——社区公共卫生绩效考评调查问卷三
居民健康知识调查问卷
编号： 姓名： 性别： 年龄： 户口地址： 现住址：
1、 你知道健康专家提倡的“健康生活方式”包括哪几个方面吗？（多选题）ABCD
A 合理膳食 B适量运动 C 戒烟限酒 D心理平衡 E 不知道
2、你认为“戒烟越早越好，什么时候戒烟都不晚”这个说法正确吗？A
A 正确 B 不正确 C 不知道
3、护士给老王测量血压，记录为“138/85mmHg”，请问老王的血压是：B
A 高血压 B 正常血压 C低血压 D 不知道
4、接种疫苗是预防哪一类疾病的最有效、最经济的措施？C
A 高血压 B 糖尿病 C 多种传染病 D 不知道
5、肺结核主要通过什么途径传播？A
A病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫
B 喝了不干净的水 C 吃了变质的食物 D 不知道
6、“日常生活和工作接触不会传播艾滋病”，你认为正确吗？A
A 正确 B 不正确 C 很难说 D 不知道
7、登革热是通过哪种媒介进行传播的？D
A 老鼠 B 蟑螂 C 苍蝇 D 蚊子
8、最近发生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被发现于多批次的奶粉中。关于这种物质，你所知道的是：C
A 是一种食品添加剂 B 是一种高毒性化学物质，对人类可诱发癌症
C是一种低毒的化工原料，主要是形成结石，对婴幼儿泌尿系统有影响
9、在流感流行季节前接种流感可起到什么作用？A
A 减少患流感的机会或减轻流感的症状 B 可百分之百确保不得流感
C几年之内都可避免得流感。 D不知道
10 近来，陈姨进食后总觉得胃部闷胀，且身体逐渐消瘦，脸色苍白。她应该赶快：C
A 买保健食品补一补 B 买胃药吃 C 去医院就诊 D观察一段时间再决定
调查员签字 调查日期 调查地点： . 1
第二篇：居民基本健康知识与行为调查问卷
问卷编码□-□□-□□□□
Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷
尊敬的社区居民朋友：
您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获
取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提
供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区
居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！
________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村
首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”）
A1．性别： ① 男 ② 女
A2．您今年______周岁
A3．您的民族：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4．您的文化程度：
① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
A5．您现在的职业：
① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员
⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨其他__________ A6．您的婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他 A7．您觉得自己的经济状况如何？
① 非常不好 ② 不好 ③ 一般 ④ 比较好 ⑤ 非常好
A8．在过去一年里，您认为自己的健康状况：
① 非常好 ② 比较好 ③ 一般 ④ 比较差 ⑤ 非常差
A9．您目前的医保是：
① 公费医疗 ② 城镇职工医保 ③ 城镇居民医保 ④ 新农合 ⑤没参加
A10．最近您的血糖情况？ ① 偏高 ② 正常 ③ 偏低 ④ 不知道 A11．最近您的血压情况？ ① 偏高 ② 正常 ③ 偏低 ④ 不知道 A12．最近您的体重情况？ ① 肥胖 ② 偏重 ③ 正常 ④ 偏瘦 A13．通常情况下，当您感觉身体不适时，您首先会去哪里看病？
① 县/区或更大的医院 ② 社区卫生服务中心/乡镇卫生院
③ 村卫生所/私人诊所 ④ 去药店自己买药 ⑤ 哪也不去
接着，我们想问您几个与健康有关的问题。
B1．健康就是身体强壮，没有查出身体上的疾病， 这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B2．打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针， 这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B3．心理问题不算病，没必要去看医生， 这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B4．保健食品不能代替药品治病， 这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B5．适量献血对健康无害， 这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B6．劳动者有权利知道所从事工种的职业危害、防护措施及待遇，这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道
B7．企业应该为员工提供职业危害防护培训，这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B8．配方奶（奶粉）比母乳营养更丰富、更全面，这种说法您认为对吗？
① 对 ② 错 ③ 不知道
B9．正常成人血压值（高压/低压）应该低于：
① 140/90毫米汞柱 ② 120/80毫米汞柱 ③ 150/100毫米汞柱 ④ 不知道
B10．您认为成年人腋下正常体温是多少？
① 35～36℃ ② 36～37℃ ③ 37～38℃ ④ 不知道
B11．出现咳嗽、咳痰2周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是正确的？ ① 先扛着，感觉严重时再看病 ② 自己买些感冒药吃
③ 立即去医院看病 ④ 不知道
B12．您认为预防乙肝最经济．最有效的办法是？
① 加强锻炼 ② 接种疫苗 ③ 加强营养 ④ 不知道
B13．下列关于癌症的看法，您觉得哪一个是正确的？
① 得了癌症就等于被判死刑 ② 只有年纪大的人才会得癌症
③ 大部分癌症是可以预防的 ④ 不知道
B14．抢救触电者时，应该：
① 立即搀扶、拉扯触电者 ② 用金属棍将触电者和电源分开
③ 用干木棍将触电者和电源分开 ④ 不知道
B15．以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：
① 感冒必须马上吃抗生素 ② 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒
③ 抗生素应在医生指导下使用 ④ 不知道
B16．关于戒烟，您认为正确的是：
① 吸烟量小，戒不戒烟关系不大 ② 只要戒烟，就对健康有好处
③ 老年人没必要戒烟 ④ 不知道
B17．艾滋病病毒可以通过哪些途径传染给他人？
① 与病人或感染者一起吃饭 ② 可以通过性行为、输血、母婴传播
③ 蚊子叮咬 ④ 不知道
B18．您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理：
① 谷类＞蔬菜水果＞肉蛋奶类＞油脂 ② 蔬菜水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂 ③ 肉蛋奶类＞蔬菜水果＞谷类＞油脂 ④ 不知道
B19．一般成年人每天吃盐应该少于多少克？
① 2克 ② 6克 ③ 9克 ④ 不知道
下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。
C1．您多长时间进行一次健康体检？
① 每年至少一次 ② 几年一次 ③ 身体不舒服时才体检 ④ 从来没有体检过 C2． 您一般什么时候刷牙？
① 早晨刷 ② 晚上刷 ③ 早晚都刷 ④ 早中晚都刷 ⑤ 很少刷
C3．您吸烟吗？
① 每天吸 ② 偶尔吸 ③ 以前吸烟，现在戒了（戒烟未满6个月）
④ 以前吸烟，现在戒了（戒烟超过6个月） ⑤ 从不吸烟
C4．您运动30分钟及以上的情况是：
①每周3次或以上 ②每周1-2次 ③每月1-3次
④每年1-5次 ⑤从来没有
C5．您平时喝酒情况如何？
① 每天都喝 ② 平均2-3天喝一次 ③ 平均每周喝1次
④ 偶尔喝一点 ⑤ 从不喝酒
C6．您跟家人或亲友共用过毛巾吗？ ① 从来没有 ② 偶尔 ③ 经常 ④ 一直都是 C7．您在饭前洗手的情况： ① 几乎每次 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不
C8．您在便后洗手的情况： ① 几乎每次 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不
C9．您三餐是否按时进餐？ ① 几乎每天 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不
C10．您平时进食何种口味居多？ ① 偏咸 ② 偏甜 ③ 偏油 ④ 清淡
下面我们想问您一些关于健康信息需求方面的问题。
D1．当您想了解并获取一些健康知识时，您都能得到吗？
① 总是能 ② 一般能 ③ 偶尔能 ④ 不能
D2．当您接触到相关健康知识时，会对健康知识是否正确进行判断吗？
① 总是会 ② 一般会 ③ 偶尔会 ④不会
D3．报纸或电视上宣传说有一种药可以治愈糖尿病，您相信吗？
① 相信 ② 有点相信 ③ 完全不相信
D4．您通常是从下列哪些途径获得健康知识？（可多选，请把选项写在横线上） D5．您觉得以下来源的健康知识哪些比较可信？（最多选择3种，请把选项写在横线上 D6．您最希望通过下列哪种方式获得健康知识？（最多选择3种，请把选项写在横线上） ① 电视/广播 ② 报纸/书刊/杂志 ③ 健康咨询热线
④ 通过医生/从事健康方面职业的朋友咨询 ⑤ 亲戚/朋友间交谈
⑥ 短信/电子邮件 ⑦ 健康宣传海报/宣传手册/折页等 ⑧ 网上查询
⑨ 参加健康讲座/活动 ⑩ 其他
D7．您平时查找或学习健康知识的情况是：
① 基本没有 ② 有需要时 ③ 偶尔有空看看 ④ 经常关注
D8．您觉得目前所获得的健康知识能满足您的需求吗？
①能 （结束问卷） ②不能 （继续回答第D9题）
D9
① 内容不丰富 ② 内容不够专业 ③ 内容太专业不好理解
④ 交流沟通等互动方面欠缺 ⑤ 看不懂 ⑥ 其他请补充：____ __________