附件2：

商洛学院学生自主联系实习申请表

1. 自主联系实习的学生必须填写此表，经系、教务处同意后方可实习；

2. 本表一式两份，系、教务处各留一份备查。

附件:3：

商洛学院自主联系实习安全承诺书

我自愿参加自主联系实习，为了保障自身生命财产安全，防止不安全事故的发生，现郑重承诺：

一、增强安全防范意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，自觉防范各类不安全事故的发生。

二、严格遵守实习单位的纪律规定，不迟到、早退，不擅自离开实习单位，离开单位外出时履行请假手续。

三、自觉遵守交通规则，上下班、去实习单位和返校路途注意交通安全。

四、不打架、不吸烟、不酗酒，不做危险性游戏，不擅自离开实习单位游山逛水；遭他人敲诈、威吓时要及时向实习单位、老师报告，及时报警，防止意外事故的发生。

五、注意饮食卫生，不吃腐烂变质过期的食品，严防食物中毒。

六、注意防火，在实习单位或居住地方不私拉乱接电线，不使用电热毯、电炉等设备。

七、注意防盗，个人钱物、贵重物品要妥善保管，做好宿舍的安全防范措施，人离开宿舍时及时关门上锁。

八、加强法制学习，增强法制观念，严格遵守国家的法律法规，不上不健康网站，不去酒吧、歌舞厅等娱乐场所，做一名遵纪守法的实习生。

九、加强联系与沟通，经常向所在系、顶岗实习指导教师及辅导员报告实习学习、工作情况，确保信息畅通；同学之间也保持联系与沟通，互相团结、互相帮助。

十、严格遵从学院实习安排，实习结束后，按时返校，无故不返校，按学院有关规定处理。

          系         班承诺人（签字）：

年   月  日

第二篇：自主联系协议书及申请表

湖南交通工程职业技术学院

学生自主联系顶岗实习协议

甲方：（实习单位） 电话：

乙方（学生）： 系： 班级： 电话：

为使学生更好地了解企业,了解实际生产，理论联系实际，完善知识结构，为以后的就业打下坚实的基础，也为企业的人才招聘提供便利。经协商，甲方同意乙方到甲方进行顶岗实习。经甲、乙双方友好协商，订立本协议如下：

一、实习岗位、期限

1.甲方同意乙方在 年 月 日至 年 月 日期间。

2.甲方将安排乙方在甲方的 部门 岗位进行实习。

二、双方的权利和义务

（一） 甲方的权利和义务

1.甲方的权利：

（1）可以根据其需要和乙方的工作能力对实习内容进行调整；

（2）在实习期内根据乙方的表现，经和乙方学校友好协商后甲方有权决定是否提前终止对乙方提供的实习机会。

2.甲方的义务：

（1）按照本协议规定的时间和内容为乙方提供实习机会，所安排的工作应该符合法律的规定和不损害乙方的身心健康。

1

（2）配合学校教学目标和要求，制定学生顶岗实习计划。有义务为学校前往甲方实习单位对乙方进行指导或管理提供方便，并向学校提供乙方实习的真实表现等信息；

（3）在实习期间，配合乙方学校做好实习学生的管理工作，安排具有相应专业知识、技能或工作经验的人员对乙方实习进行指导，并协助学校对乙方进行管理。在乙方实习结束时根据实习情况对乙方做出实习考核鉴定；

（4）甲方应当加强安全防范措施，保证学生人身及工作安全。学生在实习期间发生工伤事故（因实习的原因发生的一切伤害）的，甲方应将学生视为在职职工，按照《工伤保险条例》等法律法规规章及国家的其它有关规定，参照对在职职工工伤事故处理的归责原则和赔偿标准等妥善处理赔偿及一切相关事宜。甲方不得以学生系实习生、甲方与学生没有劳动关系为由，拒绝承担依法应由用人单位承担的工伤赔偿责任及其它责任。

学生实习期间，在实习地遭受第三人伤害的，即便甲方对此伤害依法依约均不应承担责任，甲方也应积极协助乙方、学校、学生家长妥善处理。

（二）乙方的权利和义务

1.乙方的权利

（1）有权在协议规定的实习时间按照甲方安排的内容参加实习；

（2）在实习期间如发生工伤事故时有获得赔偿的权利；

（3）如果甲方安排的工作内容违法或有损乙方身心健康，乙方有权向甲方提出调整工作岗位或者工作内容，若甲方不能调整工作岗位或者工作内容，乙方有权在报告后终止在甲方的实习。

2.乙方的义务

2

（1）在实习期间认真做好岗位的本职工作，培养独立工作能力，刻苦锻炼和提高自己的业务技能，在顶岗实习的实践中努力完成专业技能的学习任务；

（2）在实习期间，遵守甲方的有关工作时间、休假制度、考勤制度、行为准则、保密制度及任何其它甲方要求乙方遵守的公司规定；

（3）应按时完成实习期间甲方交付的任务和工作；

（4）应遵守甲方的操作规程，如有违反造成甲方财物损失，按甲方规定处理；

（5）顶岗实习中出现伤害事故,如因企业未按有关规定进行安全教育，履行安全措施和提供必要的防护条件发生学生伤害，由企业负责；如因实习学生违规操作、不服从管理发生伤害由学生本人负责；学生如参与不法活动等由学生本人负责。

（6）遵守学校关于顶岗实习的相应管理规定和要求，与校内指导教师保持联系，按照顶岗实习的教学要求做好实习资料的填写等相关工作，并接受实习单位和学校的考核；

（7）在签订本协议时，应该将此情况向家长汇报并征得家长同意。

四、协议的终止与解除

1.协议期满自然终止。

2.因协议期限届满以外的其他原因而造成协议提前终止时，甲乙双方均应提前两周书面通知对方及乙方所在学校。

五、其它

其他未尽事宜由双方及时协商解决。

双方约定的其他条款：

六、协议的生效

3

本协议一式三份，由甲、乙双方及学校各执一份，经双方合法授权代表签署后生效。

本协议生效后，对甲乙双方都具有法律的约束力。本协议是协议双方通过对各种问题的研究、讨论，经过友好协商达成共识后双方同意签署的；任何一方对此协议内容进行任何修正或改动，都应经过双方书面确认后方始生效。

甲方代表签字：

甲方（盖章）：

年

4 日 乙方签字： 年 日 乙方家长签字： 月 月

湖南交通工程职业技术学院

学生自主联系顶岗实习单位申请表

说明：1、自主联系实习单位的学生必须向所在系部提供实习单位的接收证明，实习单位必须经系部核实；

2、实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与学校联系经学校批准；

3、必须按照学校相关规定办理离校手续；

4、学生实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与学院联系；

5、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。

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