阆中市鹤峰医院住院病历
入 院 病 历
姓名: 职别： 农民
性别: 女 家庭住址: 鹤峰9村
年龄: 71岁 籍贯: 四川
婚否: 已婚 入院日期 2014-04-22
民族 汉 病史采取日期 2014-04-12 病情陈述者 本人 可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史 患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史
个人史 ：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。 婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史 家族成员体健，无传染病史。
体 格 检 查
体温36.6℃ 脉搏106次/分 呼吸25次/分 血压100/70mmHg 发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角
阆中市鹤峰医院住院病历
膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大
初步诊断
1、慢性肺源性心脏病
（心功能不全Ⅱ级）
2、慢性阻塞性肺疾病
医师：
2014-4-22 阆中市鹤峰医院住院病历 首次病程记录
患 ，女，71岁，已婚，汉族，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。入院查体：发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大
初步诊断
阆中市鹤峰医院住院病历
1、慢性肺源性心脏病（心功能不全Ⅱ级）
2、慢性阻塞性肺疾病
诊断依据：1、患者老年女性，71岁，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天”入院
2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音
3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大
鉴别诊断：
1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划
1．入院后行相关检查；
2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；
2014-04-23 阆中市鹤峰医院住院病历 病程记录
患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：105/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，血常规、尿常规、大便常规均正常，患者有慢性支气管炎病史，，应积极控制支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，暂给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
记录
2014-04-24
患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍较多，无恶心、呕吐及
呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，查房后嘱：卧床坐卧位休息，易于痰液咳出，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，
记录
2014-4-27 阆中市鹤峰医院住院病历
患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今日查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
医师：
第二篇：肺心病病历
策勒县人民医院住院病历
姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经史
婚育史 姓名 麦麦提热依木 住址 策勒县乡镇企业局 性别 男性 工作单位 策勒县乡镇企业局 年龄 67岁 联系人 麦吐送 婚姻 已婚 入院日期 20xx年5月28日13:22 民族 维族 记录日期 20xx年5月28日13:22 籍贯 新疆策勒 供史者 患者本人 职业 退休工人 过敏史 无 阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天 患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。 无 于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。
策勒县人民医院住院病历
姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839
家族史： 父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋结
头部及其器
官
颈部
胸部
肺脏
心脏
腹部体 格 检 查 体温 36℃ 脉搏 92 次/分 呼吸 23次/分 血压 90/60 mmhg 意识 清楚 体位 被动体位 病容 慢性缺氧病容 体重 卧床 kg 身高 卧床 cm 检查合作 合作 其他 未见异常 色泽 苍白发紫 水中 无 皮疹 无 出血 无 无肿大 外形 无奇形,口唇及舌头明显发紫 听力粗测 正常 结膜 无苍白或充血 巩膜 无黄染 瞳孔 双侧等大正圆,光反射好鼻通气 良好 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 完整 扁桃体 不大 软硬度 软,无压痛 气管位置 居中 甲状腺 不大 颈静脉 怒张 外形 桶状胸 肋间隙 增宽 乳房 无 呼吸运动 稍减弱 叩诊音 过清音 呼吸音 粗 罗音 双肺可闻及湿性罗音 心率 92 次/分 心律 齐 心音 稍低顿 杂音 无 周围血管征 无 外形 平软 蠕动波 无 腹壁紧张度 正常 压痛 无 反跳痛 无 胆囊区 无压痛 肝脏 大,肋下3指宽 脾脏 未触及 肾区叩痛 无 移动性浊音 阴性 肠鸣音 正常
策勒县人民医院住院病历
姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839
外生殖器 未查
四肢脊柱 无奇形,活动自如
神经系统 四肢肌力 正常
肌张力
其他 未见异常 正常 巴氏征 阴性 直肠肛门 未查 肌腱反射 存在
辅助检查：心电图示《窦性心律，右室肥厚伴劳损》
病 史 小 结
患者麦麦提热依木,男性,67岁,维族,退休工人,患者因“阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天”入院,入院时查体: T36℃,P:92次/分，R:23次/分，BP:90/60mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神差，头颅五官端正，口唇及舌头明显发紫,颈软，无抗力，颈静脉怒张,胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心率92次/分，律齐，未闻及器质性杂音及早博，腹软，肝大，肋下3指宽,脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及四肢无奇形，活动自如，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿,生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功能4级
慢性肾功能衰竭
确定诊断: 慢性支气管炎并肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病 医生签名 麦麦提江
策勒县人民医院住院病历
姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839
低蛋白血症
全心衰 心功能4级
慢性肾功能衰竭
确诊日期: 20xx年5月28日
医生签名: 麦麦提江