建设工程消防设计审核复审申请表
申请单位(盖章): 申请时间: 年 月 日
第二篇:等级医院评审(复查)申请书-空白
遂 宁 市
等级医院评审(复查)申请书
医 院 名 称(盖章):遂宁市船山区
单位执业所在市(区市县):遂宁市船山区
填报时间:二0 年 月 日
医院基本情况表
一、医院名称:
二、医院等级: 初次评定时间: 复审时间:
三、医院执业地址:船山区 邮编:
电话: 电传: E-MAIL:
四、院长姓名: 电话:
五、基本情况:
(一) 开放床位数: 张,设置临床科室: 个,医技科室: 个
(二) 员工总数: 名
其中:卫技人员: 名,临床医生(含中医口腔) 名,护理人员 名;
六、工作量(前三年平均数)
(一) 门诊: 人次,急诊 人次,
(二) 入院 人次,出院 人次,住院手术 人次;
七、运行状况
(一) 总收入: 万元(其中药品收入: 万元,财政补助 万元)
(二) 总支出: 万元(其中人员经费 万元)
其中(1)住院收入: 万元(其中住院药品收入 万元),
每床日费用: 元,其中药费: 元
(2)门急诊收入: 万元
每门诊人次费用: 元,其中药费: 元
八、工作情况
(一)出入院诊断符合率 :(二)抢救成功率:
(三)治愈好转率 人才培养投入经费 万元
(四)住院病历甲级率(自查)
床位设置与人员配置基本情况表
一、床位设置
(一) 编制床位: 张,实际开放床位 : 张
1. 普通床位: 张,2.特殊床位: 张,3.急诊留观床位: 张
(二) 可提供应急床位: 张(突发公共卫生事件时使用)
二、人员配置
(一) 人员总数: 名
1. 在职人员 : 名,退休返聘职工: 名,
2. 外聘卫技人员: 名, 4.其中:聘用护士 名,
(二) 卫生技术人员 名,占总数 %
床位与卫技人员比例: 1:1.1
1. 执业医师: 名,执业助理医师 : 名,无职业资格: 名;
2. 注册护士: 名,未取得职业资格的护理人员: 名;
3. 医技人员;(1)检验: 名 (2)放射: 名
(3)药剂: 名 (4)其他医技: 名
(三) 后勤管理人员: 名
三、卫生技术人员梯队结构
医院等级评审主要考核指标自查表
注释:以上数据为评审前三年(含评审当年)度数据.
申请评审(复查)医疗机构自我评价意见