申请书
我叫 性别 现年 岁，家住卞路口乡 行
政村是 自然村 户。本人患有 病，在 医院治疗，费用总计 元，新农合报销 元，自负 元。因家庭困难，特此申请享受农村医疗救助。
申请人：
年 月 日
证明
兹有我行政村村民 ，是 自然村 户，因患有 病 ，在 医院住院治疗。
特此证明。
村委会
年 月 日
第二篇：农村如何申请大病医疗救助
农村如何申请大病医疗救助
核心内容：农村大病医疗救助制度是农村医疗保障体系的重要组成部分，解决了农村中低收入患病人群的医疗负担和基本生活需求。下面由法律快车小编为您介绍农村大病医疗救助申请程序的相关知识，希望对您有所帮助。
一、救助对象
1、低保户；
2、五保户；
3、在乡老复员军人。
二、救助病种
1、尿毒症；
2、恶性肿瘤；
3、白血病；
4、重病肝炎；
5、50%以上烧伤成深Ⅱ度；
6、意外颅内骨折和颅内血肿(含吸水)。
注意：违反《治安管理处罚条例》、涉及民事纠纷所致伤害和刑事违法的不列入救助范围。
三、救助规定
符合规定的五类救助对象，身患属于救助范围内的重大疾病，年住院医疗费用支出在0.5万元以上，严重影响其家庭基本生活的，可申请城乡大病医疗救助。原则上享受救助的对象一年救助一次。同一病人、同一病种，其救助时间不超过三年。
四、申请审批程序
1、符合救助条件的对象，向户籍所在地村民委员会、提出书面申请，并如实提供相关材料。
2、村民委员会评议。村民委员会召开会议评议，填写《洪江市城乡大病医疗救助申请书》报乡人民政府审核。
3、乡人民政府对申请人上报的材料进行逐项审核，可以采取入户调查，邻里访问以及信函索证等方式，对申请人的医疗费支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，并签署意见，在每季度第一月的前15天报市民政局审批。
4、民政局复核审批。市民政局对乡上报的《洪江市城乡大病医疗救助申请书》和相关材料进行复查审核，在15个工作日之内审核完毕。对符合医疗救助条件的将审批意见通知到乡，再由乡通知到本人。