乡村医生再注册执业申请审核表
姓 名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
广东省卫生厅监制
填 表 说 明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
第二篇：乡村医生执业再注册申请审核表
附件1：
云南省乡村医生执业再注册申请审核表
姓 名 ：
执业地点：
执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□
填表时间： 年 月 日
云南省卫生厅监制
填 表 说 明
一、本表供乡村医生申请《乡村医生执业证书》再注册时使用。
二、一律用钢笔填写，内容要真实、准确、具体，字迹要端正清楚。
三、乡村医生信息部分由本人填写，审核意见部分由有关部门填写并盖章。
四、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的学校名称；“学历”指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历。接受乡村医生教育，取得“云南省乡村医生中专水平证书”的学历一律填写“中专水平”。
六、“拟执业机构”、“拟执业机构登记号”指申请执业注册的村医疗卫生机构及执业许可证号码。
七、“提交证明材料”中：“名称”填写获得的证书名称；“发证机关”、“证书编号”、“发证时间”填写签发证书的机关或单位名称，以及相应的证书编号和发证时间。
八、乡（镇）卫生院主要审核填表人所填写的内容是否属实及是否同意申请人在拟聘用村医疗卫生机构继续执业。
九、卫生局审查包括审定申请人是否符合执业再注册条件，同时审查申请人有无不予再执业注册情况。请在相应“□”内打“√”。
“符合执业再注册条件”指：1、20xx年经县级卫生行政部批准注册取得《乡村医生执业证书》；2、从事乡村医生工作期间行医规范、完成年度培训、职业道德考核合格；3、具备从事乡村医生工作的健康条件；4、持有《乡村医生执业证书》在有效期内，但中止乡村医生执业活动未满2年的；或乡村医生被解聘后县级卫生行政部门拟重新聘用的人员，已到县级卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织，接受了3至6个月的培训。
十、经审核同意再注册，县级卫生部门负责按规定在“乡村医生执业证书编号”栏和封面的“□”内填写乡村医生执业证书编号。
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以上由乡村医生本人填写
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相关证件（原件或复印件）粘贴处
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