基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:冀石家庄 第 号 单位医保编码:
申请人(或代办人)(签字): 申请时间: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。
第二篇:河南省医疗保险省直外转入接续申请表
省直外转入接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号: 第 号
转入参保单位(公章): 申请人(或代办人)(签字): 申请时间: 年 月 日
注:1、表格内标号注解:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。