行政复议申请书

申请人：武侯区幻彩家具厂

负责人：徐安强，职务：经理，联系电话：152xxxxxxxx。 地址：成都市武侯区簇桥沈家桥村5组。

被申请人：成都市人力资源和社会保障局

法定代表人：张济环 职务：局长

住址：成都市高新区锦城大道366号3号楼 电话：028-87706992。 第三人：魏作德，男，汉族，19xx年9月21日出生，住四川省万源市沙滩镇小河口村何家屋基组，联系电话：151xxxxxxxx。

复议请求

1、请求依法撤销成都市人力资源和社会保障局作出的（2014）04-213号认定工伤决定书。

2、请求依法认定第三人魏作德受伤不属工伤。

事实与理由

成都市人力资源和社会保障局于20xx年5月21日作出的（2014）04-213号认定工伤决定书，认定第三人魏作德属于工伤，申请人认为该认定工伤决定书认定事实不清，现依法提起行政复议。

一、被申请人受理第三人魏作德的工伤申请，已经违反法律规定的一年时效。

《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹 1

地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。”

第三人魏作德20xx年2月4日受伤，从被申请人提交的成都市人力资源和社会保障局工伤认定申请受理通知书（存根）” 和成都市人力资源和社会保障局【2012】04-52号认定工伤决定书，能够证明第三人魏作德20xx年1月18日才向被申请人提出工伤认定申请，被申请人于20xx年1月18日受理第三人魏作德的工伤认定申请，明显违反了《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条对申请工伤认定一年时效的规定。

而被申请人在认定工伤决定书上面所述的“20xx年1月18日我局魏作德提出的工伤认定申请”是不实的，第三人提出其是20xx年1月12日提交的工伤认定申请表也是不实的，因为被申请人提交的证据“成都市人力资源和社会保障局工伤认定申请受理通知书（存根）”清清楚楚的表明第三人是20xx年1月18日才向被申请人提出工伤认定申请，工伤认定申请表不能够证明提出工伤认定的时间，因为任何时候都可以填写工伤认定申请表，而被申请人出具的存根才能够证明提出工伤认定的时间。

二、第三人魏作德本不是工伤，被申请人却对其作出工伤认定是完全错误的。

2

第三人魏作德在上诉人处做木工工作，20xx年2月4日，徐安军让第三人魏作德帮忙打四根实木脚的眼时受伤。第三人魏作德受伤治疗后，于20xx年7月3日与徐安军协商签订协议书，由徐安军一次性赔偿魏作德34000元，徐安强作为证人在协议书上签了字，徐安军也向魏作德支付了协商的赔偿款项。徐安军的证明、第三人魏作德妻子代元珍代魏作德书写的证明、第三人魏作德与徐安军签订的协议书、成武劳仲裁字（2010）第175-1号仲裁裁决书、（2011）武侯民初字第570号民事判决书、（2011）成民终字第3908号民事判决书能够证明上述事实。且徐安军是自带木料让第三人做私活，因为申请人做家具采用的材料是中纤板，没有采用木料等其他材料，在申请人处根本没有木料，因此第三人受伤与上诉人无关。

魏作德为他人做私活受伤，根据《工伤保险条例》的规定，不属于工伤，被申请人认定魏作德属于工伤，完全不尊重客观事实。

综上所述，请求查明事实，支持申请人的复议请求。

此致

四川省人力资源和社会保障厅

申请人：武侯区幻彩家具厂

年 月 日

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第二篇：工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

________________________________________

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主要事实和理由：

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此致

（劳动保障复议机关名称）

?

申请人：________（签名或盖章）

年 月 日????

附：1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

工伤行政复议申请书（范本）

申请人：康桂英，女，19xx年2月14日出生，汉族，天津求实科工贸成人中等专业学校教师，住天津市河北区靖江路义江里66门201号，公民身份证号：12xxxxxxxxxxxx，电话：132xxxxxxxx 被申请人：河东区人力资源和社会保障局

申请人不服被申请人20xx年8月6日做出编号12010220120256《工伤认定申请不予受理通知书》，现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。

复议请求：撤销河东区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。

事实与理由：被申请人于20xx年8月6日做出的编号为

S11xxxxxxxxxxxx号《工伤认定申请不予受理通知书》认定康桂英的工伤申报不符合《工伤保险条例》第十七条（二）款规定的受理条件，而不予受理。申请人对此不服，故依法申请撤销其具体行政行为。理由如下：

申请人于20xx年1月5日在单位工作，下楼请示课程问题时被开放楼梯口自来水池旁的冰雪滑出撞到墙垛子上随后倒地，单位随即派人送到医院治疗。有医院：腰扭伤的诊断证明，腰4/5椎间盘膨出伴后突出，梨状肌拉伤，左胯扭伤，椎管狭窄的 X光片，CT报告单，病历记录。有律师对证人尚淑华，赵嵩，李冰，李婉，路霞等人的调

查笔录，有20xx年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”的鉴定。有单位在（2012）东民初字2289号民事判决书上申请人“自20xx年1月5日开始休息，一直到20xx年9月，期间按照工伤待遇对待，之后按照吃劳保对待。”的记录。由此可见，申请人工伤事实存在。只是因为单位没有在规定时间内申报过了时效，之后又隐藏申请人的医疗资料，隐瞒申请人受伤的事实真相，拒不申报造成申请人至今无法得到工伤保险救济。申请人在法律规定的一年时间内向人事局申报，人事局答复：事业单位工伤执行津人工（93）24号文件，申报期限两个月，只接受单位申报，不接受个人申报。

十几年来，申请人一直在维权。向各级领导反映情况，上访信访，虽然从中央到地方，出台一系列维护劳动者权益的政策文件，但因天津市事业单位工伤遗留问题仍执行津人工（93）24号文件，只接受单位申报，不接受个人申报。单位拒不申报，个人无法申报。无法申报无法认定无法仲裁，无法进入法律渠道解决。无法维护合法权益。

20xx年3月26日申请人主管局调解未达成协议，申请人在市信访得知天津市成立劳动人事仲裁委员会，受理事业单位劳动人事争议。申请人4月11日申请仲裁时得知可以以书信方式个人申报，遂于4月25日向市劳动和社会保障部工伤保险处信件申报工伤。6月11日，市劳动和社会保障局郑斌同志电话答复申请人“拿回信件申报资料，到人力资源促进发展中心窗口来申报”。6月28日，郑斌同志在与申请人单位协商无果后，对申请人工伤认定指定河东区劳动

和社会保障局管辖，7月24日，申请人向河东劳动保障局提交工伤认定资料。8月6日河东劳动保障局以“不符合《工伤保险条例》第十七条（二）款规定的受理条件决定不予受理”下达不予受理通知书。

申请人认为：20xx年1月1日执行的《工伤保险条例》第十七条（二）款规定：用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。是针对20xx年1月1日以后出现的新工伤而言。对于20xx年发生的老工伤，早已经过了申报时效。但是，国务院法制办在《关于对<工伤保险条例>第十七条，第六十四条关于工伤认定申请时限问题请示的复函》（国法秘函）【2005】39号）中指出，工伤认定申请时限应扣除因不可抗力耽误的时间。这说明一年的申请时效非不可变期间。也说明《条例》第十七条第二款规定的一年申请期间可以适用时效的中止，中断等规定，符合国家从保护工伤职工利益的立法原则和关怀弱势群体的立法精神。

申请人的工伤认定问题，主要是政策上的不可抗力造成。自20xx年6月28日市人力资源和社会保障局对申请人的工伤认定指定河东区人力资源和社会保障局管辖，政策上的不可抗力排除，恢复申请人工伤认定申请期间始，到申请人20xx年7月24日进行工伤申报，没有超过工伤认定一年的时效。为此特提起行政复议，请依法撤销河东区人力资源和社会保障局S11xxxxxxxxxxxx号《工伤认定申请不予受理通知书》。依法为申请人认定工伤。此致

天津市人力资源和社会保障局法规处

天津市求实成人中专学校教师康桂英 20xx年8月9日 附：有关证据和材料：

1. 康桂英身份证工作证

2，20xx年1月5日第三中心医院诊断证明，X光报告单和病历 3，20xx年1月10日天津医院CT报告单及病历

4，20xx年3月25日空军医院手术病历卡

5，证人证言五份

6, 20xx年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”申报表及鉴定结论

7, （2012）东民初字（2289）号民事判决书。

8， 我发生工伤的经过和维权经历。

9，信访回复六份，人事仲裁书两份。