朝柴医院困难职工补助申请表

                                                              

 年   月   日

注：困难职工申请助费须带本人身份证原件和复印件领取。

第二篇：困难职工申请表附件

附件1：

文山州困难职工摸底调查汇总表

填报单位： 填报日期： 单位：人、元

附件2：

文山州工会困难职工救助申请表

填报单位： NO：

困 难 职 工 档 案 表 格

填表说明：

1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“恶性肿瘤”、“尿毒症”、“精神病”、 “血液病”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“严重运动神经元病”、“残疾”。 其中残疾类型包括：

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。

5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。

8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．手机号码和其他联系方式任填其一。

10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。

11．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

12．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。

13．单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

14．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

15．是否单亲：请填写“是”或“否”。

16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这

三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。）

17．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。

18．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女

婿”或“其他”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、 “小学生”或“幼儿”。

19．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。

20．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。

21．主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、

“其他”中的一项。

22．次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重

大事故”、“子女上学”中的零项或多项。

23．开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中

国民生银行”、“光大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”、“重庆银行”、“南昌银行”、“吉林九台农商行”、“重庆农村商业银行”、“其他银行”。

24．支行名称：此项必须填写。

25．银行卡号：必须是10~30位之间。

26．建档人、审核人：依次填写。