二级综合医院评审中相关制度机制

院感

1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门诊部）

2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感）

3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。（院感）

3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）

3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）

4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 质量指标。（医务 护理 院感）

4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。(医务、护理、院感) 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和 工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理、院感）

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）

4.6.5.1根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感）

4.8.4.1有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相 关制度及措施。（院感、各病区）

《医院感染管理办法》及相关法律、 法规、、4.9.1.1依据《中华人民共和国传染病防治法》

规章和规范，完善

感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。（院感）

4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（院感）

4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（院感）

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《、国家突发 公共卫生4.9.4.1根据

事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和 传染病疫情信息监测报告的制度与流程；有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。（医务、院感）

4.14.5.1明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工，层层落实责任制。【B】建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（医务、药剂、院感）

4.14.5.4有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。（医务、院感、药剂、物资）

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（院感、检验、临床）

4.16.3.1有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（病理、院感）

4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录；有输血感染疾病登记、报告等相关制度；当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。（检验、医务、各病区、急诊、院感）

4.19.1.1有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作；有医院感染管理组织。至少

每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报；科室有兼职的医院感染管理质量控制人员；有上述组织的工作制度与职责。（院感）

4.19.1.2根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。【B】职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。（院感）

4.19.3.2有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主

要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。（院感）

4.19.3.3有医院感染暴发报告的信息核查机制。（院感）

4.19.5.1制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施；有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（院感）

4.19.5.2有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌 管理方面的协作机制，并有具体落实方案。【B】有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对 多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。（院感）

4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（院感）

4.19.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。【B】有促进抗菌药物合理使用考核 机制。（医务、院感）

4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（院感）

4.19.7.1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。【B】有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。（院感）

5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（手术室、院感）

6.8.4.1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。（院感、总务）

4.1.1.2有科室质量与安全管理制度并落实。（临床科室、职能科室）

第二篇：三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范

三级综合医院评审

与医务科有关的制度、流程、措施、规范

第一章 坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

1．2．3．1

【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

1．2．4．1

【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1．3．1．1 【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

1.3.2.1

【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障

2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施

1.3.4.1

【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：

（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

1．3．6．1

1

【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

四、应急管理

1.4.1.1

【Ｂ】1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程

1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

【Ｃ】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

【Ｂ】1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。

【Ａ】2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

第二章 医院服务

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2．4．1．1

【Ｃ】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案

【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2．4．3．1

【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关

准备，选择适宜时机。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性

【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．4．4．1

【Ｃ】1．有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实

六、患者的合法权益

2．6．1．1

【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实

【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2．6．2．1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录

【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2

2．6．3．1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．4．1

【Ｃ】1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序

【Ａ】实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

2．6．5．1

【Ｃ】1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施

【Ａ】有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

八、就诊环境管理

2．8．4．1

【Ｃ】 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【Ｂ】1．多人病室各病床之间有间隔设施。2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3．1．2．1

【Ｃ】1〃有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

【Ｂ】1〃各科室严格执行查对制度。2〃职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的 3

身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3．2．1．1

【Ｃ】1〃有开具医嘱相关制度与规范。2〃医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．2．2．1

【Ｃ】1〃有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

【Ａ】医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3．2．3．1

【Ｃ】1〃有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3．3．1．1

【Ｃ】1〃有手术患者术前准备的相关管理制度。 【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）

六、临床“危急值”报告制度

3．6．1．1

【Ｃ】1〃有临床危急值报告制度制度与工作流程。

【Ｂ】根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

4

【Ａ】职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估

九、妥善处理医疗安全（不良）时间

3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）

【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

【Ｂ】3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｃ】1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定有激励措施 3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理

【Ｂ】1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2．对改进措施的执行情况进行评估。

【Ａ】应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

十、患者参与医疗安全

3．10．2．1

【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程

【Ｂ】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织

4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责

4．1．1．2 【Ｃ】1．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

【Ｂ】3．有多部门质量管理协调机制。4．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施

5

二、医疗质量管理与持续改进

4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【Ｂ】1．落实医疗质量考核，有记录。2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

【Ｂ】2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

【Ｂ】1．能够覆盖本院医疗全过程。2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 4．2．2．2

【Ｂ】院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【Ｂ】对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

4．2．3．1

【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

三、医疗技术管理

4．3．1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

【Ｃ】2〃有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

4．3．2．1

【Ｃ】1．有医疗技术管理制度。

4．3．3．1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

【Ｂ】1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

4．3．3．2

6

【Ｃ】1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2．申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。

4．3．4．1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 【Ｃ】1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。

2．临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案

4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）

【Ｃ】1〃有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

4．3．5．2

【Ｃ】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【Ｃ】2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。

【Ｂ】医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。

4．4．2．1 【Ｃ】2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

4．4．3．1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

【Ｂ】2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

【Ｂ】每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

【Ｂ】每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4．4．6．2专人负责上报单病种质量信息。

【Ｂ】1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

7

五、住院诊疗管理与持续改进

4．5．1．1

【Ｃ】1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

4．5．2．1

【Ｃ】1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

4．5．2．3

【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

【Ｂ】落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用

4．5．2．4 【Ｃ】1．有肠道外营养疗法的规范或指南。2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。

【Ａ】1．持续改进措施有效。

4．5．2．5

【Ｃ】1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。

4．5．2．6

【Ｃ】1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。

4．5．2．7开展单病种过程质量管理

【Ｂ】主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量

4．5．2．8

【Ｃ】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。

4．5．4．1 【Ｃ】1．有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程。

4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范

4．5．6．1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

【Ｃ】1．有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

【Ｂ】2．主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

4．5．6．2

【Ｃ】有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。

4．5．6．3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

【Ｂ】2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

4．5．7．2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持 8

续改进的效果。

【Ｂ】根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

4．5．7．3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【Ｂ】1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。

4．5．7．5

【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

【Ｂ】主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

4．5．8．1

【Ｃ】1．新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。2．新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患

4．5．8．3新生儿室感染管理符合规范。 【Ｃ】1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术

【Ｂ】主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

六、手术治疗管理与持续改进

4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

【Ｃ】1〃医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

4．6．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度

【Ｂ】主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 4．6．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

【Ｂ】主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。 【Ｃ】1〃有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

【Ｂ】主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 9

4．6．4．1有重大手术报告审批制度。

【Ｃ】1〃有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

4．6．4．2

【Ｃ】1．有急诊手术管理的相关制度与流程。

【Ｂ】1〃有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2〃主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。

4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

【Ｂ】2〃主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

【Ｂ】2〃主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．6．2

【Ｃ】1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

【Ｂ】2〃主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．7．1

【Ｃ】1．有术后患者管理相关制度与流程。

【Ｂ】2〃主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

【Ｃ】2．手术后并发症的预防措施落实到位。3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【Ｂ】2〃主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）

【Ｂ】根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

4．6．8．3

【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

10

【Ｂ】主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

七、麻醉管理与持续改进

4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【Ｃ】1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

4．7．1．2

【Ｃ】1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

4．7．2．1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

【Ｂ】主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

4．7．2．2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【Ｂ】主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

4．7．3．1履行麻醉知情同意。

【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【Ｂ】2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

麻醉单书写规范

4．7．4．2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。及流程

【Ｂ】主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

4．7．4．3

【Ｃ】有麻醉效果评定的规范与流程。

4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★重点）

4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点）

【Ｂ】2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

4．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【Ｂ】2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

4．7．7．1

【Ｃ】1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2．有麻醉科与输血科沟通的流程。

4．7．8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

【Ｃ】2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规

4．7．8．3

【Ｃ】3．将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4．定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

【Ｂ】根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 11

八、急诊管理与持续改进

4．8．1．2

【Ａ】医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置

满足实际工作需要

4．8．1．4

【Ｃ】1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

【Ａ】主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施

并得到落实 4．8．2．1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接

服务制度

4．8．2．2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。

【Ｃ】3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

【Ａ】主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外

紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

4．8．3．1

【Ｃ】有急诊检诊、分诊制度并落实

【Ａ】主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施

并得到落实。 4．8．3．2

【Ｃ】1．有急诊留观患者的管理制度与流程。2．有对急诊留观时间原则

上不超过72小时的要求。

【Ｂ】对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。

【Ａ】 主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改

进措施并得到落实，无超过72小时留观病人。

4．8．3．3

【Ｃ】1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2．定期与不定期对急

危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。

【Ｂ】1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理

办法，有改进措施。 4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性

心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢

救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务 4．8．4．1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规

范，各科室职责明确。

【Ｃ】1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住

院→手术→介入）与规范。2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房

等科室职责与配合的流程。

【Ｂ】主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

4．8．4．3

【Ｃ】1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

【Ｂ】主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

12

4．8．5．2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。

【Ｂ】1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

4．8．6．2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

【Ｂ】3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。 九、重症医学科管理与持续改进

4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4．9．3．2

【Ｃ】1．有落实核心制度的相关规定与措施。

4．9．4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

【Ｃ】1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3．有医疗废物管理相关规定及措施。4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5．落实抗菌药物临床使用相关规定。 【Ｂ】1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

4．9．5．1 【Ｃ】3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4．9．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

【Ｃ】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、 4．10．1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

4．10．1．1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

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【Ｃ】2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

【Ａ】有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

4．10．2．1

【Ｃ】（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

4．10．2．3

【Ｃ】1．落实门、急诊预检分诊制度。2．执行“首诊负责制”， 按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者

【Ｂ】1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2．协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3．主管部门履行监管职责。 【Ａ】感染性疾病管理规范

4．10．3．1

【Ｂ】1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 4．10．3．2

【Ｃ】1．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2．各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

4．10．4．1

【Ｃ】1．根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

【Ｂ】1．落实传染病报告责任奖惩制度。

十一、中医管理与持续改进

4．11．2．1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

【Ｃ】1．有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实

4．11．2．2

【Ｃ】1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2．有体现中医特色的三级查房制度。

4．11．3．1

【Ｃ】1．根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2．有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3．落实药物不良反应监测报告制度。

4．11．4．1

【Ｃ】2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

【Ｂ】有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动

十二、康复治疗管理与持续改进

4．12．1．1有康复诊疗指南/规范，

14

4．12．3．2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。 【Ｃ】1．有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2．有康复意外紧急处置预案与流程。

4．12．4．2 【Ｃ】2．有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。4．有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。（康复科）有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

十三、疼痛治疗管理与持续改进

4．13．1．1

【Ｃ】2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。

【Ｂ】3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。 4．13．2．1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动

4．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范 4．13．5．1

【Ｃ】2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

4．14．2．1

【Ｃ】1．有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2．有精神科急救医疗的相关制度与设备设施 4．14．3．1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育 【Ｃ】1．有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2．有住院患者使用物理约束的制度与流程。3．有住院患者使用隔离的制度与流程。4．有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。5．执行上述制度与流程并在病历中完整记载。7．有精神科急救医疗的流程和设施。

【Ｂ】1．针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。

4．14．4．1

【Ｃ】1．有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。

4．14．4．2有常见并发症的预防规范与风险防范流程（精神科）

4．14．5．1

【Ｃ】1．有为精神残障者提供出院康复指导的制度。3．有精神残障者出院后随访制度并落实2．有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。

4．14．6．2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。

【Ｃ】1．有医疗质量与安全监控指标，至少包括：（1）住院患者使用物理约束的总小时数；（2）患者使用隔离的总小时数；（3）出院时患者仍二种及以上 15

抗精神病药联合应用的比重；（4）住院患者发生压疮；（5）坠床等意外伤害的例数。

二十二、血液净化管理与持续改进

4．22．1．1血液透析室设置符合规范。

4．22．1．2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求

【Ｂ】1．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2．有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。

4．22．1．3

【Ｃ】1． 分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。

【Ｂ】有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。

4．22．2．1 有质量管理制度与岗位职责。

【Ｃ】1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

【Ｂ】2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

4．22．2．2 有血液透析患者登记及病历管理制度。

【Ｃ】1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

【Ｂ】院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。

4．22．2．3 有设备的操作规范与设备维护制度。

【Ｂ】对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。

4．22．2．4

【Ｃ】1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 【Ｂ】1．有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。

4．22．3．1

【Ｃ】1．有医院感染管理的相关制度。2．有传染病患者隔离制度与具体措施。3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

【Ｂ】1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2．建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

4．22．3．2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。

【Ｃ】1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

【Ｂ】有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。

4．22．3．3 医疗废弃物管理符合有关规定。

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【Ｂ】主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。

4．22．4．2 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。

【Ｃ】3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。

4．22．4．3 各种透析器材管理符合要求。 【Ｃ】1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2．有提取使用流程与登记制度。3．使用前认真检查，无过期、破损现象。4．记录相关的不良反应，并有应对处理流程。

4．22．5．1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。

【Ｃ】（1）透析用水符合相关规范

4．22．5．2透析液配制符合要求。

【Ｃ】1．透析液和透析粉符合国家标准。2．透析液配制有操作常规

4．22．6．1 医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。

4．22．6．2

【Ｃ】2．复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用

3．有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4．抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5．废弃血液透析器有登记、有处理流程。

4．22．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选）

4．25．2．2

【Ｃ】2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。

4．25．3．1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。

【Ｃ】1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。2．有患者及家属知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序

4．25．4．1 有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。

【Ｃ】1．有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。

4．25．4．2

【Ｃ】1．有放射治疗效果评价的规范与流程。

4．25．5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

4．25．5．2 有患者与工作人员放射防护制度。

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4．25．6．1 【Ｃ】1．有放射治疗意外应急预案。2．有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。

4．25．6．3

【Ｃ】1．有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。

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