医疗机构校验申请书
（村卫生室版）
申 请 单 位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
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申 请 日 期 年 月 日
医疗机构简况
人员情况
仪器设备情况
*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页
年度业务工作概况
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
校验结论登记事项
第二篇：20xx年医疗机构校验申请书
表1
批准文号：（莲）校字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 西安莲湖广济医院 （章）
法定代表人 齐燕滨 （章）
主要负责人 （章）
登 记 号 （医疗机构代码） 4□3□7□3□5□0□3□0□2□6□1□0□1□0□4□1□2□A□1□0□0□2 □
申请日期 2011 年 7月 24 日
中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1、本表为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系：在后边的括号中填写应选项目的号码，只能填一项；填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表2所有制形式：在后边的括号中填写应选项目的号码，只能填一项；填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表2服务对象：填写要求同4。
6、表2法定代表人：医疗机构为法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表3备注：可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。
8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。
9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。
10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。
12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
14、表4在每项空格中填写相应项目的人数。
15、表4职工总数：按支付年底工资的在岗职工统计，包括各类聘任人员及返聘本单位半年以上人员，不包括临时工、离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不足半年人员。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”、“管理人员”和“行政后勤人员数”之和。
16、表4医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
17、表4具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
18、表4卫生技术人员数应为中医医师、西医医师、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员之和，不包括从事管理工作的卫生技术人员。管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
19、表4其他卫生技术人员：包括见习医（药护技）师（士）等卫生人员，不包括药剂员、检验员、护理员等。其他技术人员：指从事医疗器械修配、卫生宣传、教研、教学等技术工作的非卫生技术人员。工勤技能人员：指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。
20、表4“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
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21、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
22、表6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
23、表6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
24、表6实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
25、表6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
26、表6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
27、表6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
28、表6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
29、表6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
30、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
31、表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
32、表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
33、表7
（1）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（2）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
34、表8—10由卫生行政部门填写
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表2 医 疗 机 构 简 况
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表4
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表5
仪器设备情况
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表6
上一年度业务工作概况
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表7
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
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表8
校 验 结 论 登 记 事 项
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表9
核 准 校 验 事 宜
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表10
医疗机构校检归档、公告情况
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