受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（药品零售连锁企业门店、药品零售企业）
企业名称：*******（公章）
填报日期： 20##年 08 月 24日
受理日期： 年 月 日
西安市食品药品监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。
3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
GSP认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：***大药房 （盖章） 填报日期:20##年08月24日
企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表
填报单位： **大药房 （盖章） 填报日期: 20##年08月24日
企业经营设施、设备情况表
填报单位:***大药房 （盖章） 填报日期: 201 年 08 月24 日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日
第二篇：申请书
北京中润兴认证有限公司 SC-01- E/05
管 理 体 系 认 证 申 请 书
合同编号：
北京中润兴认证有限公司 SC-01- E/05
北京中润兴认证有限公司 SC-01- E/05
注：扩项申请时，需提供因扩项而增加或变化的部分、有时限要求的证明性文件。
北京中润兴认证有限公司 SC-01-E/05
多现场（含临时多现场）清单
受审核组织名称： □固定场所（如：连锁店/分支机构）
注：1.多现场指申请方拥有多个现场，每个现场的大部分活动具有相同的性质且运行相同的体系。
2.若涉及临时现场，于现场审核前十五个工作日传真至我公司。传真：010-64489937。 3.在建项目目前处于的施工阶段，如基础/主体（几层）/内部装修等。