家庭健康评估表
一、基本资料
1、基本资料
户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2、家庭人口组成
成员基本资料和健康状况
3、家庭类型
核心家庭（ ） 扩展型家庭（ ） 联合型家庭（ ） 其他（ ）
二、家庭环境
1、居住环境：
2、社会条件：
3、利用社区资源情况：
三、家庭内部结构
1、角色：
2、权利：
3、交流：
4、价值观：
四、家庭功能
1、情感功能：
2、社会化功能：
3、生育功能：
4、经济功能：
5、抚养和赡养功能：
6、卫生保健功能：
五、家庭资源
1、内在资源：
① 经济支持：
② 精神支持：
③ 医疗支持：
2、家庭外部资源：
① 社会资源：
② 文化资源：
③ 教育资源：
六、家庭成员的健康状况：见表1
七、护理诊断:
⒈
⒉
⒊
⒋
八、社区护理措施
评估者:
20##-4-8
第二篇：家庭健康评估表
家庭健康状况评估表
一、基本信息
1、基本资料
户主姓名： 家庭住址： 联系电话：
2、家庭人口组成
成员基本资料和健康状况
二、居住环境
1、生活环境： 2、家庭关系：
3、邻里关系：
三、健康生活规划：
1、
2、
3、
评估者——签约医生：
评估日期： 年 月 日