会诊记录示例
患者因突起右侧肢体活动不利、失语20天入院。入院前曾在外院住院治疗15天,5天前入住我科。20天前头部CT示“左侧颞顶叶大面积脑梗塞”。入院后给予中医辨证治疗,病情好转。现患者生命体征稳定,神志清楚,言语含糊不清,右侧鼻唇沟变浅,口角稍左歪,两肺呼吸音清;心率89次/分,律齐,心音可;肝脾未扪及。右上下肢肌力均Ⅱ级,肌张力稍高,右侧膝反射亢进、Babinski征阳性;脑膜刺激征阴性。患者同意配合针灸治疗,特申请贵科会诊协助针灸治疗。
请求会诊医师:(签全名)
申请时间:X年X月X日X时会诊意见记录会诊医疗机构:XX医院会诊科别:针灸科会诊意见:
病史已阅。
患者神志清楚,言语含糊不清,无恶心。体格检查同会诊申请单。 目前患者适合针灸疗法。拟每日针灸l次。
治法:调和经脉、疏通气血。以大肠、胃经俞穴为主,辅以胆经、膀胱经穴位。
取穴:上肢取肩髑、曲池、外关、合谷等穴。下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑,可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴。
第二篇:抢救记录示例
2010-03-09 19:00
17:05去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉红色泡沫样痰,双肺布满喘鸣音,心音低钝,立即给予速尿20mg、喘啶0.25g、地塞米松5mg静推,病情无好转,与17:14呼吸停止,立即给予可拉明0.375g静推,无效,家属拒绝气管插管并签署知情同意书,给予面罩加手压气囊辅助呼吸,并给可拉明1.875g加入液体持续静滴,接心电监护呈室颤,立即予以胸外心脏按压,准备好除颤器后给予300J电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推,利多卡因75mg静推后,再次300J除颤,仍无效,很快出现心电静止,继续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推肾上腺素等药,心电监护持续直线,抢救35分钟无效,于17:40临床死亡。王XX主任医师、高XX主任医师、李XX住院医师、王XX主管护师、张XX护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗措施无异议,不同意尸解。
王XX/高XX