编号：
劳动能力鉴定表
（因病或非因工）
申请人：
申请人工作单位：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
丽水市劳动鉴定委员会 制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。
3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
第二篇：5劳动能力鉴定表
附件17
填表说明编号： 劳 动 能 力 鉴 定 表 （因病或非因工） 申请人： 申请人工作单位： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 劳动鉴定委员会 制
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。
3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
