母婴保健技术服务执业许可申请回执

编号：

：

年 月 日报我处（科）《母婴保健技术

服务执业许可申请》收到，请于 日内做好接受考核准备，定于 月 日上、下午前去你院实地考核。

申请技术服务项目：

考核项目如下：

此复

妇幼卫生管理处 年 月 日

第二篇：母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书

申请单位                                   （章）

法定代表人                                 （章）

登  记  号

M□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期                        年     月     日

批准文号              （            ）第        号

中华人民共和国卫生部制

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

申请单位地址：

机构类别：

所有制形式：

申请技术服务项目：（请划“√”表示）

□ 终止妊娠手术

□ 结扎手术

□ 助产技术

□ 婚前医学检查

□ 产前诊断

□ 遗传性疾病诊断

 

  提交文件目录：

（1）申请书

（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证

                      申请单位：                 （章）

                                         年     月    日

医疗保健机构简况

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表    请在中划“√”

□01      妇女保健科                    □06       内科                   □01.01   青春期保健                       □07         外科                      □01.02    围产期保健                       □08         眼科           

□01.03    更年期保健                       □09         耳鼻咽喉科       

□01.04    妇女心理行为                     □10         口腔科

□01.05    妇女营养                         □11         皮肤科

□01.06    女职工职业保健                   □12         精神科

□01.07    其他                             □13         传染科

□14         麻醉科（手术室）

□02     儿童保健科                         □15         医学检验科

□02.01    集体儿童保健                     □15.01      常规检验

□02.02    儿童生长发育                     □15.02      生化检验

□02.03    儿童营养                         □15.03      内分泌检验

□02.04    儿童心理行为                     □15.04      临床免疫

□02.05    儿童五官保健                     □15.05      遗传检验： 细胞检验

□02.06    儿童康复                                                 分子检验

□02.07    其它                             □15.06      其它

□03   婚检专科                             □16         病理科

□03.01  男性婚检                           □17         医学影象科

□03.02  女性婚检                           □17.01      X线诊断专业

□17.02      超声诊断专业

□04    妇产科                              □17.03      心电诊断专业

□04.01   妇科                              □17.04      脑电及脑血流图诊断专业

□04.02   产科                              □17.05      神经肌肉电图专业

□04.03   计划生育                          □17.06      其它

□04.04   内分泌                         

□04.05   生殖健康                          □18  中医科

□04.06   其它                           

□05    儿科                                □19   其它

□05.01   新生儿急救

□05.02   小儿传染病

□05.03   小儿消化

□05.04   小儿呼吸

□05.05   小儿心脏病

□05.06   小儿肾病

□05.07   小儿血液病

□05.08   小儿神经病学

□05.09   小儿内分泌

□05.10   小儿遗传病

□05.11   小儿营养不良性疾病防治

人员情况

母婴保健技术服务仪器设备情况

注：栏目不够请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项

登记号（医疗机构）：  M□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：                           名称：

地址：                                        邮编：  □□□□□□

法定代表人（主要负责人）：                  所有制形式：

服务对象：                      

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号                              核准日期：

领证人签字：                          领证日期：

发证人签字：                          发证日期：

填  表 说 明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页  隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页  所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页  服务对象  填写要求同4。

6、第2页  法定代表人  医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页  在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页  医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、第4页  在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页  人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页  医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。