完 整 病 例

姓名： 性别：

年龄： 婚况：

民族： 籍贯：

职业： 出生地：

住址： 病史陈述者：

入院时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

记录时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）

个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）

家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）

体 格 检 查

1．生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。 1

2. 一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

6．颈 部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7．胸 部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

（3）心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

2

锁骨中线距前正中线 cm

8.血管检查

（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9．腹 部

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

胆囊：大小，形态，有无压痛。

脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10．肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

11．外生殖器

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12．脊柱及四肢

（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。

（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

13．神经系统

（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14．专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

3

4

第二篇：完整病历书写范文

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史（实验练习版）

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姓名：李* 工作单位：仙桃市实验中学

民族：汉族 联系人：张*

年龄：28 岁 联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍

职业：教师 入院日期：20xx年5月24号 11:00

性别：女 记录日期：20xx年5月24号 13:00

婚姻：已婚 病史述者：患者家属

籍贯：浙江 可靠度：认为可靠 家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍

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主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次

现病史：患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。

既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。

平素健康状况： 一般。

传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。

过敏史：无。

外伤史：无。

手术史：无。

头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。

循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。

消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。

泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。

造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。

神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。

个人史

地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。

嗜烟：无

戒烟：无

嗜酒：偶尔

月经史

记录：13岁4-5/28-30/20xx年5月18日。

经量：一般。 痛经：无。

婚姻及生育史

结婚年龄 26岁

流产：

妊娠 0次 早产：

顺产： 0胎 死产：

家庭史

父： 健在

母： 健在

体格检查

一般检查：

发育：正常（匀称）

意识：清楚

面容：正常

表情：安静

营养：良好

生命体征 ：

体温： 37 ℃

桡动脉：脉率 80次/分

强度：正常

节律：规则

奇脉：无

水冲脉： 无

交替脉：无

吸毒史：无

冶游史：无 0胎 0胎 0胎

经期不规：无。

难产及病情：无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

动脉壁弹性：正常

动脉壁扩张度：正常

呼吸： 20次/分

血压：130/85mmHg

身高/体重： 165/55cm/kg

皮肤、黏膜

颜色：正常

温度与湿度：正常

弹性：良好

皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布：正常

水肿：无

肝掌：无 蛛痣：无 皮下结节：无 肿块：无 瘢痕：无 淋巴结肿大：无

头部：

头发：浓密

头皮：正常

面：皮肤红润

头颅：无畸形，无肿块，无压痛。

头部淋巴结：正常。

眼：

眉毛：正常

眼脸：轻度浮肿

结膜：无充血

巩膜：无黄染

角膜：正常

瞳孔：等大等圆

眼球：正常

运动：正常

对光反射： 灵敏

集合反射：存在

耳:

耳郭： 正常

外耳道：无红肿

乳突压痛： 无

听力：正常

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。

口腔：

口唇：正常

黏膜：正常

牙齿：正常

牙龈：正常

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

舌：舌苔薄白

舌形态：正常

扁桃体： 正常

咽：充血

喉：发音清晰

腮腺：大小正常，硬度适中，无压痛

颈部：

皮捡：无皮疹、无皮下出血。

双侧对称，无颈强直

淋巴结检查：正常

颈动脉：正常

颈静脉：正常

气管： 正中

甲状腺：正常

胸部：

皮捡：无瘢痕

胸廓： 对称

胸壁：无静脉曲张，无胸部压痛

腋淋巴结检查：正常

乳房：正常

肺部

视诊

呼吸类型：胸式呼吸

呼吸频率：正常

呼吸深度：正常

呼吸节律：正常

触诊

胸廓扩张度：正常

语音震颤：正常

胸膜摩擦感：无

皮下捻发音：无

叩诊

叩诊音：正常清音

肺下界：正常

锁骨中线：左 3 肋间 I 右 2.5 肋间 腋中线： 左 4 肋间 II 右 2.5 肋间 肩胛角线：左 7 肋间 IV 右 3 肋间 后正中线： 8

肺下界活动度：左 3 cm 右 7 cm （正常值6—8cm, 听诊

呼吸音： 正常

干啰音：无

湿罗音：无

语音共振：正常

胸膜摩擦音：无

＜4cm 为减弱 ）

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

心

视诊

心前区隆起：无隆起

心尖搏动：正常,

心尖搏动位置：位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊

心尖搏动：正常

震颤：无

心包摩擦感：有

叩诊

相对浊音界：正常

绝对浊音界：正常

听诊

心率： 80 次/分

心律：正常

心音：正常

额外心音：无

心脏杂音：无

心包摩擦音：无

背部+++

胸廓活动度及对称性 活动正常，对称

双侧语音震颤：无

胸膜摩擦感：无

脊柱畸形：无

脊柱压痛：无

脊柱叩击痛：无

腹部

视诊

外形：无膨隆

腹部表皮：无腹部体毛

呼吸运动：胸式呼吸

上腹部搏动：无

静脉曲张：无

触诊

腹壁紧张度：腹软

压痛：无

反跳痛：无

液波震颤：无

肿块：无

肝脏

大小：右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm

质地：软

形态：光滑

压痛：无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003· 搏动：无

胆囊：

大小：正常

压痛：无

Mnrphy征：无

脾脏

大小：正常

表面异常：无

边缘异常：无

硬度异常：无

压痛：无

摩擦感：无

肾脏

大小：正常

形态异常：无

移动度异常：无

压痛：无

输尿管

压痛：无

膀胱

膨胀：无

叩诊

肝浊音区：存在

移动性浊音：无

高度鼓音：无

肝区叩击音：无

肾区叩击音：无

听诊

肠鸣音：正常

振水音：无

血管音：无

生殖器：未查

肛门直肠：正常

四肢、关节

皮捡：无瘢痕、无肝掌、有弹性 关节畸形：无

关节红肿：无

关节强直：无

肌肉萎缩：无

骨折：无

关节脱位：无

水肿：无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

上肢：

肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征

下肢：

膝腱反射 跟腱反射 阵挛（髌阵挛、踝阵挛） 跖反射

Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征

Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音

共济运动、步态、脊柱

体位：自动

指鼻试验（睁眼、闭眼）

检查双手快速轮替动作

检查Rombery征(闭目难立征）

步态：正常

腰椎活动异常：无

实验室检查及器械检查

2012-5-24本院小便常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU 6.1mmol/L 病历摘要 李*，女，28岁，教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天，发现肉眼血尿1次，不伴头昏，恶心，呕吐，心悸，四肢乏力，无尿频，尿急，尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体：血压130|80mmhg，口唇无发绀，腹部平软，无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU 6.1mmol/L

初步诊断

急性肾小球肾炎、上呼吸道感染

医师签名：杨鹏

2012-5-24

更正诊断

病史记录者： 杨鹏 病史审阅者： 杨鹏 时间： 2012-5-24