附件：
患者十大安全目标及措施
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主控部门：医务部 护理部
1.管理制度：
患者身份识别制度
1.1目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
1.2正确识别患者身份的要求：
1.2.1腕带管理：
（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：
（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。
（3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。
1.2.2识别方法
（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。
（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：
（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。
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（2）临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。
（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。
1.2.4关键流程患者身份识别措施
（1）患者门诊就诊、入院身份核对
1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。
2）入院患者身份核实要求：
a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。
b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。未带医保卡则记录为“自费”状态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。
c)统一规范核对内容的要求：
医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）
农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单
自费病人：身份证
d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。
1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理
（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知室医护人员随同病历存档。
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（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。
2.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱
主控部门：医务部
1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处臵，以减少在信息传递过程中的差错。
2.管理制度
2.1口头医嘱执行管理规定
2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。
2.1.2执行口头医嘱时要求：
a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。
b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。
c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。
d)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。
2.2处理危急值的医嘱管理
临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。
3.KPI值：
3.1抢救医嘱规范执行率=100%
计算公式：
抢救医嘱规范执行率= 抢救医嘱规范执行例数×100%
每月抽查抢救医嘱例数
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3.2危急值分析率≥90%
计算公式：
危急值分析率= 实际病程分析是病例数 ×100%
每月抽查危急值报告病例数
4.实施与监测：
4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。
4.2活动期间按内、外科抽查医嘱30份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。
目标三：严格执行手术安全核查
主控部门：手术科室
1.定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
2.管理制度
手术安全核查制度
2.1外科术前核查:
2.1.1手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
2.1.2病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录。知情同意。化学/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2.1.3外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。
2.2外科手术患者交接核查：
2.2.1转运间――病区与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记 4
录，所需必要的文件资料与豆制品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2.2.2麻醉准备间――转运间护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。
2.2.3手术间――麻醉护士与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接。
2.2.4实施“暂停”查对程序：
患者进入手术间后，在手术、麻醉开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术国。实施手术确认的步骤如下：
a)麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。
b)手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。
c)患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内……
d)由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。 e)手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
3.KPI值：
手术患者安全核查合格率=100%
计算公式：
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手术患者安全核查合格率= 手术患者安全核查合格人次×100% 同期出院手术患者人次
4.实施与监测
4.1所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4.2手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。
4.3外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。 目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求 主控部门：院感办
1.定义：
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
2.管理制度详见《手卫生SOP》
3.KPI值：洗手依从性
计算公式：
洗手依从性= 观察期间规范执行手卫生的次数×100%
观察期间执行操作的总数
4.实施与监测：（两种方法）
随机目测法：每月抽查重点科室（口腔科/手术室）各10个操作，并根据KPI公式计算出洗手依从性。
随机手部采样监测：每月全院15份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）
5.培训
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5.1对象：全院员工
5.2培训形式：讲授、视频
5.3效果：全院人员掌握手卫生指证、洗手六步法等。
6.上报方式
6.1KPI值在每月的质量分析报告中体现，每月上报总办及医务部。
6.2洗手依从性监测的结果每月公布反馈给部门和科室负责人。 目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全
主控部门：药剂科
1.管理制度：
1.1目的：
保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：
1.2组织管理
1.2.1成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。
1.2.2采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位。
1.2.3药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库。
1.2.4药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。
1.3药品库存管理
1.3.1病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。
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1.3.2依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境。
1.3.3恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险
（1）药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等。
（2）药品定位存放，并有相应内容的打印标签。
（3）药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。
（4）相似药品管理：
相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，我院采取以下措施防止误用：
1）对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途。
2）药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意。
3）为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征。
4）药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室。
5）实行单剂量摆药。
（5）冰箱药品管理
1）药品冰箱正常温度：2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量。
2）开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期。
3）定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。
1.4麻醉/精神药品管理
（1）专柜上锁存放。药房以外的区域，根据各科室《本病区药品库存表》确定；限量存放。
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（2）严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。
（3）药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。
1.4.2高危药品的管理：
（1）定义：
高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：
1）高浓度电解质：10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。
2）肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。
3）其他：胰岛素制剂。
（2）管理总则
1）药房应设臵高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设臵明显警示标识以示提醒。
2）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
3）加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效。
4）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5）在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8）药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测， 9
并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导。
9）新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。
10）高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药师，并且是医院正式员工。
（3）高尝试电解质的管理：
1）10%氯化钾注射液应单独存放，存放区域贴红色醒目标签。病区限量存放。
2）开具医嘱时应注明输液速度；配药、给药前实行双人核查罐；确认患者身份、药名、剂量、深度时间、方法。
3）使用输液泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字；用药过程中严密监测各项生理指标。
（4）胰岛素的管理：
1）不同种类胰岛素规范放臵，标签清晰：
2）配药、给药前实行双人核查制度，使用胰岛素泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字。
1.5医嘱转录与医嘱执行
1.5.1 医师依据《医院用药管理制度》中的《处方、医嘱管理制度》开出处方、医嘱，开具时需注意配伍禁忌。
1.5.2 护士核对医嘱并签字，依据《医院用药管理制度》中的《医嘱给药制度》、《输注药物安全和配伍禁忌管理制度》完成药品的配发，保证正确的剂量、正确的时间、正确的患者。
1.6用药监测
1.6.1药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型。
1.6.2药物不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及 10
时处理并按规定登记上报。
1.6.3用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险。
1.7用药咨询
药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。
2.监测方法
2.1.1普通药品抽查率 ≥10﹪
计算公式：
普通药品抽查率= 检查药品数量 ×100﹪
购进药品数量
2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收检查率=100﹪总数量
计算公式：
麻醉药品、一类精神药品抽检率= 检查麻醉、一类精神药品数量×100﹪
购进麻醉、一类精神药品
2.2实施与监测：
2.2.1药品入库验收抽检率为10﹪，《检查入库验收单》。
2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》。
2.2.3药库每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的 K P I 和监控情况。
2.3 培训：
2.3.1对象：药房、药库人员
2.3.2培训形式：讲授、演示
2.3.3效果：安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。
2.4相关支持部门：药库
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2.5医务部监控：
医务部检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。
2.6 KPI值
2.6.1冰箱温度合格率=100%
计算公式：
冰箱温度合格率= 温度记录合格的科室数 ×100﹪
检查科室总数
2.6.2效期药品管理合格率=100﹪
计算公式：
效期药品管理合格率= 药品效期管理合格科室数 ×100﹪ 抽查科室总数
2.7实施与监测：
2.7.1冰箱温度记录率100﹪，每季度药房检查一次。
2.7.2病区效期药品检查合格率为100﹪，每季度药房检查一次。
2.8相关部门支持：护理部
2.9医务部监控：
医务部不定期检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。
2.10 KPI值：
药房高危药品管理合格率 =100﹪
计算公式：
高危药品管理合格率= 高危药品管理合格品种数 ×100﹪ 高危药品总品种数
2.11实施与监测：
药房高危药品管理合格率100﹪，抽查高危药品管理情况，抽查率为100﹪
2.12相关支持配合部门：
2.12.1医疗：按规定使用高危药品
2.12.2护理部：按规定保存高危药品
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2.13医务部监控：
医务部检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度
主控部门：检验科
1.定义： 危急值：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
2.管理制度
“危急值”处理制度
2.1 所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
2.2“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
2.3 在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。
2.4 每年经实验室与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入作业指导书，并正式公布。见附表二(湖北省荣军医院检验中心危急值)。
2.5 临床检验中危急值的处理
2.5.1 当出现上述危急值时，应立即复查：①检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；②询问医生该结果是否与病情想符；③无条件复查，必要时通知临床科室重新采集样本进行检测。 13
2.5.2 在确认仪器设备。试剂、医务、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，各专业实验室应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《检验医学中心危急值结果登记本》上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，并有记录。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题，如需要则重留样本，进行复查。
a)达到该标准的检测项目通知临床医生前必须复查，确认检测无误后方可通知临床医生。
b)心肌损伤标志物一律按急诊项目处理（40分内出报告），且急诊科病人首次检查结果须尽快电话通知临床医生。
c)血培养阳性报警后，立即做革兰氏染色镜检，并及时把初出结果通知给临床医生。
d)以上所有项目都必须做好详细记录，重要报告必须派专人来取，并签字。
e)检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。
3. KPI值：
3.1 危急值登记合格率 = 100%
计算公式：
危急值上报合格率= 实际危急值上报合格例次 ×100%
同期危急值人次
3.2 危急值处理及时率 ≥90%
计算公式：
危急值上报合格率= 报告起至15分钟内处理的例次 ×100% 同期危急值报告例次
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4. 监控方式：
4.1 危急值上报合格率为100%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；
4.2 危急值处理及时率为90%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；
4.3 每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的危急值KPI和监控情况。
5. 培训：
5.1 对象：检验中心全体人员
5.2 培训形式：讲授；演示
5.3 效果：全体人员掌握危急值标准；处理方法及监控方法。
6.相关支持配合部门：
需要各临床科室配合：
6.1 电话报告临床科室时，需要告知接电话者的姓名。
6.2 临床接到电话后要及时处理，并在“住院医生工作站”危急值窗口填写处理意见。
目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生
主控部门：护理部
1.定义：
高危跌倒人群：住院患者经跌倒风险因子评估，总分>=5分为跌倒高危病人，需加强防护措施。
默认高危跌倒人群：凡入住ER、ICU、CCU、PICU、外科特护房患者及年龄≤14岁住院儿童，皆为高危跌倒患者。
2.管理制度
2.1住院患者跌倒风险评估、预报
2.1.1入院患者常规进行跌倒风险评估
2.1.2 跌倒风险高危人群，床头要挂“防跌倒”牌
2.1.3 儿科患者(≤14岁)均为跌倒风险高危人群，无须行安全评分，病房内需设警示牌。
2.1.4以下属于跌倒风险高危人群
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（1）80岁<年龄≥70岁
（2）双目失明、白内障、青光眼、色盲等视觉异常疾病
（3）躁狂、重度抑郁等精神异常疾病
（4）六个月内有晕厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品协助(如：卧床、步态不稳、失禁、入厕协助、尿频、腹泻者)
（5）认知异常或智力低下，无法知晓或无法表达
（6）使用镇静药物、抗心律失常、扩管、利尿、降压、降糖、抗凝等药物
2.2跌倒监控措施
2.2.1 对于跌倒安全高危人群，床头要挂“防跌倒”牌。
2.2.2 对于跌倒高危人群要进行安全宣教，特殊病人每班交接，值班护士对此类病人加强巡视。
2.2.3 年龄>65岁者，晚间慎用镇静安眠药，使用安定、思诺思等镇静安眠药物时，要加强患者意识及活动的观察，并加强药物宣教。
2.2.4 保持病人活动区域光线明亮，干燥清洁无障碍物，发现水清及时清理，清洁工清洁地面时放臵醒目的防跌倒提示牌。
2.5.5易跌倒人群：必要时要求家属陪同。
2.2.6病人晚间睡前督促大小便，减少夜间反复起床次数，减少跌倒风险。
2.2.7患者发生跌倒后及时评估伤情并报医生处理，认真观察病情变化，并做好记录，防止意外事件发生。
2.2.8发生跌倒上报流程
⑴ 跌倒事件发生后及时上报科室护士长或值班护士长，相关科室24小时内口头汇报护理部，特殊情况需即刻汇报。
⑵ 患者跌倒事件发生之24小时内，填写“意外事件上报表”，交至护理品质管理委员会跟踪措施是否落实。
⑶ 当事件引起冲突、纠纷隐患，需知会医务办。
2.3患者跌倒/坠床伤情认定制度
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2.3.1患者一旦发生跌倒/坠床，发现者应立即通知值班医生；
2.3.2值班医生接到报告立即评估患者，评估生命体征、神志意识、肢体活动度、有无外伤指征。
2.3.3据评估情况选择适宜的辅助检查，必要时上报上级医生协助诊疗，或申请急会诊确定伤情程度。
2.3.4伤情一经确定，根据伤情程度选择合适有效的治疗措施，严密观察病情变化，必要时转院治疗。
3.KpI值：
3.1住院期间跌倒事件发生率= 住院期间发生跌倒事件总人次×100%
出院人次
3.2急诊患者跌倒发生率
计算公式:急诊患者跌倒发生率= 急诊患者跌倒事件总人次 ×100%
急诊总人次
4.实施与监测
4.1 护理质量控制委员会监控：
跌倒坠床监控率为100%，每月抽查，抽查部门：各护理单元
4.2跌倒病人评估监测目的： 对住院患者进行跌倒评估的检查，并对存在的问题进行汇总分析，不断改进。
4.3 跌倒病人评估监测数据：每月对住院患者进行抽查。
4.4 跌倒病人评估监测方法：
4.4.1 评估表填写的正确性(询问病人、查阅病历、现场评估)。
4.4.2 预防措施的落实(护士的宣教、现场查看、记录)。
4.4.3 病人掌握程度(询问病人)。
5. 护理品质管理委员会每月向护理部上报：
跌倒KPI值及监管情况，分析原因、及时跟进、不断完善护理措施。
6. 培训
6.1 培训对象：护士、医生、护工；管家部、布草房及工程部人员。 17
6.2 培训形式：讲课、演示
6.3 培训效果：
6.3.1 护士掌握坠床风险评估么防范措施；
6.3.2 护士掌握跌倒坠床事件上报，监控管理制度；
6.3.3 全院人员参与对高危患者的安全管理。
7.需配合部门
7.1 医疗：病情评估与宣教；在“病危通知书”上注明：患者为跌倒高危人群需留陪，请家属签名，医嘱开例“留陪”。
7.2总务科 器械科
7.2.1器械科定期检查平车、床及刹车的功能。
7.2.2卫生间、照明设施、病床等的维修工作须在24h内完成。
7.2.3维修完的设备勿遗留在病区。
7.3护工部
院内检查患者，需征求主班同意，并选用合适的工具（年龄大于70岁以上，必要时用轮椅送予检查）。
7.4后勤部
7.4.1保证病区地面无明显水渍。
7.4.2地面清洁拖地时工具不应太湿，并放臵“警示牌”。
7.4.3进行病区地面清洁应避免人群流动频繁时段。
7.4.4清洁过程中请保障通道通畅。
7.4.5实施清洁时，应告知病人不要下床活动，以防跌倒。 目标八：防范与减少患者压疮发生
主控部门：护理部
1.定义
压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
压疮按性质分类：
难免性压疮：由于患者病情危重，或治疗条件约束等原因，各种护理 18
措施均落实而发生难以避免的皮肤问题（包括病情难免压疮，手术难免压疮）。
非难免性压疮：由于护理不当导致病人出现皮肤压疮。
压疮按来源分类：外院带入压疮，入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。
院内发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括难免性压疮和非难免性压疮。
2.管理制度
2.1 压疮报告制度
2.1.1 凡带入压疮、发生压疮，科室填写《压疮上报表》24h内上报压疮小组以及护士长。
2.1.2 节假日发生压疮，带入压疮者24h内报值班护士长，次日上报质量控制委员会。
2.2.3 对于皮 肤存在高危因素的病人，科室应按照《压疮上报表》进逐项评分，总分＜22分患者为压疮可能发生者，并给予相应护理措施。
2.1.4 对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报压疮小组，并由压疮小组组织讨论后再给予定性。
2.2 压疮监控制度
2.2.1 所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮肤评估，如有病情变化及时再评估。
2.2.2 对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长须亲自指导皮肤护理措施，督促检查措施落实情况，如有异常24小时内上报压疮小组。
2.2.3 对上报压疮委员会的皮肤问题，委员会应24h内到相关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施，特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护理落实及皮肤进展情况。
2.2.4 科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知压疮委员会区域负责人。
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2.2.5 护理记录及时体现护理措施。
2.2.6 压疮委员会定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落实的情况。
3. 压疮转归
3.1 压疮转归或患者出院或死亡，应在《压疮上报表》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况“治愈，好转，未愈”，表格归档后不可以更改。出院患者在72小时内仍可以补填，72小时后不能修改。
4. 皮肤压疮风险评估及防范措施
4.1 对所有新入病人及转入病人，常规进行皮肤评估。
4.2 如评估皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子《压疮高危上报单》进行逐项评分，总分＜16分患者为压疮皮肤高危患者，并给予相应预防护理措施。
4.3 心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规给予预防护理措施。
4.4 皮肤高危患者视情况采取以及预防措施：
4.4.1 每班严格床边交接皮肤。
4.4.2 每2小时协助患者翻身跟换体位。
4.4.3 必要时使用气垫床。
4.4.4 受压处及骨隆凸处垫软枕。
4.4.5 保持患者皮肤清洁、干燥。
4.4.7 防止病人滑动形成摩擦力和剪切力。
4.4.8 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
4.5 为皮肤高危患者及家属进行压疮预防的知识宣教。
4.6 护理记录及时体现护理措施。
5. KPI值。
5.1 住院患者压疮发生率≤0.6%。
计算公式：
住院患者压疮发生率×100%
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5.2 带入压疮上报率=100%
计算公式：
带入压疮上报率×100%
6. 实施与监测：压疮护理管理委员会监控：
6.1 皮肤压疮监控率为100%
7. 培训
7.1 对象：全体护士
7.2 培训形式：讲授、演示
7.3 效果：全体护士掌握皮肤压疮风险评估及防范措施，压疮的上报、监控管理制度。
8. 相关支持配合部门
8.1 医疗：配合病人病情的判定、协助护理措施的实施
8.2 采购部：压疮治疗护理的新型用具及材料
目标九：主动上报医疗安全不良事件
主控部门：医务部、护理部
1. 定义：
医疗安全不良事件（medical adverse event）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2. 管理制度
2.1 医院鼓励员工积极主动呈报医疗安全不良事件，遵循重在对事件根本原因的分析改进，而仅非对当事人惩罚处理的原则，保证医院质量持续提高，促进患者安全。
2.2 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
2.3 根据医疗安全不良事件的严重程度，划分以下四个等级
2.3.1 Ⅰ级事件（警告事件），包括：
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a)非预期发生的死亡；
b)非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；
c)错误的手术（部位、术式、患者）；
d)严重的输血反应；
e)严重的药物不良反应；
f)严重的用药错误；
g)手术前后诊断明显不符；
h)中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应； i)其它意外事件如感染性疾病的爆发。
2.3.2 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
2.3.3 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
2.3.4 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实，也称为近似错误。
2.4 医疗安全不良事件的类别与标准
2.4.1 医疗安全不良事件的类别：
a) 病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
b) 不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
c) 意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 d) 辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
e) 手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
f) 医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 22
g) 功检放检查：包括复核检查发现无疗效，甚至发生与疗效相反的异常医疗信息。
h) 其他非上列导致医疗不良后果的事件。
2.4.2 医疗安全不良事件的标准
包括医疗不良事件、护理不良事件、感染不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件。
2.5 医疗安全不良事件的呈报流程
2.5.1 不良事件的呈报流程：
a) 当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。
b) 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
c) 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 d) 以上处理结果填写《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一报医务部。
2.5.2医疗安全不良事件现场处理原则：
2.5.2.1及时报告：对管理范围之内发意外事件一旦发生，当事人应及时报告，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。
2.5.2.2及时补救：对发生的意外事件应当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度；发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本以备鉴定。保存与病例有关的客观资料，清晰简单地记录文件与病例，如日期、时间、事件发生先后顺序、给药情况等。及时为患者或家属提供相关信息，并给予心理安抚。
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2.5.2.3调查分析：医院相关领导亲临现场，调查相关情况，收集与事件相关的资料。对发生的管理范围之内的意外事件都应该进行调查分析，不放过任何隐患因素。
2.5.2.4质量改进：科室/部门负责人、科主任、医务部或护理部需调查、了解事件经过，写明意外事件经过，初步判定事件性质。尽快确定事件的起因，提出修改意见以预防此类事件再次发生，必要时提交医疗质量管理委员会讨论改进措施。
2.5.2.5客观公正：对意外事件及相关责任人的分析处理应尽可能做到客观公正，对事不对人。
2.5.2.6协调一致：在意外事件处理过程中要协调一致，服从领导和安排，向患者、家属、媒体介绍情况时应协调一致，避免被误解、误传而造成更大的损失。当事人或知情者不得与差错事故无关人员讨论发生的事情。
2.6医疗安全不良事件的分析
2.6.1所有上报定性的不良事件，各科室均应及时登记。
2.6.2医疗、医技科室登记至《医疗质量记录本》上，护理登记至《护理缺陷登记本》上。
2.6.3各科室/部门均应及时对所定性的不良事件进行质量安全讨论，制定改进措施。重大意外事件、Ⅰ、Ⅱ级事件≤1小时完成，Ⅲ级事件≤2天完成。
2.6.4相关职能部门将每月呈报的医疗安全不良事件在《科室月工作质量分析报告》中进行汇总分析，报至医务部，医务部可随时跟踪查阅各科室的上报情况。
2.7鼓励机制
2.7.1医院根据主动上报的医疗不良事件的汇总数据，对积极上报相应职能部门，确认符合上报要求，并有改善价值与效果的事件，医院给予相应的表扬与奖励政策。
3.KPI值
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不良事件实际上报例数
4.实施与监控
医务部检查各临床科室不良事件的上报登记情况，按实际值统计。 目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度
主控部门：医务部、临床医疗科室、市场科
1. 管理制度
1.1凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。
1.2根据患者的不同疾病，医院为患者及家属提供相关的健康教育，以帮助患者及家属了解相关疾病的预防、保健、健康知识，主动配合医疗、护理。
1.3患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安全管理，在位患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、运动平板检查、血滤、IABP、深静脉/动脉臵管、气管插管、纤维支气管镜检、电复律等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（欣维宁、华法令、胺碘酮等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等）。具体参见《知情同意制度》执行。
1.4出院后科室按不同的手术方式对患者进行不同频次的随访，了解患者的康复、服药、复查情况，并嘱咐患者按医嘱服药，定期复查，不适就诊，月底对当月随访汇总后反馈至总办及相关科室负责人。
1.5一楼导医台设意见箱、医院公布投诉方式及途径、投诉电话，纠纷办对投诉事件及时记录，医务部月底查看并分析。
2.实施与监测：
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2.1健康教育委员会每月向护理部上报：KPI值、三级健康教育监管情况，每月监控20例病区住院患者合约签署和健康教育普及情况。
2.2医务人员在住院期间为患者进行术前、术后相关知识的宣教。
2.3手术/检查同意书在患者术前日由大夫讲解并指导患者签署到位，病案管理委员会、医务部、临床医疗每季度抽查30例；
2.4术后随访市场科组织实施，月底汇总；
2.5纠纷办及时受理投诉及患者意见，定期收取意见箱，汇总并登记，月底医务部汇总。
3.相关支持配合部门：护理部、临床医疗、市场科
二0一四年三月五日 26