保和丸漫谈

时间:2024.4.13

保和丸漫谈

<一>

尝读朱丹溪所著《格致余记》感慨于开篇即是“饮食色欲箴序”:“传曰:饮食男女,人之大欲存焉。予每思之,男女之欲,所关甚大;饮食之欲,于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者,盖不少矣!苟志于道,必先于此究心焉。因作饮食、色欲二箴,以示弟侄,并告诸同志云??”

病分外感内伤。内伤之因,饮食所伤、色欲所伤实为两大主因。和至盛世,饮食已非单纯解饥止渴,更是一种生活中的享受。加之“食补”盛行,过食、偏食自也不免。朱丹溪在“饮食箴”中写道:“人有此身,饥渴洊兴,乃作饮食,以遂其生。睠彼昧者,因纵口味,五味之过,疾病蜂起??”对应今日临证,小儿病、老年病,“因纵口味”者并不在少数。

伤食,作为常见病因之一,似乎在临床上并未得到医者的足够重视。

治疗伤食,我们最先想到的方剂是保和丸。

<二>

保和丸为寻常成药,方药组成也极简易平实,多不被医者、患者所重视。尝在医师培训课上问及保和丸出自何人著作,竟有很多医生不知其出自一代大医朱丹溪之手。

《丹溪心法》:“保和丸:治一切食积。山楂六两,神曲二两,半夏、茯苓各三两,陈皮、连翘、萝卜子各一两。上为末,炊饼丸如梧子大,每服七八十丸,食远白汤下。”

“治一切食积。”那么,时下临床上,小儿有食积所致之发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻;老人与食积有关的肥胖、腹大、头晕、便秘,以及痛风病、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等等,似乎有很多使用本方的机会。

笔者治疗很多小儿病、老年病,处方之前两味药每每用焦山楂、炒莱菔子,或用焦山楂、鸡内金,实针对“伤食”,取保和丸法。

<三>

保和丸实由三组药组成。

第一组药是消食药:山楂、神曲、莱菔子(即萝卜子)。吴昆在《医方考》中指出:“山楂甘而酸,酸胜甘,故能去肥甘之积;神曲甘而腐,腐胜焦,故能化炮炙之腻;卜子辛而苦,苦下气,故能下面物之滞??”汪昂在《医方集解》中指出:“山楂酸温收缩之性,能消油腻腥膻之食;神曲辛温蒸窨之物,能消酒食陈腐之积;卜子辛甘下气而制面??”两位医家都提到了方中每味消食药都有其偏性。临证时,伤食患者也并非肥甘、炮炙、面物等等必需俱伤。那么,我们在用方时,也并非山楂、神曲、莱菔子必需三药并用,可以随证并用,也可以随证取其一、二,还可以根据药物偏性和所伤之物及其兼夹证,随宜取用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等消食之品。当然,方中也不一定

需依原方山楂为君,量最大。

第二组药是二陈汤去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功。食积每致胃呆痰阻,故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草,免其甘缓影响消导畅中之功。

第三组药是连翘。初学保和丸时,总也不能理解方中为何使用连翘。

方书中多谓连翘清热,因食积易于化热,《医方集解》中所谓“积久必郁为热”。但食积并非积“久”,也不一定必然化热,临证治疗食积,也并不一定要加用清热药。

也有学者认为,大剂的连翘有很好的止吐作用,这是保和丸中使用连翘的高明之处。但,食积证并非必然呕吐,方中连翘也并非使用大量。

清代医家费伯雄在《医方论》中明确指出:“惟连翘一味,可以减去。”当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中对保和丸中使用连翘有大段的阐述:“此方妙在加入连翘一味。诸药微苦性凉,具有升浮宣散、清热散结之力,在大队消食导滞,和中降气之品中加入连翘,不但能清郁热、散滞结,而且用其升浮宣透之力,以防消降太过而使全方有升有降,有消有散,有温有凉,有化有导,呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气,既能舒散肝气之郁,又能苦平肝气之胜。在脾胃积滞,中运不健之机,加入平肝舒郁之品,更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。”

此类说理可谓精彩,但对临床医生来说似乎帮助不大。连翘在方中果真可防消降太过?可使全方呈现活泼生机?可防肝木来乘?

<四>

读《丹溪心法》,笔者注意到保和丸出自“积聚痞块”门中,而“伤食”门中没有提到保和丸。

保和丸治疗“一切食积”,而不出现于“伤食”门中,为什么? 保和丸是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设,非对“伤食”而设。

“伤食”如何治?书中所出第一方:“伤食恶食者,胸中有物,宜导痰补脾,用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。”

方中没有用连翘。

问题迎刃而解。保和丸中使用连翘,非为治疗“伤食”而设,而是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设,因“痞坚之处,必有伏阳,”连翘所用,功在清热散结。

那么,通常使用保和丸治疗食积,如无热象,连翘并非必用。如有热象,连翘可用,依证黄连、黄芩、栀子、瓜蒌等也可择宜而用。

<五>

保和丸是治疗食积证的代表方。

食积证的临床表现,方书中多谓脘腹痞胀,甚则疼痛,纳呆厌食,吞酸嗳腐,呕吐酸馊,大便腐臭,舌苔厚腻,脉滑有力。

同一病症,见证有“微”与“著”之别。医者需见微知著,方中投方即效,缩短病程。如必待典型始知某证,当用某方,则良方多无用武之地。

临床上,如长期嗜食肥甘厚味,或发病前有过食,见有腑气失降一证,如再见舌苔厚腻(可厚,也可不厚),即可断为伤食,可考虑选用(或合用)保和丸加减。

至于脉象,如伤食较甚,始可见脉滑有力。多数情况下使用保和丸,不必待其脉滑有力,常脉即可使用。若果真舌苔厚腻,脉滑有力,则单用保和丸似乎力有不及。

<六>

治疗“伤食”二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。

该方与保和丸有相近之处。

该方与又与越鞠丸有相近之处。

越鞠丸为治郁之方。

该方也为治郁之方。

朱丹溪说:“人身之病,多生于郁。”

伤食,必致中焦郁,治疗当治郁。

这样想来,我们对保和丸的解读,对保和丸的加减使用,都可联想到朱丹溪的治郁之法。

保和丸与越鞠丸合方,即为后世常用之越鞠保和丸方。

<七>

清代医家王堉在《醉花窗医案》中载有一案:“又有银商,忘其名,夏得痢疾,医家以为火,用承气汤下之,逐日下数十次,又一医以为虚,补之,痢下止而胸满腹胀,委顿不起。司事者惧其死,邀伊表兄某引之出铺,在寺中凭一屋居之,又十余日医药罔效??余随而往视,屋中臭不可近,急命舁置他处,见其合眼朦胧,转侧之,并不知矣。提腕而诊之,俱微弱沉细,然至数匀称,惟右关独大,按之搏指。乃曰:此病因食积致痢,初医下其火,未去其食也。此时必肚腹膨胀,醒时见食作呕,病虽危,不惟不即死,并可生也。其表兄曰:果尔,请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之,至夜解下秽物极多,腹平而知人矣。越日视之,脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢,三剂而痢止,略进食矣。因继以人参养荣丸半月而健??” 本案中,即以平胃散加神曲、麦芽等治疗食积。读本案,我们还可以注意到:食积可致危证;食积可见右关独大;承气汤治食积,易下火不去其食。 案中右关独大,是指在他脉“微弱沉细”的基础上右关脉独显。李东桓在《内外伤辨惑论》中指出:“宿积不消,则独右关脉沉而滑。经云:脉滑者,有宿食也。”临证可参考。

治疗闫某,女,6岁。20xx年1月25日初诊。

腹胀、腹痛、腹泻2天,不食,不饮。舌苔薄白腻,脉缓。

证属伤食湿阻,脾运不及。治以消食和胃,运脾化湿为法,方用平胃散加减。

处方: 苍术6g 厚朴6g 陈皮6g 焦山楂12g

焦神曲9g 炙甘草1g。

3剂水煎服。

药后愈。

上方为平胃散加味,上方也可看作保和丸以平胃散代二陈汤。 二陈汤化痰和胃,平胃散化湿运脾。

食积可以伤胃,食积也可伤脾。

胃滞生痰,用二陈汤;脾滞生湿,用平胃散。

清代医家陈修园在《时方妙用》中指出:“伤食必有胸闷、吞酸、嗳腐、腹胀、腹痛等证,宜以平胃散加麦芽、谷芽、山楂、神曲、莱菔子消之,或以所伤之物烧灰加入为引导。”

作为“时方”,可见当时使用平胃散加消食药治疗食积是常用方。

<八>

陈修园在《医学实在易》中有“伤食诗”:“嗳腐吞酸腹不舒,食伤平胃可消除,若还拒按宜承气,慎勿因循反致虚。”并谓:“徒用山楂、麦芽之类,则所伤之物,未能自下,聚于胃中,如酿酒一般,则胃气日见败伤。”

这里提到治疗食积用下法。

《金贵要略》中治疗食积(宿食)用吐、下两法。

《金贵要略?腹满寒疝宿食病脉证治第十》第21——24条:“问曰:人病有宿食,何以别之,师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中

亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。脉数而滑者,实也,此有宿食,可下之,宜大承气汤。下利,不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。

保和丸重在消导积食,大承气汤、瓜蒌散重在吐下(排出)积食。单从祛邪角度看,后者的力量大于前者。当然后者对脾胃功能的影响也要大于前者。

积食在上者宜用吐法,在下者宜用下法。倘已经错过了使用吐法的时机而又不到使用下法的阶段,此时最宜使用消导之法。

清末医家唐荣川在《血证论?食复》中指出:“仲景治食变,言有宿食者,皆主芍药、大黄,义取二物力能推汤。盖宿食积不去,不独阻新食之进,且伤其壅邪,转生诸疾。故主大黄以速去之,以免伤其正气,胜楂、曲之功千万。医者须知此理,临证庶有胆识。”

应该说,楂、曲之消,大黄之下,各有所适应之确证,二者并无高下之分。倘执于经方,枯守下法,或只知时方,全用消法,皆为不善用方者。

笔者临证体会,治疗食积,需要使用吐法的机会极少。而过少使用下法或滥用下法,往往可伤脾损胃,常见征象是苔腻不易消退。多数情况下使用消导之法即可,但需把握消导之力度,必要时配用下法(尽量不单用下法)。笔者早期治疗食积腑实发热之患儿,用大承气汤,往往便通热退,立竿见影,但患儿苔腻不易消退,且精神会受影响。后多用保和丸加生大黄,或保和丸合大承气汤加减,也可起到便通热退之效,且苔腻多随之消退,精神不受影响。

<九>

谈到伤食,自然会想到金元大家李东桓。李东桓内伤学说的病因之一便是内伤饮食。

《内外伤辨惑论》中明确指出:“内伤饮食,付药者,受药者,皆以为琐末细事,是以所当重者为轻,利害非细。”

对伤食的治疗,《内外伤辨惑论》中指出;“食者,有形之物,伤之宜损其谷;其次莫若消导,丁香烂饭丸、枳术丸之类主之;稍重则攻化,三棱消积丸、木香见眈丸之类主之;尤重者,则或吐或下,瓜蒂散、备急丸之类主之。”在这里,李东桓提出治疗伤食四法:最好的治法是控制饮食(“损其谷”)不药而愈,必要时消导,重则攻化甚或吐下。

《内外伤辨惑论》中还明确指出,治疗伤食当“以平为期”,不可过用,“盖脾已伤,又以药伤,使营运之气减削,食愈难消。”治疗伤食的至高境界是:“夫内伤用药之大法,所贵服之强人胃气,令胃气益厚,虽猛食、多食、重食而不伤,此能用食药者也。”

治疗食伤,李东桓推崇“易水张先生枳术丸”,并谓方中所用白术“本意不取其食速化,但久令人胃气强实,不复伤也。”

方中枳实“泄心下痞闷,消化胃中所伤。”倘以同样具有消导之用的保和丸易枳实,则该方可易为保和丸加白术。

保和丸加白术,在《丹溪心法》中名大安丸。

倘在大安丸中加人参(或党参),则为保和丸与六君子汤合方(去

甘草)。

脾虚多言气,临证尚有阴津不足者。唐荣川《血证论?食复》指出:“夫失血之人,所以易于停食者,多是胃中有热,贪多饮食,既食之后,脾津枯少,不能糜烂消化,是以易于停食,宜四君子汤加黄精、山药、玉竹、天花粉、麦芽、白芍、生地黄、枸杞子、当归、麦冬、山楂、莱菔汁煎服。此等治法,但读东桓脾胃论者,断不能知。”

何时用保和丸,何时加用白术,何时加用人参,何时加用黄精、山药等,以及所用剂量大小,都需医者凭证而斟酌。


第二篇:保和丸的临床应用


保和丸的临床应用

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