共10个问题为反向问题，答否评为1分，答是评为0分。正常人的均分为5．754-4．34(即1～10分)，轻度抑郁的均分为15．05±6．50(即9～22分)，明显抑郁的均分为22．85-t-5．07(18～30)分。
第四节认知功能评估
认知功能评估是老年精神科检查的重要内容，能有助于临床医生判断患者是否存在认知功能损害、认知功能损害的表现形式以及严重程度，并进一步提示是否有必要进行细致深入的神经心理检查。老年人认知领域及常用评估工具见表5—1。
第五节常用的痴呆评定工具
一、 筛查工具
简易的神经心理测验在临床上用得很多，主要用于筛查。常用的有如下几种：
1．简易智力状态检查(mini—mentalstateexamination，MMSE，Folstein，1975)：MMSE由美国FolsteinMF，FolsteinSE及McHughPR等人制订，是最具影响的认知功能筛查工具，在国内外被广泛使用。MMSE由20个问题，30项组成，每项回答正确评1分，错误或不知道评0分，不适用评9，拒绝回答或不理解评8。在积累总分时8、9均按0分计算。最高分为30分，内容涉及时间和空问定向、识记、注意力及计算力、回忆及语言。
其检测痴呆的敏感性多在80％～90％，特异性为700～800。它具有敏感性强，操作容易的优点。MMSE信度良好，联合检查ICC为0．99，相隔48～72小时的重测法，ICC=0．91。MMSE具有相当高的平行效度。与Blessed痴呆量表，长谷川痴呆量表，日常生活功能量表，Pfeffer功能活动调查表的相关系数分别为0．86，0．87，一0．41，一0．54(P均<0．001)。
我国迄今尚无统一的采用MMSE区分正常与认知障碍的分界标准(低于分界值考虑认知障碍)，北京医科大学精神卫生研究所(1989)将认知障碍定为文盲组≤14分，非文盲组≤19分；上海精神卫生中心(1990)定为文盲组≤17，小学组≤20，初中及以上组≤24分；北京协和医院(1999)定为文盲≤19分，小学组≤22分，初中组≤26分；北京市协作研究组(2005)定为文盲组≤24分，文化组(初小及以上)≤26分。可见，随着社会文化进步及受教育机会增多，MMSE分界值亦有提高趋势。有研究(2001)对前三种分界标准在AD筛查中的应用价值进行评估，报告北京协和医院(1999)标准更敏感，AD检出率为93．6％，对AD早期识别有较大意义。。
但是，MMSE也存在一定缺点：①受教育程度影响大，高教育程度的老人可能会出现假阴性，低教育水平的老人可能会出现假阳性，对轻度认知功能障碍的检出不敏感；②记忆力检查如命名测验过于简单；③受语言影响大，操方言者可能会出现假阴性；④语言项目占绝大部分，非语言部分项目少；⑤对认知功能的变化不敏感。
2．痴呆简易筛查量表(breifscreeningscalefordementia，BSSD，张明园，1987)：该量表吸取了MMSE、Blessed痴呆量表(BDS，Blessed，1968)和长谷川痴呆量表的优点，操作简便，易于掌握。该量表依据我国国情，吸收了目前国际上较有影响的痴呆量表的优点，易于掌握，操作简便，可接受性高，是一个更为有效，更适合国情的痴呆筛查量表。BSSD有30个项目，包括常识／图片理解4项，短时记。t43项，语言(命令)理解3项，计算／注意3项，地点定向5项，时间定向4项，即刻记忆3项，物体命名3项。BSSD评分方法简便，每题答对得1分，答错0分，总分为30分。检查只需时5～lo分钟。各教育程度BSSD总分的分界值为：文盲组16／17分，小学组19／20分，中学或以上组22／23分。按以上分界值，BSSD在痴呆诊断中的敏感性为90％，特异性85．1％。
3．长谷川I痴呆量表(HDS，HasegawaDementiaScale，长谷川和夫，1974)：由长谷川和夫(KazuoHasegawa)于1985年首次向中国介绍，曾在WHO讲习班中介绍，因其操作方便，中日两国文化背景相仿，因而在我国使用较多。它评分简单，不受文化程度影响，敏感性和特异性较高，是筛选AD的较理想的工具。HDS共11题，内容有定向2题，记忆4题，常识2题，计算1题，数字铭记l题，物体命名回忆1题。答题的得分为o～4分不等，总分范围o～32．5分。HDS日本常模规定总分％10分为痴呆，10～21．5分为可疑痴呆。上海的划分值为文盲组％16分，小学组％20分，中学或以上组％24分。用此标准，在痴呆诊断中的敏感性为91．7％0，特异性达83．7％。高之旭等人对上海城乡2575人调查时，运用了长谷川痴呆量表，提出评定的分数等级为：31～32．5分为正常，22～30．5分为边缘状态，10．5～21．5分为痴呆前期，o～10分为痴呆。年龄组的均分随年龄增高而逐渐减低，正常等级的百分比随增龄而渐降低，而痴呆前期及痴呆的百分比随年龄高有逐渐上升的趋势。痴呆严重程度的均分及标准差：轻度为20．6--+5．2，中度为14．8-2-_3．0，重度为6．6±1．7^此外，资料还提示文化程度愈高，边缘状态、痴呆前期及痴呆的百分比愈小。张继志等人亦观察到文化程度与长谷川痴呆量表评分也有关联。
4．画钟测验(clockdrawingtest，CDT)：为检测结构性失用的单项检查，对顶叶和额叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记忆、数字理解、执行能力。CDT在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。但是单独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。Brodaty和Moore(1997年)研究发现，在28名AD患者中，只有20名MMSE得分低于24分，但CDT发现24名患者认知功能有缺损，CDT从正常人中检出AD患者的敏感性是86％，特异性是96％。Schramm等(2002)研究显示CDT检出痴呆的敏感性为81％，特异性为79％。CDT评分降低、评定者怀疑有痴呆时，必须做进一步的检查(如MMSE)。
5．常识一记忆一注意测验(information-memory-concentrationTest，IMCT)：又名Blessed痴呆量表，由Blessed等于1968年编制，是一种常用的筛查认知功能缺损的简短工具。主要检查近记忆、远记忆和注意力，这些能力常在痴呆早期即受累，测验敏感度较好。经改良的中文版共25项，涉及常识、定向、记忆、注意。其中lo项与MMSE完全一样。社区老年人群对IMCT各题的正确应答率为22．0％～99．4％，量表内部一致性良好。IMCT与MMSE和长谷川痴呆量表的平行效度良好(r一0．86，0．66，_P<o．001)。按错误数计分法划分界值，文盲组17／18分，小学组13／14分，中学以上组8／9分。按正确数计分法划分界值，文盲组12／13分，小学组14／15分，中学以上组16／17分。以此诊断痴呆敏感性83．0％，特异，|生75．o％。
二、认知功能疗效评估工具
1．美国Alzheimer病注册登记联盟(CERAD)全套神经心理测验：20世纪80年代后期制定，用于AD的诊断，有常模数据。由以下项目组成：①言语流畅性测验；②Boston命名测验；③词语学习；④结构测验；⑤Shipley-Hartford单词表；⑥词语配对联想学习测验；⑦Nelson成人阅读测验(用于评估病前智力功H—a)；⑧连线测验A与B；⑨手指敲、击i贝0验；⑩画钟测验。该套测验较详尽地评估全部的认知功能领域，国外有很多有关此套评定工具的研究论文。国内尚未见到有人使用。
2．世界卫生组织成套认知功能评估工具WHO／BCAI：WHO／BCAI的构成：①听觉词汇学习测验：测查近记忆、听觉和学习能力；②分类测验：测查视觉及推理能力；③注销测验：测查注意力、手眼协调能力；④语言钡0验：发音、命名、词汇流畅、命名回忆、小标记。测查语言功能，确定有无失语；⑤运动测验：测查运动功能；⑥视觉辨认功能测验：功能联系、语义联系、视觉再认、视觉推理。测查概括、推理和分析能力；⑦听觉词汇学习及延迟回忆测验：测查记忆力；⑧结构测验：测查空间结构能力；⑨数字连线测验：测查空间知觉、眼手协调、思维灵活性等。特点：专门针对老年人编制，难度适中。国内薛海波等已完成中国常模的制定工作。经临床应用，其诊断AD的敏感性为85．71％，特异性为92．82％。
3．阿尔茨海默病评定量表(Alzheimer’Sdiseaseassessmentscale，ADAS)认知分量表(ADAS-cog)：由Rosen等修订，用于评估AD的认知功能，既可协助诊断，又可评价疾病的进展。ADAS-cog(19,94)含12个项目：①单词回忆测验；②物品和手指命名；③执行命令；④画图；⑤习惯性动作的完成；⑥定向；⑦单词再认测验；⑧对试验指令的记忆；⑨语言；⑩语言理解；⑩找词；⑥注意力。它最早在治疗痴呆的药物I临床试验中作为评价病情进展与药物疗效的工具，目前主要用于痴呆药物疗效的评估。国内王华丽等引进并进行了修订，已形成我国中老年人的常模。
4．严重损害评定工具(severeimpairmentbattery，SIB)：由Saxton等在1990发表，用于测评中重度痴呆患者(MMSE<15)的认知(注意力、定向力、语言、记忆力、视空问觉和视构造觉)和行为特征。该量表重测信度0．87，测试者之问信度为0．99，能有效区分MMSEo～5分与6～11分组，不能区分6～11分、12～17分和17分以上组。可用于药物疗效评价，也可作为痴呆患者长期随访的评定工具。
三、痴呆的精神行为症状评定工具
评定痴呆精神与行为症状的量表有上百种之多，这里主要介绍4种。
1．阿尔茨海默病病理行为评分表(behavioralpathologyinAlzheimer’Sdiseaseratingscale，BEHAVE-AD)：是由Reisberg等1987年制定的，用于评定痴呆患者非认知行为障碍。编制时借鉴了BPRS(简明精神病评定量表)、HAMD(Hamilton抑郁量表)的内容。该量表能比较全面地、有效地评定痴呆患者的行为和精神症状(BPSD)，目前在国际上已被广泛采用。国内进行了中文版本的信度和效度研究，重测信度为0．96，与BPRS相比的平行效度为0．475。
2．神经精神科问卷(neuropsychiatricinventory，NPI)：由CummingsJ等于1994年制定，用于评定痴呆患者常见的lo种精神与行为症状：妄想、幻觉、抑郁、焦虑、情感淡漠、易激惹、脱抑制、欣快、激越和运动行为异常。该问卷还对两项植物神经症状进行评定，即睡眠／夜间行为与食欲／进食改变。通过与知情人进行访谈，对上述症状的发生频率(1—4)与严重程度(1—3)进行评分，总分为各项行为频率与严重程度评分乘积之和。
3．加利福尼亚痴呆行为问卷(TheCaliforniadementiabehaviorquestionnaire，CD—BQ)：由Victoroff主持制定，是一个照料者评定的量表，能全面评价痴呆患者的行为障碍。整个量表有81个条目，其中62项按症状持续时间评分，19项按症状严重程度评定，评定患者近1个月来的行为表现。按症状持续时间评分，分5级(o一无，1一很少，2一每周出现，3一每天出现，4一经常出现)。按症状严重度评分条目，共分4级(o一无，1一轻，2一中，3一重)。含3个分量表：抑郁分量表，共27个条目；精神病性症状分量表，有19个条目；激越分量表，共有20个条目。国内对其中文版本进行了信度和效度研究，内部一致性为0．7863～0．8932，与BPRS的平行效度为0．36。
4．Cohen-Mansfield激越问卷(Cohen-Mansfieldagitationinventory，CMAI)：系i996年由Cohen-Mansfield等编制。共有36个条目组成，采用半定式检查方法，通过询问照料者或知情人对患者最近1个月的情况进行评定；住院患者的照料者为长期住在病房的照料患者生活的人或知情护士。根据症状出现的次数，按7级评定(1分～无，2分一少于每周1次，3分一每周1～2次，4分一每周数次，5分一每天1～2次，6分一每天数次，7分一每小时数次)。量表分为3个因子：躯体性攻击行为(13项)，躯体性非攻击行为(14项)，言语性激越行为(9项)。
四、痴呆的分级评估
1．总体衰退量表(Globaldeterioratescale，GDS)：由Reisberg于1982年编制，主要根据患者的认知功能、临床表现来进行分级。可以评估痴呆患者认知功能所处的阶段，给照料者一个总体印象，对痴呆患者的治疗、护理有参考意义。它分为7个不同的阶段：1～3是痴呆前阶段，4～7痴呆阶段。从5阶段开始，患者就需人照顾。
2．临床痴呆量表(Clinicaldementiarating，CDR)：由华盛顿大学心理系的Morris编制。用标准化和可信的方式，对痴呆患者认知功能损害的严重程度进行临床分级。适用于阿尔茨海默病或其他痴呆。采用临床半定式访谈患者和知情者来获得信息，评估被试者6个认知领域的表现：记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好，个人料理情况。
五、痴呆鉴别诊断工具
1．哈金斯基缺血评分表(Hachinskiischemicscore，HIS)：由加拿大HachinskiVC，IliffLD和ZilhkaE等人编制，并于1975年正式发表。用于鉴别血管性痴呆和阿尔茨海默病(AD)。HIS包括13个项目。评分：评为阴性记0分，评为阳性记1或2分，项目2、4、5、6、7、8、9、1l记1分，项目1、3、10、12、13记2分。满分18分，≥7分时应考虑脑血管性痴呆，≤4分应考虑阿尔茨海默病。张明园等对HIS进行测试，认为此表简易方便，且能有效地鉴别血管性痴呆，其敏感性为90．9％，特异性为99．0％，阳性预i贝0为95．2％，阴性预测为98．0％和有效性为47．5％。
2．痴呆鉴别诊断表(Dementiadifferentialdiagnosticschedule，DDDS)：由世界卫生组织(WHO)于1985年提供，作为半定式的痴呆患者的鉴别诊断。包括4个部分。第一部分评定患者意识状态，若有意识障碍，则剔除，不进行以后的检查；第二部分评定是否存在认知障碍，运用长谷川痴呆量表为筛查工具；第三部分为检查继发性痴呆，提出了9种需排除的疾病；第四部分评定与鉴别阿尔茨海默病性痴呆及脑血管性痴呆的体征和症状，包括病史、目前精神状态、神经系统状态及认知性操作四个部分。
1986年，陈昌惠、沈渔邮等对西城区60岁及以上的5172名老人进行调查中，查出39例各种中、重度痴呆患者，经过DDDS调查，结果是26例脑血管性痴呆中，23例有局灶性体征(如吞咽困难，构音障碍，肢体偏瘫，锥体束征皮层感觉障碍，共济失调等)，17例有弥散性体征(掌颌反射，抓握反射等)。10例进行性退化性痴呆(PDD)(即阿尔茨海默病性痴呆)中有2例出现弥散性体征。39例患者中，38例出现结构性失用症，35例出现意会一运动陛失用症。病史方面，脑血管性痴呆26例中，25例均有脑血管意外史，21例具有高血压史、心肌梗死、心绞痛、心房纤颤等病史。而进行性退化性痴呆具有高血压史及心脏病史各1例。