五月份护理病历检查情况
内科：4床王修龙，入院评估单评估不全，打沟不规范，评估单无护士签名。
儿科：23床刘强，体温单绘制不规范；体温升高护理单没有记录处理措施及效果观察。
外科：33床陈孝珍，入院评估单评估不全。8床窦祖凤，体温单有一处涂改。
骨科：本月护理病历书写较好。
ICU：3床陈本昌，入院评估单有两处空项。1床徐春宝，医嘱给予特殊治疗（输血浆）护理单没有记录。 妇产科：9床李盼，体温单绘制不符合要求。2床彭化敏，一组临时医嘱没有执行人、执行时间及核对者签名。 综和科：10床黄时忠，入院评估单评估不全。
干部科：9床吴为田，入院评估单评估不全，评估单记录与护理单记录不符。
感染科：15床吴涛，体温单绘制不符合要求，体温单大便次数未填写。
第二篇：护理病历2
张某，男性，65岁，农民。
咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿；
（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2 预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸
（四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2预期目标 病人活动耐力增加
(五）体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃ 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标 病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
