株洲北雅医院质控简讯2012.第3期

医疗部分

一．终末质控：

（一）7-9月检查了归档病历180份，其中：

1级病历89份，占49.4%；

2级病历82份，占45.5%

3级病历9份，占5%

4级病历0份，占0%

二．终末质控及环节质控存在的问题

1.死亡病历：

（1）第一诊断不是死亡原因；不能反映死亡的真正原因，大部分笼统为呼吸循环衰竭； (2)死亡讨论无深度;(3)部分诊断不规范；（4）抗生素使用不规范;（4）病志记录不及时，病情记录不完整，没有反映病情变化，有的病危患者仅有主管医师一人病志；（5）医护人员病志，医嘱记录时间不一致。（6）抢救用药及部分措施不到位;（7）死亡抢救程序不规范，尤其是电除颤存在缺陷;（8）无指征用药问题;（9）

（10）病历病志书写不准确，有涂改；（11）用药观察和病志记录无或不仔细；（12）辅助检查没有认真分析和处理；辅助检查不到位，该检查的没有检查；（13）重要体征没有书写，尤其是重要的阴性体征；（14）上级医师签名和病历修改不及时，有的没有修改；（15）病情控制不佳未及时会诊；（16）有创检查未签知情同意书。

2.违反卫生部的规范，药品使用商品名。

3.临床路径工作存在不规范，有极小部分该入径的未入径。

4.病历分型不准确，尤其是外科系统。

5.有极小部分病历生命体征数据为空白。

6.术前讨论制度落实不到位，术前讨论记录过于简单、病志记流水帐，术前讨论流于形式，不全面、不正规。

7.手术准备工作欠全面；术后观察和处理工作不到位。

8.病历、病志字迹潦草，还有刮、涂改等严重违反湖南省病历书写规范要求和医疗事故处理条例的现象。

9.外科系统对于次要诊断有遗漏。

10.诊断书写名称不规范，有捏造诊断名称现象。

11.有创检查和治疗签字不到位，存在严重安全隐患。

12.对化验的价值分析和处理不认真，不到位，临床医生对一些检查认识不到位，对一些提示有严重问题的结果没有充分理解和及时处理。。

13上级医生签名不及时，不修改病历，对于有明显错误的没有发现和更正，有的归档病历上级医师都没有修改和签名。

14.抗生素使用不规范，未按医院抗生素使用规范和国家有关规定使用，无指征用药、越级使用、滥用。

15.出院指征未掌握，达不到出院标准的病人出院。

对药物副作用认识不足，有违反原则和有反指征用药，有观察不仔细和不及时停用的情况，有的抗生素从入院用到出院。

16.医师查房不仔细，在每日的查房时不做必要的体检，没有和病人充分沟通。

17.会诊不及时，会诊单书写不规范，不写具体时分

18.知情同意制度执行不到位，授权委托时病人及家属签字不到位。

19.化验报告有不及时和与临床衔接不到位，导致诊断和治疗的失误的可能。

20.对药物配伍的后果严重性认识不足，有违反配伍用药规定的。

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21.病危和病重没有及时更改。有些该下病危的未下病危。

22.各科对12项核心制度学习、理解和执行均有明显的不足，不能落到实处，尤其是知情同意、手术术前讨论制度执行不力，导致病人入院谈话不及时和不到位的现象发生，有的到出院还有病人未签字。

23.对于药物使用的方法不熟悉，存在乱用。

24．上级医生病历修改、签名不及时，大部分只签名不作修改。上级医生查房病志记录流于形式，记流水帐，没有真正反应疾病的变化和用药的情况，不能体现上级医生查房的作用。

25对于病人的即往史没有认真对待。

26.危重病人的床头交班，没有按危重病人交班制度实施。

27.科室质量控制制度落实不到位。

28.部分医务人员三基知识有不足。

三．部分缺陷病历

1.58297 病历首页多处空缺，上级医师查房记录有未签名现象，诊断不规范，出院医嘱过于简单，第11次住院未按照规范书写，糖尿病未开具饮食，特殊用药地高辛无观察表。（张春红）

2.58185病历首页多处空缺，上级医师查房记录有未签名现象，字迹潦草，诊断不规范，糖尿病未开具饮食。（张秋菊）

3.57997 住院医生处无签名，病历首页多处空缺，出院带药未详细描述，缺少鉴别诊断，诊断不规范，第6次住院未按照规范书写。（张曦文）

4.58446 授权委托书无签名，病历首页多处空缺。（赵柳青）

5.58018 住院医生处无签名，病历首页多处空缺，出院带药未详细描述，COPD诊断及治疗均不规范，第5次住院未按照规范书写，使用商品名述弗美，病志有涂改。（张曦文）

658184 病志有涂改，使用抗生素超权限。（张曦文）

7.58180主诉病程5天，现病史50天。（苏利平）

7.57741 死亡原因过于笼统，缺鉴别诊断。（蔡斌）

8.58577住院医生处无签名，病历首页多处空缺，出院带药未详细描述，现病史描述欠全面，入院记录上级医生未签名，使用H2受体拮抗剂无指证空腹血糖高无分析及处理。（张曦文）

9.58149病历首页多处空缺，上级医师查房记录有未签名现象，药物过敏史首页与病历记录不一致，对辅助检查分析不到位。（苏利平）

10.58434 首次病志记录无血常规检查分析，拟诊讨论太简单，诊疗计划无具体内容。（廖晋梅）

11.58231病历首页多处空缺，病志有涂改，砷化氰中毒应当为砷化氢中毒。（赵柳青） 12.58010 缺鉴别诊断，上级医生查房次数太少。（张秋菊）

13.58162 病人要求出院未签名，抗生素使用超权限，出院带药未书写药品名称及用法。（杨涤非）

14.58512抗生素使用超权限，使用降压及护心药物，但是无诊断。（杨涤非） 15.57786 病历首页无病例分型，诊断不规范。上级医生查房无签名。（蔡斌）

16.58657 丹毒诊断依据不足，辅助检查缺眉标，胸片缺乏分析，授权委托书未签名，使用商品名施慧达。（苏利平）

17. 58169病历首页多处空缺，上级医师查房记录有未签名现象，“尿毒症皮肤”诊断不规范，出院医嘱过于简单，病志有多处涂改，第12次住院未按照规范书写，住

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院40天无住院小结，授权委托书未签名。（许小署）

18.58804 现病史不全面，血压180、77未分析和诊断，意识障耐未认真分析和检查。（许小署）

19.58497 现病史不全面，入院记录地址缺乏。（黄慧）

20.57778 入院记录有涂改，现病史不全面，病历首页多处空缺。（韩花）

21.58034 术前小结不规范。病历首页多处空缺。（韩花）

22.58073 病理检查无回报单。（黄艳）

23.58541 输血无病志，病历首页多处空缺。（黄慧）

24.58559 首页病历分型与首次病志不一致，有涂改，上级医生部分病志未签名，未做药敏实验。（谭偲）

25.58768 字迹太潦草，使用抗生素不规范，无药物敏感试验，病历首页多处空缺。（王桂炎）

26.58739 出院记录无签名，家属拒绝上呼吸机未签名，使用抗生素不规范，无药物敏感试验。（鳌春江）

27.58704 更改病危无理由，使用硝普钠无病志说明理由，使用抗生素不规范，无药物敏感试验。（梁靖宇）

四：整改方案和措施：

1、更进一步完善考核奖惩制度，真正使医务人员的质量与绩效挂钩。。

2、加强科主任的培训，真正建立科室质控。

3．医院将加强督促检查，严格按医院有关考核制度考核。。

4．各科需要继续加强对12项核心制度学习，并能真正在临床工作中认真执行。

5．对全院医生进一步须加强三基培训尤其是加强技能培训，以提高业务能力

6．对牵涉医疗安全的，医院给予更为严格的考核和处理。

7．对累犯不改者，医院给予相应的行政处理如降级、待岗等。

五．处方点评 主要存在的问题，具体考核见院办公会通报

1.个别处方无完整的地址

2. 个别处方无诊断

3．个别处方有涂改

4.每张处方超过5种药物

5. 上感使用抗生素。

6.药品数量超过了管理办法规定的用量及时间，医生未签名。

六．病历书写新规范

该标准已经实施，要求临床科室认真组织学习，并按照本标准开展工作

湖南省住院病例医疗质量评定增补标准

（20xx年）

一、抗菌药物临床应用

（一）重度缺陷。

1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。

2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。

3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。

4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。

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5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。

6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。

7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。

8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。

（二）中度缺陷。

1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。

2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病 原学检查和药敏试验。

3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。

4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。

5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。

6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。

（三）轻度缺陷。

1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。

2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。

二、临床路径管理

（一）重度缺陷。

1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。

2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。

3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。

（二）中度缺陷。

1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。

2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。

3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。

4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。

5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。

（三）轻度缺陷。

1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。

2、实施路径管理病例资料归档不及时。

三、住院电子病历质量

（一）重度缺陷。

1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。

2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。

3、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。

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（二）中度缺陷。

1、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和 修改人信息。

2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。

3、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录。

4、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（电子计算机X射线断层扫描技 术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像）不能随时调阅，或 调阅内容不完整。

5、同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。

（三）轻度缺陷。

系统提醒病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。

第二篇：20xx年8月门诊医疗质量检查分析报告 3

例：

开远市人民医院

20xx年8月门诊医疗质量检查分析报告

一、门诊管理 1、门诊量

本月门诊总量：27152人次，比7月（28047人）减少 895人次，下降0.3%。其中专家门诊3496人次比7月份（3353）增加143人，上升4.1%；普通门诊23656人次比7月（24694）减少1038人，下降4.2%。 2、20xx年8月门诊量分析

2.1、同期比（人次）：今年8月总数： 人次，比去年同期（27068）增加84人，上升了3%。具体情况如下表：

1

2.2、同期比值排序表

增加 减少

总结：本月总体有 X个科室门诊量上升，有 X个科室下降。

2

3、医生出诊情况

3.1、医师出诊率:100%

3.2、周六、日出诊情况：

3.3.1、周六共15个科室开诊，5个科室有专家门诊，10个科室有普通门诊，其中1个科室只有半天开诊，14个科室全天开诊。全月周六门诊量：X人，比上月周六（599）增加X人，上升X%。

3.3.2、周日共15个科室开诊，3个科室有专家门诊，12个科室普通门诊，其中1个科室半天开诊，14个全天开诊。全月周日门诊量：X人，比上月周日（X）增加X人，上升X%。

4、门诊手术科室签署知情同意书检查情况：

15/9对耳鼻喉科、皮肤科、胃镜室、口腔科、妇产科、外科进行术前手术知情记录的检查（康复科无有创治疗）。均按要求执行（接受医务科统一规范管理），手术知情书由科室自行保管外。

5、门诊图章的管理

5.1、本月按医院规定所盖病情证明章：X次

本月按医院规定所盖病假单：X次

5.2、本月违规开具病情证明：无

本月违规开具病假单：无

6、门诊满意度调查：6月发放‘患者满意度调查表’X份

6.1、总满意率94%。

3

6.2、患者提出的意见及建议

6.2.1、对医院门诊总的印象：97%

意见：不满意4人，1人诉简易门诊服务态度不好，其他3人无具体意见。

6.2.2、门诊环境卫生：满意率97%

6.2.2.1、意见：不满意4人，2人提出卫生间太脏，其他2人无具体意见。

6.2.3、医生对您的态度：满意率93%

6.2.3.1、意见：2人提出医生态度不太好，其他9人填不满意但无具体意见。

6.2.4、患者服务中心的接待：满意率95%

6.2.4.1、意见：1人提出态度差，其他10人填不满意但无具体意见。

6.2.5、挂号收费人员的接待：满意率93%，

意见：2人提出态度差，其余8人填不满意但无具体意见。

6.2.6、对预约挂号的方法是否知晓：满意率83%

意见：26人填写不满意但无具体文字说明。

门诊办公室对上述患者提出意见及时进行整理反馈到相关部门。

4

7.1 预约诊疗服务的数据统计

7.2 本月预约挂号共X人次（简易门诊除外）。比上月增加X人, ↑X%。

8、门诊异常情况

8.1、服务中心：打印机故障X次；计算机故障X次，已及时通知相关科室，得到妥善处理。

8.2、门诊设施：观光电梯故障X次；扶梯故障X次，及时通知相关科室，避免了安全隐患。

5

9、突发、意外事件：无

10、8月份主要投诉3起

10.1、内容：6月29日患者白燕诉来我院做CT检查，放射科工作人员让其反复交费。

10.1.1、调查：因患者所做检查为胸部平扫+十三重建+增强扫描，要求所交费用无误，但因工作人员解释、说明没做到位，导致患者产生疑问。

10.1.2、整改：1、给予患者更加细致的解释说明。

2、 对当事人进行批评教育。

3、作为一个案例进行分析、讨论，对今后工作

起到警示，并要求科室加强管理，增强沟通

意识。

10.1.3、处理结果：患者对进一步的解释说明表示理解，并补交了费用，对处理表示满意。

10.2、6月18日上午，患者张仁敏因“腱鞘炎”到我院外科就诊后对医疗费用产生疑问。

10.2.1、调查：经了解该患者经治医师为马恒，因左手拇指、食指关节疼痛诊断为“腱鞘炎”，需行两个腱鞘阻滞+臭氧治疗，按收费标准查看收费未存在多收费，经过与患者充分交流、沟通，病人撤销投诉。

10.2.2、整改：1、加强沟通意识，建立有效沟通。

6

2、杜绝错收、乱收费现象。

10.3、6月17日患者王先生诉：门诊化验室工作人员态度不好，且因沟通不到位导致其往返两次才拿到化验报告。

10.3.1、处理：1、批评教育当事人，按规定扣罚50元。

2、向患儿家属赔礼道歉。

10.3.2、整改：1、电话反馈患儿家属，表示满意。

2、科室加强培训医患沟通技巧。

10.4、6月13日患者李女士诉：内分泌科因患者较多导致医患沟通时间短暂，希望医院加强人才培养，增加就诊医生。

10.4.1、处理：和科室主任联系，杨主任表示有时门诊病人确实太多，为满足患者需求将采取一定措施，如限号或临时增加门诊医生等。

10.4.2、反馈：经与病人沟通，病人表示医生也挺辛苦，对科主任的解释表示满意。

11、6月份主要表扬4起

11.1、8月6日患者李琼芳对口腔科刘辉给予口头表扬，感谢其的精湛技术，以病人为中心的高尚精神。

11.2、8月19日一老年患者书面表扬肛肠科马主任，感谢其热情主动、温暖细致的服务态度和良好的医德。

11.3、8月23日患者李靖到我院功能科就诊，因大意遗失自己手机，此后功能科打电话和其联系并使其取回手机，患者表示十分感谢。

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11.4、8月29日患者张艳波对皮肤科钟庆坤迎提出表扬，感谢其护送自己母亲回家。

持续的工作改进：

12.1、药剂科申请在西药房安装“急诊取药窗口”和“麻、精药品取药窗口”

12.1.1、解决：与药房主任实地查看，上报分管院领导，因现场查看窗口不适合再挂牌，改为放水牌在一号药房窗口处（报党办）。

12.2、日常工作检查发现药房窗口人多。原因是输液病人交方后聚集窗口等待取药#4@p，门办组织财务科、药房、护理支持中心、输液室开协调会，解决：药房收方后，病人在输液室等待，由送药组送至输液室。

12.3.门诊投诉的公示需要再完善

12.4.在门诊1-5楼立即增加了五个意见箱及温馨提示。

12.5门诊宣传栏投诉流程更换在门诊大厅显眼的位置。

12.5门诊服务中心建议再增加一台饮水机，已完成。

12.6、为更好的维护良好的就医环境，方便病人就诊，申请配备吸烟劝阻袖标及授带各20份，经领导批准已予配置。

12.7、门诊病人日益增多，为方便患者就诊及维护良好的就诊秩序，更好的为患者服务，申请增加候诊椅5条、轮椅1个，经相关领导批准现已配置。

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