城市道路占用（挖掘）申请表

编号

申请单位：

法人代表：

填表时间：

吉首市公用事业管理局监制

填 表 说 明

1、本申请表由市市政管理处统一印制，统一编号。

2、本表适用于城区市政设施占用（挖掘）申请。

3、填报内容必须客观真实。

4、表中“申请单位”是指申请占用（挖掘）的建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。

6、表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。

7、表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“沥青路面”、“水泥板人行道”、“青石板人行道”、“彩块人行道”、“水泥混凝土车行道”等。

8、表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。

9、表中“占用（挖掘）平面示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。

10、如占用（挖掘）市政施设用途为“建（构）筑物”应提交以下文件：

(1) 规划部门核发的许可证

(2) 施工设计图

以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。

11、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。

联系地址：吉首市南吉新路16号

邮政编码：416000

联系电话：0743-8520114 0743-8223986

城市道路（人行道）临时占用（挖掘）申请表 编号

占用（挖掘）道路恢复承诺书

吉首市公用事业管理局：

由于 原因，我单位，总占用（挖掘）面积为 m2，并计划于 年 月 日开工， 年 月 日完工，在此，我单位郑重承诺：

一、工程占用（挖掘）中，按贵单位及相关规定要求文明施工。

二、工程完成后，我单位将按贵单位及相关规定要求对占用（挖掘）路段进行恢复，并保证恢复路段达到贵单位验收标准。所建的地上（地下）设施在使用过程中，如果因为城市规划或市政建设需要迁移的，我单位保证按要求迁移，由此引发的一切费用由我单位自行承担。

三、一年内对占用（挖掘）位置的恢复项目进行保修。

承诺单位：（签字或盖章）

法定代表人或其授权委托人：

日期： 年 月 日

第二篇：挖掘城市道路申请表

涪陵区   镇市政管理办公室

挖掘城市道路申请表