查房规范(33900字)

发表于:2021.1.19来自:www.fanwen118.com字数:33900 手机看范文

查房规范

1. 科主任查房规范

(1) 科主任每周查房1次,常规安排在每周三或周五上午。

(2) 参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

(3) 查房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗做出明确的指示,并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

(4) 科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。

(5) 由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。

2. 主治医师查房规范

(1) 主治医师查房每日1次。

(2) 参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。

(3) 主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房,尤其对新人院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见;

(4) 主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。

(5) 由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。

(6) 主治医师参加交代病情及手术签字。

3. 住院医师查房规范

1) 住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重患者24h随时查房。

2) 住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者,重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作。

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3) 住院医师应该在病历上及时记录查房结果,及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。

4) 上级医师查房前,住院医师应该做好准备,如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

5) 住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。

4、节假日查房规范

(1)节假日查房每日2次,分别在上午8:00和下午 4:00

(2) 参加人员包括:三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。

(3) 值班组医师要坚守岗位,与科主任或值班科领导保持联系畅通,随叫随到

(4) 查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术。

(5) 对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班。

5、诊查房规范

1) 急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,分别在上午8:00和下午4:00

2) 急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时查房观察病情变化,并及时收治患者。

3) 急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽 快明确诊断,决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。

4) 每晚值班二线必须进行晚查房(下午6:00),掌握留观患者情况,及时收治患者。

6、行政查房规范院领导及各职能科室负责人,可有计划地定期参加各科查房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决。

会诊制度

1. 凡遇疑难病例 , 应及时申请会诊

2. 科间会诊由经治医师提出 , 上级医师同意 , 填写会诊单。应邀医师一般要在 1d 内完成 , 并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员 , 可到专科检查。

3. 急诊会诊被邀请的人员 , 必须随请随到。

4. 科内会诊由经治医师或主治医师提出 , 科主任召集有关医务人员参加。

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5. 院内会诊由科主任提出 , 经医务科 同意 , 并确定会诊时间 , 通知有关人员参加。一般由申请科主任主持 , 医务科 要有人参加。

6. 院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例 , 由科主任提出 , 经医务科 同意 ,并与有关单位联系 ,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主 任主持。必要时 , 携带病历 , 陪同病员到院外会诊。也可将病历资料 , 寄发有关单位 , 进行书面会诊。

7. 科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史 , 做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中 , 要详细检查 , 明确提出会诊意见。主持人要进行小结 , 认真组织实施。

医嘱制度

1. 常规医嘱一般在上午上班后2h内开出,主任医师(或副主任医师)业务查房前,经治医师应提前开出医嘱 , 要求层次分明 , 字迹清楚 , 整理和转抄必须准确 , 一般不得涂改。如需更改 i 或撤销时 , 应用红笔书写 " 取消 " 字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚 , 医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

2. 医师开写医嘱后应复查一遍 , 护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行 , 每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱 , 护理人员应复诵一遍 , 并经医师查对药物后执行 , 事后医师及时补开医嘱。

3. 每班护理人员应认真查对上一班的医嘱 , 护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后 , 必须经另一人查对后方可执行。

4. 手术后、分娩后 , 要停止术前和产前医嘱 , 重开医嘱并分别转抄于执行单上。 5. 凡需下一班执行的临时医嘱 , 要认真交班 , 并在护理值班记录上注明。

6. 医师无医嘱时 , 护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在 , 护理人员可针对病情给予必要的处理 , 做好记录 , 及时向医师报告。

医师值班、交接班制度

1. 各科在非办公时间及节假日 , 须设有值班医师、昕班医师。

2. 值班医师必须在上班前 3Omin 到达科室 , 接受各级医师交办的医疗工作。交接班时 ,应巡视病室 , 做好床前交接 , 全面详细了解危重患者情况。

3. 各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记人交班薄 , 并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录 , 并扼要记入交接班薄。

4. 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理 , 对急诊入院患者及时 3

检 查 , 填写病历 , 给予必要的医疗处置。

5. 值班医师遇有疑难问题时 , 应请经治医师或昕班医师处理。

6. 值班医师夜间必须在值班室留宿 , 不得擅自离开 , 若患者病情有变化时应立即诊查患者 , 如到其他科室会诊必须离开时 , 必须向值班护士说明去向。

7. 每日晨交班会上 , 值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告 , 并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

死亡报告制度

1. 住院患者死亡应及时报告医务处 ( 科 ), 并在 24h 内填写死亡报告单 , 一式三份 , 一份送交医务处 ( 科 ), 一份存入病历 , 一份交家属或单位。

2. 因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的 , 须马上报告医务处或总值班 , 科主任负责组织全科认真分析讨论 , 并将讨论意见以书面形式报医务处。

3. 涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后 , 应及时报告院领导。

查对制度

一、 临床科室

1. 开医嘱、处方或进行治疗时 , 应查对患者姓名、性别、床号、住院号 ( 门诊号)。 2. 执行医嘱时要进行 " 三查十对气三查是 :摆药时查 ; 服药、注射、处置前查 ; 服药、注射、处置后查。十对是 z 对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3. 清点药品时和使用药品前 , 要检查质量、标签、失效期和批号 , 如不符合要求 , 不得使用。

4. 给药前 , 注意询问有无过敏史 ; 使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对 ; 静脉给药注意有无变质 , 瓶口有无松动、裂缝 ; 给多种药物时 , 要注意配伍禁忌。

5. 输血前 , 需经 2 人查对 , 无误后方可输入 , 输血时须注意观察 , 保证安全。

二、 手术室

1. 接患者时 , 要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2. 手术前 , 必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3. 凡进行体腔或深部组织手术 , 要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、 药房

1. 配方时 , 查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

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2. 发药时 , 查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符 ; 查对标签 ( 药袋 ) 与处方内容是否相符 ; 查对药品有无变质 , 是否超过有效期 ; 查对姓名、年龄 , 并交待用法及注意事项。

四、 血库

1. 血型鉴定和交叉配血试验 , 两人工作时要 " 双查双签 " 一人工作时要重做 1 次。

2. 发血时 , 要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、 检验科

1. 采取标本时 , 查对科别、床号、姓名、检验目的。

2. 收集标本时 , 查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3. 检验时 , 查对试剂 , 项目、化验单与标本是否相符。

4. 检验后 , 查对目的、结果。

5. 发报告时 , 查对科别、病房。

六、 病理科

1. 收集标本时 , 查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2. 制片时 , 查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3. 诊断时 , 查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4. 发报告时 , 查对科别、病房。

七、 放射科

1. 检查时 , 查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2. 治疗时 , 查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3. 发报告时 , 查对科别、病房。

八、 理疗科及中医针灸科

1. 进行各种治疗时 , 查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2. 低频治疗时 , 查对极性、电流量、次数。

3. 高频治疗时 , 检查体表、体内有无金属异常。

4. 针刺治疗前 , 检查针的数量和质量 , 取针时 , 检查针数和有无断针。

九、 供应室

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1. 准备器械包时 , 查对品名、数量、质量、清洁度。

2. 发器械包时 , 查对名称、消毒日期。

3. 收器械包时 , 查对数量、质量、清洁处理情况。

十、 特殊检查室 ( 心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 )

1. 检查时 , 查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2. 诊断时 , 查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3. 发报告时 , 查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神 , 制定本科室工作的查对制度。

三级查房规范与注意事项

三级查房是临床医疗的重要活动,具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。 查房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活 动 , 有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够重视。三级查房是临床医疗的重要活动 , 具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。查房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动,有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够重视。

一、 三级查房规范

(一) 科室查房和全院性查房。

科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师)、护士长及有关责任护士参加。

医疗组查房一般每周1次,由医疗组(区)负责人主持,组内人员参加。

在有多个专业的大学科,也可以安排科主任或学科带头人,分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房,原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。

全院性查房根据需要不定期举行。

(二) 查房内容和要求

1. 三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情况,尽可能采用外语查房或讨论,以提高各级医师外语应用能力。

2. 三级查房病例应具有较大的疑难度,重点解决诊疗中的疑难问题,带教教师应指导 6

轮 转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握查房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过查房传带良好的医德医风和学风。

3. 进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静。进入病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时,责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小毛巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边。

4. 全院性查房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及 其他有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时,科主任与护士长应陪同左右,其余人员站位同上。

5. 人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出。上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师、护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序。

6. 查视患者后,病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明、各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录。

二、 注意事项

1. 查房主持人应于查房前2~3d(组内查房前1~2d)告知住院总医师,并将查房内容和查房病例通知所属人员〈含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师〉。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。

2. 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上。

3. 查房中应注意保密,不得在患者面前随意谈论其病情,更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。

附:教学查房规范

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教学查房是临床教学的重要活动,具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性。教学查房既要解决实际诊治问题、提高医疗质量,又是根据教学对象培训计划要求组织的临床教学活动,有明确的教学目的,应充分体现教学特点、提高临床教学质量的功能。各级人员对教学查房应予以足够重视。

一、 基本规范

1. 教学查房分为科室教学查房和全院性教学查房。科室教学查房又分为全科性教学查房和专业组教学 查房。全科性教学查房一般每月 1 次 , 由科主任或指定的学科负责人主持 , 全体医师 ( 含轮转医师、研究生、进 修医师、实习医师 ) 、护士长及有关责任护士参加。专业组教学查房一般每周 1 次 , 由专业组 ( 区 ) 负责人主持 , 组内人员参加。全院性教学查房根据需要不定期举行。

2. 教学查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性 , 应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知 识和国内外进展 , 做到解决实际问题与提高教学水平相结合。查房主持人根据具体情况可采用外语查房或讨 论 , 以提高各级医师外语应用能力。

3. 教学查房病例应具有典型性 , 应有一定数量的常见病和多发病 , 解决的疑难问题要明确。带教教师应 指导轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握教学查房有关的各项工作 , 不但要注意提高他们的临床 理论水平和诊治实践能力 , 还要通过教学查房传带良好的医德医风和学风。

4. 进入病区时 , 查房主持人由经治医师陪同走在前面 , 其余人员一般按专业技术职务依次相随 , 队形不 要过于松散 , 应保持肃静。进入病区后 , 主持人立于患者右侧 , 经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查 房时 , 责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具立于查房主持人的侧后 方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加 , 则由主持人邀其靠近床边。

5. 全院性查房一般具有会诊和观摩性质 , 由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其他有关单位 人员随同参加 , 以便了解病区管理情况、教学中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时 , 科 主任与护士长应陪同左右 , 其余人员站位同上。

6. 人员就位后 , 由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要 , 实事求是 , 问题突出。 上级医师可做简要纠正或补充 , 并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时 , 经治 医师、护士长应主动协助配合 , 保证查房工作和谐有序。

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7. 查视患者后,病例讨论可在医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言 , 其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明、各抒己见 ,最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等 , 起到规范临床工作和带教作用。进修医师、实习医 师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录。

三、 注意事项

1. 教学查房主持人应于查房前 2~3d( 组内查房前 1~2d )将查房内容和查房病例通知所属人员 ( 含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师)。所查病例的经治医师必须熟悉病情 , 准备好各项有关资料 , 总结提出诊治工作中存在的疑难问题 , 做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。

2. 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重、在病区中不得倚靠病床及围墙 , 病历及检查器材、 X 线片等要按规定放在病历车上或拿在手上 , 不得放在病床上。

3. 查房中应注意保密 , 患者不该知道的有关病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。

门诊首诊负责制制度

1. 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室 , 该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制 是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者 , 而应热情接待 , 详细检查 , 认真书写病历和各种 检查申请单 , 提出诊断和处理意见。

2. 门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊 , 首诊医师应以对患者高度负责的精 神 , 详细询问病史 , 精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后 , 判断患者病情属他科疾患 , 应给 予认真处理 , 耐心解释 , 介绍患者到他科就诊。

3. 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者 , 首诊医师应先完成病历记录和体格检查 , 及时请上级医师进行指导 , 必要时邀请他科会诊或报告门诊办公室进行疑难病会诊。

4. 首诊医师邀请其他科室会诊时 , 被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊 , 将会诊意见当面向首诊科室医师交待 , 并做病历记录 , 必要时协助首诊科室进行诊治。

5. 病情涉及到两科以上的患者 , 如需住院治疗 , 应按照 " 专病专治 " 原则根据患者的主要 病情收住院 , 如有争议由门诊办公室主任根据病情决定 , 科室不得拒收患者。在未确定接受科 室前 , 首诊科室医师要对患者全面负责。

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6. 各科首诊医师均应以患者为中心 , 将患者生命安全放在第一位 , 以医院整体利益为重 ,通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

急诊首诊负责制制度

1. 首诊科室是指患者就诊的第一个科室 , 该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊 医师不得以任何理由拒绝诊治患者 , 而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出 诊断和处理意见。

2. 急诊患者经分诊台分诊、挂号后 , 到相关诊室就诊 ( 危重或特殊患者 , 应先人抢救室救 治后挂号 ) 。分诊护士有绝对分诊权力 , 各科不得以任何理由推读患者 ( 尤其在对分诊有疑议 时 ) 。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查 , 对于危重患者应在医师到来之前给 予基本抢救处理 ( 如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等 ) 。

3. 首诊医师到岗时限要求 z 急诊室有固定医师的科室立即接诊患者 , 其他科室医师在规 定时限内必须到达急诊室 ( 门诊楼内 5min, 病房 MInin) 。

4. 如在首诊科室医师到来之前 , 患者生命体征出现不稳定情况 , 由内科或普通外科急诊 值班医师负责紧急处理。分工原则 : 外科系统患者 ( 包括眼科、耳鼻咽喉科 ) 由普通外科值班医 师负责 , 内科系统患者由内科值班医师负责 , 在分科不清楚或涉及多科时 , 分诊护士有权决定 由内科或普通外科值班医师负责。

5. 如首诊医师经诊查患者后 , 判断确实为其他科疾患 , 亦应按第一条要求书写病历、做必要的检查和处理 , 尤其对于危重抢救患者 , 首诊医师必须及时实施抢救措施 , 之后提请有关科 室会诊或申请转科 , 在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前 , 严格执行 首诊负责制。

6. 凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者 , 首诊科室和首诊医师应先 承担诊治责任 , 及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者 , 提出处理意见 , 并及时记 录病历 , 必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出 " 除外本专业疾病 " 的结论时均应非常慎 重 , 在未确定接受科室前 , 首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。

7. 首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意 , 被邀请科室应安排医师及时到 场参加会诊 , 将会诊意见当面向请会诊科室医师交代 , 并做病历记录 , 必要时协助首诊科室进 行相关诊治。

8. 如不同科室的医师会诊意见不一致时 , 应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见 仍不一致时 , 由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时 , 10

正常工 作时间由医务处裁决 , 夜间或节假日由总值班裁决 , 仍有困难时及时请示值班院长或医疗院 长。在尚未作出裁决前 , 由首诊科室负责诊治 , 不得推楼。

9. 凡属涉及多科室的危重抢救患者 , 相关科室必须以患者为中心 , 协同抢救 , 不得推谤 , 不得擅自离开 , 各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责 患者的生命体征 , 并起主要协调作用。

10. 急诊科严格限制以 " 共管 " 形式管理跨科、跨系统患者 , 应根据本次人院的主诉与病情 程度分清主次 , 由一科为主管理患者 , 其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次 , 则首 诊科室全面负责 , 其他相关科室会诊。

11. 急诊一线医师无权将患者转院 , 如患者病情确需转院治疗 , 必须经上级医师诊查患 者 , 同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意 , 正常工作时间通过医务处联 系 , 节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳 , 或在转院途中可能出现生命危 险时 , 不得转院。

12. 各科急诊医师均应以 " 患者为中心 ", 将患者的生命放在第一位 , 以医院的整体利益为 重 , 通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

科室诊疗流程规范

为切实保障患者权益,减轻患者负担;理顺诊疗环节,减轻病房压力,保持医疗秩序稳定,特制定以下科室流程规范。

一、急诊与病房流程规范

急诊科首诊医师在接诊患者后,经初步诊断,认为可在观察室接受治疗的,不应收入病房,但观察时间一般不能超过3d对于需要住院的患者,应按照"专病专治"原则收入相应专业病房,如患者病情复杂,接诊医师一时难以界定收治,须立刻请示急诊科主任(白班)或院总值班(中午及夜间)指定收治病房。对于危重患者 , 应待病情许可后再转入病房治疗。

对于患有高危疾病或需立刻手术的患者 , 应迅速启动 " 绿色通道 ", 直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术 , 以尽最大可能抢救患者生命。各有关部门应密切配合 , 协同工作。

二、临床科室与医技科室流程规范

医技科室与临床科室要加强临床和科研协作 , 密切配合 , 对需要进行 CT 及 X 线、化验等 各项检查的患者 , 医技科室应优先安排住院患者、危重患者进行检查 , 并尽快出具检查报告 , 做 到早检查、早报告 ; 病房经治医师须、及时追踪检查结果 , 做到早诊 11

断、早治疗。医技科室对诊断 或报告有疑问者 , 应加强临床随访 , 必要时可请临床医师会诊 , 协助检查及诊断。

三、门诊与病房流程规范

门诊医师接诊患者后 , 经诊断认为属本专业疾病 , 留本专业继续诊治 , 若发现患者为非本 专业患者 , 应及时转有关专业 , 并与患者交待有关注意事项。需要住院的 , 按照 " 专病专治 " 原 则 , 将患者收到相应专业病房 , 严禁将他科病种收入本专业病房。诊断、治疗有困难者 , 可请本 专业上级医师会诊协助诊治 , 若有必要可与门诊办公室或医务处联系 , 组织有关专业进行门诊 疑难病会诊。

四、 患者转科流程规范

患者住院期间出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病 更为紧急时 , 经转入科医师会诊并同意接收后 , 由转出科护理人员通知住院处办理转科手续 ( 危重患者优先办理) , 经治医师写好转科记录 , 按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入 科 , 并向值班医师交代病情 ; 转入科医师及时检查处理患者 , 书写转入记录。

患者或其家属要求转科时 , 要全面权衡并尽量满足其要求 , 如确因病情危重不能转科 , 要 向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科 , 应向上级医师或主任报告 , 并在病历记 录中及时记载 , 经家属签字后再转出 , 不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。

医院本部与社区医疗中心流程规范

医院本部与社区医疗中心应建立规范双向转诊程序。

社区医疗中心医师接诊的患者 , 如属疑难、危重疾病或需多学科会诊的患者 , 或社区医疗中心诊治有困难者 , 应将患者转入院本部接受治疗。必要时接诊医师应全程陪同 , 以保障患者 途中生命安全。

院本部门诊医师接诊的患者 , 达到住院条件者 , 收住院治疗 ; 达不到住院条件但需观察的 患者 , 建议转社区医疗中心就近观察治疗。对于门诊普通患者可直接给予相应治疗。住院患 者经治疗病情缓解 , 经治医师认为能够在社区医疗中心继续治疗时 , 可写出治疗方案 , 建议患 者转到社区医疗中心进行后期治疗康复。

转院、转科、出院制度

1. 因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病 , 诊治困难或不宜在本院继续治疗 12

者 , 经 科内讨论 , 由科主任提出 , 报请医务处或主管院长批准 , 并提前与转入医院联系 , 征得同意后方 可转院。

2. 患者 ( 包括门诊患者 ) 需转外地医院治疗时 , 应由副主任医师以上人员申请 , 填写转院病历 , 科主任同意签字后 , 经医务处或主管院长批准。但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患 者 , 不得转外省、市治疗。

3. 如患者转院途中可能加重病情或死亡者 , 应暂留院内处置 , 待病情稳定或采取相应措 施 , 在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时 , 应派医护人员护送 , 转院时要办 理出院手续 , 并将病历摘要或出院小结随患者转去。

4. 患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室 , 经转入科会诊同意 , 由转 出科护理人员通知住院处办理转科手续 , 经治医师写好转科记录 , 按联系时间转科。转出 科需派人陪同到转入科 , 并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者 , 书写转 入记录。

5. 患者或其家属要求转院或转科时 , 要全面权衡并尽量满足其要求 , 如确因病情危重不 能转运 , 要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院 , 应向上级医师或主任报告 , 并在病历记录中及时记载 , 请家属签字后同意转出 , 不得以任何理由强留或收治非本专业范围 的危重患者。

6. 出院由经治医师提出 , 主治医师或主任咱们医师同意后 , 于出院前 1d 下达医嘱 , 于出 院当日上午 10200 前完成出院记录和病房结账并交住院处。患者出院时 , 医师应向患者交待 出院后注意事项 , 并征求患者对医院工作的意见。

出院患者带药以 1 周剂量为限 , 带药品种不得超过 4 种 , 由主管医师开临时医嘱 , 由当班护士至中心药房取回交给患者 , 外地患者可适当放宽药量。

7. 医保患者按医疗保险有关规定执行。

科室患者转入、转出、优先诊疗程序与原则

1.

a) 患者转科的原则与程序 原则患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病 , 或他科疾病比本科疾病更为紧急时 , 经转入科医师会诊并同意接收后 , 应办理转科手续。

b) 程序由转出科护理人员通知住院处优先办理转科手续 , 经治医师写好转科记录 , 并 派人陪同按联系时间转科 , 向转入科值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者 , 书写 转入记录。

13

二、优先诊疗原则

1. 原则对转入患者采取优先诊疗措施时 , 不能损害其他患者的权益 , 不能加重其他患者的精神负担。

2. 程序采取优先诊疗措施时 , 应首先报告上级医师或科主任 , 同意后方能进行。如有必要 , 应向医务处或院领导汇报。

3. 下列人员可采取优先诊疗措施

(1) 疑难、危重患者;

(2) 有可能产生纠纷征兆的患者;

(3) 外宾、侨胞、上级领导等患者;

(4) 医师认为应优先诊疗的其他患者。

120 及急诊科、手术室专门监管制度

急危重患者的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节 , 关系到患者的生命安全 , 也是纠纷的 高发环节。为保障医疗安全和 " 绿色通道 " 畅通 , 规范医务人员的医疗行为 , 确保急危重患者能 够抢救及时、治疗正确、服务到位 , 特作本规定。

一、 加强医务人员的值班管理

120 及急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识 , 严格遵守医院 的各项规章制度 , 严格执行各项医疗操作规程。要时刻以生命安全为第一要务 , 如因故需离 岗 , 必须联系并待替班人员到岗后再行离开。科室任何人员都必须服从科主任的安排 , 坚守工 作岗位 , 擅离职守一律按劳动纪律处理。

二、 纠纷征兆报告制度

在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时 , 值班医务人员在昕取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录 , 并迅速报告科室主任 , 必要时直接向医务处汇报。

三、 强化医务人员的告知意识

急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后 , 要及时向患者或家属通报病情、注意事项、及 病情可能的转归。手术室人员对手术过程中发生的变化 ( 如术中的新发现、手术方式改变、临 时决定切除的脏器等〉要及时告知家属。凡是应该告知而未告知或告知不详细 , 一旦产生纠纷 , 由告知人员负责。

四、 120 及急诊科、手术室的监督管理

对于 "12 。 " 及急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题 , 由医务处负责协调 , 14

予以重点解 决。医务处设专人负责 "12 。 " 及急诊科、手术室的监督管理工作 , 加强环节监督 , 做好人员培训 工作 , 提高工作人员的自身素质和安全意识 , 保证工作的持续改进和患者生命安全。

科室普通患者诊治方案确认的流程

1. 对普通人院患者 24h 内指定主管住院医师 , 并由该住院医师 24h 内完成住院记录 , 制定诊疗方案 , 如常规检查 , 常规治疗 , 每天 2 次查房。

2. 主治医师 24h 内对新入院患者查房 , 并确定诊断和进一步诊治方案 , 对重要检查、特殊 药物治疗、手术方案等 , 主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房 1 次。手术患 者术前必须有主治医师以上医师查房。

3. 急诊入院患者 2d 内 , 门诊患者 3d 内有主任、副主任医师或主任医师查房 , 进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任 ( 主任 ) 医师每周查房 1 次。

4. 住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施 , 大中型手术必须经过术前讨论 ( 急诊、抢救手术除外 ) 最终确认手术方案 , 病历中应详细记录 , 须有副主任以上医师参加 , 术者必 须参加讨论。

科室疑难患者诊治方案确认的流程

1. 疑难患者入院 24h 内应尽快指定主管住院医师 , 并由该住院医师 24h 内完成住院记 录 , 制定诊疗方案 , 如常规检查 , 常规治疗 , 每日 2 次查房 , 并做好病历记录。主管住院医师有 责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2. 主治医师及时对新入院疑难患者查房 , 并指示诊断和进一步针对性诊治方案 , 如重要检 查 , 特殊药物治疗 , 手术方案等。主治医师每日查房 1 次。并尽快向病区主任或副主任医师汇 报。

3. 疑难患者入院 ld 内有副主任以上医师查房 , 进一步确认、补充、修改诊治方案。副主 任 ( 主任 ) 医师每周查房 1 次。

4. 对疑难病例必须经过全科病例讨论 ( 急诊、抢救手术除外 ), 以最终确诊 , 并明确治疗、 手术方案。讨论须由科主任或副主任主持 , 相关医师参加 , 病历中应详细记录。讨论前经治医 师应准备好相关材料 , 必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者 , 应报告院方 ( 医务处 ), 以组织全院或相关科室联合会诊 , 或邀请院外专家会诊。

住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序

1. 诊疗方案包括治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。 15

当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师 , 并经集体讨论后决定。

2. 治疗方案的改变一些重要治疗方案的确定和改变 , 如 z 化疗方案、抗生素的变更、 是否进行肠道准备、吻合器的应用等 , 经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能 进行。

3. 手术中临时改变术式若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变 , 由手术主持 医师即刻向上级医师报告 , 若上级医师不能决定时 , 则逐级上报至病房主任、科主任 ; 经讨论决 定新的手术方案后 , 由术者或上级医师向患者和 ( 或)家属交待病情 , 得到患者和 ( 或)家属的书 面同意后 , 方能继续进行手术。

4. 重要检查的改变改变一些重要检查项目 , 如 :CT,MRI,MRCP,ERCP 及血管造影等均需请示上级医师 , 经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。

5. 诊疗过程的改变患者诊疗过程发生改变 , 如 : 需要其他科室会诊或院外会诊、患者须 转人其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等 , 均须向上级医师汇报 , 经本病区主任或 科主任同意后方能进行。

6. 其他对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者〈干部、外宾、医保患者等〉诊疗方案的改变 , 必须报告科主任 , 并上报医务处备案。

改变诊疗方案时 , 应及时向患者及家属交待 , 并将改变情况及讨论结果记录在病历中。

临时改变治疗方案或更改手术方式 报告授权程序

若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变 , 则由现场经治医师即刻向上级医 师报告 , 若上级医师处理不了时 , 则上报科主任、医务处或院领导 ; 得到指示后 , 还应向患者或 家属告知情况 , 征得患者或家属的同意并签署知情同意书后 , 方能继续进行治疗或手术。

科室人员紧急替代制度

白天 : 如因工作繁忙而人员不足 , 或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时 , 由其 下一级医师替代完成 ; 若后者没有能力完成该诊疗操作 , 则需向科主任报告 , 请求派相应的人 员替代 , 如有必要 , 可报告医务处或院领导 , 予以协调解决。

夜间及节假日 z 当遇到人员不足 , 或当班人员因故不能坚持完成工作时 , 由当班人员负责 联系昕班人员接替 , 并报告科主任 , 如有必要可报告院总值班或院领导 , 予以协调解决。

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质量关键过程流程

一、 危重患者质量关键过程流程

1. 危重患者入院时 , 门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备 , 并安排导医人员护 送患者到病区 , 病情严重者接诊医师应陪同前往 , 以防不测 , 并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。

2. 病区护士接到危重患者住院通知后 , 应立即通知值班医师准备接诊。

3. 危重患者入院时 , 护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。

4. 护士长协调、安排人员 , 必要时组织成立专人特护小组。

5. 入院时护士耍了解危重患者病情 , 查看患者神志、皮肤、蒙古膜、口腔、股体等情况。

6. 氧气吸入保持鼻导管通畅 , 开放人工气道。护士应及时有效清除患者分泌物 , 保持气道通畅 , 患者行机械通气时 , 护士应密切注意临床观察指标。

7. 监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发缩等。

8. 留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量。

9. 护士医嘱严格执行各种操作及治疗 , 用药注意三查十对 , 差错发生。

10. 及时准确采集各种血、尿、便 , 痰及引流物标本并及时送检。

11. 护士应给予患者心理护理 , 与患者交流、沟通 , 使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者 , 如气管切开或行气管插管者 , 护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

12.危重患者诊治有困难时 , 接诊医师应及时报告上级医师或病区主任 , 帮助指导诊治工作 , 病区履行危重患者报告制度。

13.医师、护士对危重患者病情变化 , 应及时做好记录 , 交接班采用书面、床头两种形式 ,不得仅做口头交班。

二、 围手术期质量关键过程流程

1. 严格执行围手术期管理制度及流程规范 , 手术患者术前必须完善各项检查 , 并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。

2. 护理人员接到医嘱后 , 按医嘱要求为患者做术前常规准备 , 包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。

3. 主管护士接到医嘱后 , 对患者进行相关知识的健康教育 , 包括卧位练习、术前准 17

备、术 中的配合、术后的注意事项等。

4. 术前按医嘱给药 , 准确记录护理病历。

5. 术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀脱、取下义齿、发卡、首饰等。与接患者的手术室护士交接班。

6. 手术室护士负责查对患者 , 协助麻醉科医师正确安排卧位 , 清点手术用物并签字 , 完成手术配合工作。

7. 术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者 , 病房护理人员向手术医师了解术中情况 , 正确处理术后医嘱 , 按医嘱要求正确给药。

8. 护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。

9. 根据患者情况 , 正确连接各种引流管并保证其通畅。

10. 护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。

三、 药物不良及输血反应质量控制流程

(-) 患者发生急性变态反应 , 如过敏性休克时

1. 立即停药 , 输液者更换药液 ( 必要时更换针头 ) 。按流程对输液进行封存。

2. 通知医师查看患者 , 护士推急救车并备好抢救物品。

3. 遵医嘱执行各项治疗 , 观察变化并及时处理。

4. 必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。

5. 遵医嘱及时正确给药 , 备好晶体液、升压药等以便补充血容量。

6. 维持体温 , 注意保暖观察 , 并监测患者生命体征并记录。

7. 留置导尿患者 , 记录尿量 , 了解肾功能。

8. 做好口腔、皮肤等护理 , 女患者定期进行会阴冲洗。

9. 安慰患者 , 做好心理护理。

( 二 } 患者使用药物 , 出现寒战、高热时

1. 立即停药 , 同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液 , 并按流程进行药液封存。

2. 遵医嘱对患者进行各项治疗 , 准备急救车 , 同时备好抢救物品。

3. 监测患者生命体征 , 注意保暖。

4. 当患者出现抽播、惊厥时 , 迅速解开患者衣扣、裤带 , 应用开口器及压舌板 , 防止舌咬伤 , 必要时加床挡保护。

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5. 减少对患者的各种刺激 , 护理动作轻柔 , 保持病室安静 , 避免强光。

6. 注意患者的末梢循环 , 高热、四股厥冷、发结提示病情加重。

7. 加强对患者的基础护理 , 保持口腔、皮肤清洁 , 及时更换被服。

8. 给予患者心理支持及护理

( 三 ) 患者使用药物后即刻出现尊麻廖者

1. 立即停药 , 同时通知医师 , 输液者按医嘱更换液体。

2. 遵医嘱给予抗过敏药。

3. 皮肤癌痒者可以给予氧化镑洗剂涂抹。

4. 给予患者心理支持和护理 , 缓解患者紧张情绪。

四、 有创诊疗操作质量关键过程流程

1. 新的有创诊疗操作需严格按有关 " 有创操作报批制度 " 进行报批后方可进行。

2. 在行有创操作前 , 医师应向患者或其委托人详细交代病情 , 重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性 , 并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题 , 使患 者和家属充分知情 , 尊重患者及委托人意见 , 并在 " 知情同意书 " 上签字后 , 方可实施。

3. 进行操作前 , 按要求做好各种药物过敏试验、备皮及各种化验检查 ; 准备好环境 , 备齐抢救物品、药品。

4. 严格按有创操作常规进行操作 , 在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化 , 如有异常及时处理 , 确保患者安全。

5. 操作完毕 , 向患者或家属详细交待注意事项 , 预防各种并发症的发生。

认真详细记录操作过程及病情变化 , 并做好交接班工作。

五、 感染性疾病患者就诊流程

见图 1-1

危重患者管理制度

1. 各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班 , 记录内容。

2. 医师下班前除做好病历记录外 , 必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上 , 向值班医师以书面及床头两种形式交班 , 不得仅做口头交班。

3. 危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者 , 并由主管医 19

师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者 , 应请示科主任进行全科会诊 , 讨论治疗抢救方案。

4. 除危重患者所在科室外 , 相关临床科室、医技科室必须给予充分配合 , 不得以任何借口推读或拒绝。

5. 重大或涉及多科抢救时 , 除报本科主任外 , 还应及时上报医务处 , 下班后或节假日报院总值班。

6. 医务处收到《危重患者报告书》后 , 必须立即下科室 , 对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。

危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理 , 及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预 , 化解医患矛盾 , 防 范医疗纠纷的发生 , 建立危重患者报告访视制度。

一、 报告的范围

下列患者必须立即报告:

1. 人院前一般情况良好 , 治疗过程中突发意外危及生命安全的。

2. 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病 , 入院后家属对治疗过程或效果有意见 , 存在纠纷隐患的。

3. 产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。

4. 各种手术中发生麻醉或手术意外的。

5. 其他医师认为需要报告的患者。

二、 报告的程序

1. 一旦发生意外或其他需要报告的情况 , 主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专 业组上级医师 , 组织有关学科人员尽快会诊 , 积极抢救 , 并对病情统一认识 , 形成共识 , 达成一 致意见 , 由主管医师立即与患者及其家属沟通 , 按照一致意见用群众语言详细解释。

2. 在及时处理和抢救患者的同时 , 应立即电话上报 , 白天正常班报告医务处、中午及夜间报告院总值班 , 在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。

三、 报告的处理

1. 医务处或院总值班人员在接到报告后 , 应立即到达现场 , 与当班医师一起协商处理方案 , 并请示医务处领导或分管院长 , 明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。 20

2. 《危重患者报告书》应及时收回保存在医务处 , 医务处负责派人对危重患者进行随访处理。

抢救工作制度

1. 临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参 加抢救的医护人员要以高度的责任感 , 全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件 , 根 据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷 , 要及时报告有关部门。

2. 抢救器材及药品要力求齐全完备 , 定人保管 , 定位放置 , 定量储存 , 用后及时补充。值 班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法 , 做到常备不懈。抢救室物品一般不外 借 , 以保证应急使用。

3. 参加抢救的人员 , 必须坚守岗位 , 听从指挥。医师未到前 , 护理人员应根据病情按疾病 抢救程序及时给予必要的抢救措施 , 如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心 脏按摩、配血、止血等 , 并及时向医师提供诊断依据。

4. 严密观察病情变化 , 详细做好抢救记录 , 并注明抢救时间 , 对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科、院有关人员会诊救治。

5. 严格执行交接班制度和查对制度 , 日夜应有专人负责 , 对病情、抢救经过及各种用药要 详细交待 , 新用药品的空安瓶 , 经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍 , 并与医师校对药品后执行 , 防止发生差错事故。

6. 各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处 , 以备再用。用过的药物安 瓶 , 经查对后弃去 , 房间进行终末消毒。

7. 及时向患者家属或单位讲明病情 , 以取得家属或单位的配合。

8. 抢救结束 , 医护人员应做好抢救小结 , 并写出抢救记录 , 总结经验 , 改进工作。

异常医疗信息请示报告制度

为加强医疗安全 , 防范医疗环节缺陷 , 各科室凡有下列异常医疗信息及情况 , 必须及时或24h 内向医务处或院领导报告 ( 正常班时间报告医务处 , 节假日或夜间报告总值班或院领导 )

1. 发生医疗事故 , 严重差错或医疗问题 , 损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品 , 发现成批药品变质时。

2. 患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症 , 或患者病情危重 , 家属对诊断、治 21

疗效果不满意 , 有发生医疗纠纷征兆的。

3. 同时收治 3 人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救 , 涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

4. 凡有大手术 , 需要脏器切除、截肢 , 首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

5. 需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。

6. 增补、修改医院规章制度 , 技术操作常规时。

7. 副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

8. 患者在输血过程中发生严重输血反应时。

9. 发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。

10. 在医务活动中 , 存在难以处理的突发情况时。

违反上述规定者责任自负。

医疗差错及事故登记报告处理制度

1. 发生医疗差错、事故时 , 应立即向医务处口头报告 , 并将时间、经过、性质、处理意见 , 整理成书面材料 , 上报医务处。

2. 医疗差错或事故发生后 , 必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

3. 问题发生后先由科内负责组织讨论、处理 , 必要时医务处可派人协助解决。

4. 如形成纠纷 , 科内指定专门人员接待家属。

5. 如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项 , 由科室负责提供材料 , 所提供的材料必须确切 , 并附有科室的讨论意见 , 由院医疗事故鉴定委员会进行审议 , 提出处理意见 , 交有关部 门按医院规定执行。

6. 相关责任人和所属科室应写出今后整改措施 , 送医务处备案。 各科室都应建立差错事故登记制度 , 建立差错事故登记本 , 对所发生的差错事故应定期讨论 , 总结教训 , 做好记录 , 防止类似情况再次发生。

关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

一、 关于封存患者病历前的准备程序

1. 当出现纠纷和医疗争议 , 患者及家属要求封存病历时 , 病房要保管好病历 , 以免丢失。

2. 及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

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3. 备齐所有有关患者的病历资料。

4. 迅速与科领导、医务处 ( 晚间及节假日与院总值班 ) 联系。

二、 关于封存患者病历的程序

根据《医疗事故处理条例》规定 , 封存患者病历应遵循以下程序 :

1. 发生医疗事故争议时 , 患者本人及其代理人 , 提出封存病历申请。

2. 科室向医务处 ( 晚间及节假日向院总值班 ) 报告。

c) 医务处 ( 晚间及节假日院总值班 ) 与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

d) 主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5. 封存的病历由医务处保管 , 晚间及节假日由院总值班保管 , 次日或节假日后移交医务 处。

6. 如为抢救患者 , 病历应在抢救结束后 6h 内据实补齐。

三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定 , 凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时 , 程序如下 z

1. 患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时 , 发生不良后果。要当场将标本保存 , 注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2. 疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时 , 科室应向医务处 ( 晚间及节假日向院总值班〉报告。同时由护士长报告护理部。

3. 科室医务人员、患者本人或其代理人 , 需共同在场的情况下 , 对现场实物进行封存。

4. 封存标本需在封口处加盖科室图章 , 同时注明封存日期和时间。

e) 封存标本由医务处保管 , 晚间及节假日由院总值班保管 , 次日或节假日后移交医务处。

6. 需要进行检验的标本 , 应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构

进行检验。

7. 双方无法共同指定检验机构时 , 由上一级卫生行政部门指定。

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8. 对封存标本进行启封时 , 应由双方当事人共同在场。

9. 疑似输血引起不良后果 , 科室要对血液立即进行封存保留 , 并向医务处汇报 , 同时通知院血库 , 由院方与提供该血液的采供血机构联系。

科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

1. 严格落实医疗制度及操作规程 , 对住院医师进行系统培训 , 全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

2. 加强业务学习及基本技能培训 , 提高专业技术水平。

3. 加强质量安全意识教育 , 严格质量关键过程流程管理 , 增强职业忧患意识。

4. 加强服务意识教育 , 全面转变服务态度 , 突出 " 以人为本 " 的服务宗旨。

5. 严格落实各项告知制度 , 加强对高危关键环节、 " 纠纷高发人群 " 的关注 ; 提高与患者及家属沟通的能力和技巧 , 对患者及家属提出的问题要解答清楚 , 不留死角。

6. 定期召开科内质量与安全管理工作会议 , 总结经验 , 查找不足 , 提出整改措施 , 确保各项工作的不断提高与持续改进。

医疗投诉及纠纷的处理程序

1. 医疗投诉发生后 , 科室应立即向主管部门报告 , 隐匿不报者 , 将承担可能引起的一切后果。

2. 由医疗问题所致的纠纷 , 科室应先调查 , 迅速采取积极有效的处理措施 , 控制事态 , 争 取科内解决 , 防治矛盾激化 , 并接待纠纷患者及家属 , 认真听取患者的意见 , 针对患者的意见解 释有关问题 , 如果患者能够接受 , 投诉处理到此终止。

3. 主管部门接到科室报告或家属投诉后 , 应立即向当事科室了解情况 , 与科主任共同协 商解决办法 , 如果患者能够接受 , 投诉处理到此终止。如果患者不能接受 , 请患者就问题的认 识和要求提供书面的材料 ; 然后找有关责任人调查了解问题的详情 , 提出解决问题的方案 , 并 向分管副院长汇报 , 与患者协商处理意见 , 如患者接受 , 处理到此终止。

4. 对主管部门已接待 , 但仍无法解决的医疗纠纷 , 建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在 1 周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5. 当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6. 患者及家属向法院起诉后 , 当事科室指定专人和律师代表医院出庭 , 必要时职能部门陪同。

24

7. 医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见 , 并提请院办公会决定。

《医疗事故处理条例》员工教育措施

1. 邀请国内外专家学者来院讲授有关医疗事故处理条例 , 如何防范和处理医疗纠纷、事故。

2. 为每位医务人员下发《医疗事故处理条例》及其配套文件 , 要求大家自学和科室组织学

习。

3. 不定期邀请法官、律师等讲授有关医疗法律的知识。

4. 每月 1 次会议定期召开科室主任大会 , 分析医疗环节中存在的问题 , 针对有关问题制订有关持续改进的措施 , 修订有关制度并加以落实。

新技术新业务准入管理制度

一、新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目 ( 即通过新手段取得的新成果 ), 在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段 , 称为新技术、新业务。

二、新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理 , 按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

1. 国家级具有国际先进水平的新成果 , 在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

2. 省级具有国内先进水平的新成果 , 在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

3. 院级具有省内先进水平 , 在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理 新业务。

三、新技术、新业务准入的必备条件

1. 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2. 拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3. 拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医 25

疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证 , 并提供加盖本企业印章的复印件 备查 ; 使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目 , 一律拒绝进入。

4. 拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格 证 , 进口药品须有《进口许可证》 , 并提供加盖本企业印章的复印件备查 ; 使用资质证件不齐的 药品开展新项目 , 一律不准进入。

四、新技术、新业务的准入程序

1. 申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、 医技、护理人员 , 须认真填写《新技术、新业务申请书》 , 经本科讨论审核 , 科主任签署意见后报 送医务处。

2. 审核医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后 , 报请医院技术委员会审核、评估 , 经充分论证并同意准入后 , 报请院长审批。

3. 审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后 , 由经管办负责向市物价部门申报收费标准 , 批准后方可实施 ; 医保报销与否 , 由医保办上报上级医保部门审批。

五、可行性论证的主要内容

包括新技术、新业务的来源 , 国内外开展本项目的现状 , 开展的目的、内容、方法、质量指 标 , 保障条件及经费 , 预期结果与效益等。

六、监察措施

1. 新技术、新业务经审批后必须按计划实施 , 凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意 , 报院领导批准后方可进行。

2. 医务处每半年对开展的新项目例行检查 1 次 , 项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。

3. 对不能按期完成的新项目 , 项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况 , 对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

4.. 新技术、新业务准入实施后 , 应将有关技术资料妥善保存好 ; 新项目验收后 , 应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。

表1-1

新技术、新业务管理制度

新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床 , 制定以下 26

规章制度。

一、集体讨论制度

1. 新技术、新项目提出后 , 为保证其安全有效地应用于临床 , 在开展新技术、新项目之前 ,有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献 , 并收集、整理 , 写出书面综述或报告 ( 附相关资 料 ), 制定各种意外情况应急预案 , 并提交科主任进行全科集体讨论。

2. 全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正 ( 副 ) 主任医师、主治医师、住 院医师 , 充分发表意见 , 进行认真讨论 , 并对讨论内容应有详细书面记录 , 其结果由开展项目负 责人写出书面报告 , 讨论结果以书面形式提交医务处。

二、报批程序

经全科人员讨论同意后 , 应详细填写《新技术、新业务申请书》〈表 1-1 〉 , 并附报告及相关 资料送医务处及经管办 ; 医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后 , 报请院技术委员 会审核、评估 , 经论证同意后 , 报请院长审批。院长审批后 , 由经管办负责向市物价部门申报收 费标准 , 批准后方可实施。

三、知情同意程序

为对患者的生命安全负责 , 尊重患者的知情同意权 , 实行新技术、新业务开展患者 ( 家属〉知情同意制度。

在开展新技术、新业务前 , 医师应向患者或其委托人详细交待病情 , 重点交代新技术、新疗 法给患者带来的好处和可能存在的问题 , 尊重患者及委托人意见 , 并在《新技术、新业务知情同 意书》上签字后方可实施。

四、疗效的分析评价程序

对于新技术、新疗法 , 一经开展即应完善对疗效的评价分析 , 不断总结经验 , 改正不足 , 使其更加完善。

1. 认真记录病历资料 , 随访观察疗效。

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2. 定期总结病历 , 与常规操作进行比较。

3. 检索文献、查阅资料 , 与其他医院进行比较。

4. 写出报告或文章。

五、开展新技术、新业务患者安全应急办法

拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因 , 开展过程中可能出现事先难以 预料的情况。一旦发生紧急意外情况 , 立即启动应急预案 , 经现场经治医师采取补救后仍难以 处理时 , 即刻向上级医师报告 , 若上级医师处理不了时 , 则迅速上报科主任 , 必要时报告医务处 或院领导。

得到指示后 , 还应向患者或家属告知情况 , 征得患者或家属的同意并签署知情同意书后 , 方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施 , 由经治医师或其委派本院医师负责联系以 满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗 情况应及时记录 , 同时必须坚守岗位 , 不得擅自离开 , 至患者病情稳定为止。

手术分级管理制度

1. 根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求 , 根据医院功能制订手术分级管理制度。

2. 各科室要认真组织全科人员进行讨论 , 根据科室各级人员技术状况 , 科学界定各级人员手术范围。

3. 科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况 , 定期调整其手术范围。所称 " 手术范围 ", 系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4. 科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求 , 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5. 若遇特殊情况 ( 例如 : 急诊、病情不允许等) , 医师可超范围开展与其职、级不相称的手术 , 但应及时报请上级医师 , 给予指导或协助诊治。

手术过程管理规范

1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应症后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2. 手术前 , 负责医师填写好手术知情同意书 ( 协议书 ), 患者填写委托书者 , 可由被委托人 签署。患者危重急需手术 , 但无行为能力且家属不在时 , 由科室或急诊值班 28

医师报告医务处或总值班 , 批准后方可手术 , 但病历中必须详细记录以便备查。

3. 凡住院施行的手术 , 手术前负责医师都要写好术前小结 , 并由上级医师阅批后签字。

4. 重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术 , 均应采取慎重态度 , 填写特殊手术申请报告单 ( 表 1-2) 报医务处 , 经院领导审批后方可实行。此类手 术必须进行术前讨论 , 由科主任或主任咱们医师主持 , 手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参 加。讨论内容由负责医师记人病历 , 并报告医务处 , 必要时医务处派人参加术前讨论。

表1-2

6. 急症手术 , 负责医师填写急诊手术通知单 , 手术负责医师签字后送手术室 , 手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术 , 不准元故刁难、推脱或拒绝。

7. 手术前麻醉师必须检查手术的患者 , 如术前准备不符合麻醉要求 , 麻醉师有权决定延 期手术。

8. 各级医师要严格按照制定的 " 各级医师手术范围 " 进行手术。

9. 进修医师及学生参加的手术 , 必须有本院医师参加并负责进行指导 , 手术中出现的任何问题 , 均由本院医师负责。

10. 参加手术人员要严格执行手术室的各项规定 , 术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊 断、手术部位后 , 方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员 , 护士长有权 停止手术 , 并根据情节及造成的后果追究个人责任。

11. 手术中 , 术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责 , 不得谈论 与手术无关的话题 , 在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时 , 有关人员 应随请随到 , 如发生意外 , 台上和台下医务人员要积极采取措施 , 由主刀医师负责组织抢救 , 并 酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外 ( 如晕倒等情 况 ), 由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

12. 严格执行查对制度 , 防止差错事故。缝合前 , 术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束 , 要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。 29

13. 患者手术后如病情允许 , 由手术室护工、负责医师一同送回病房 , 全麻或重危患者及 麻醉师或手术医师认为有必要的患者 , 麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱 , 并 向病房值班人员交待注意事项。

14. 手术前应由麻醉科会诊 , 填写麻醉谈话单 , 由患者本人签字 , 患者填写委托书者 , 可由 被委托人签字。手术后 , 麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经 过及注意事项 , 当面测血压、脉搏、呼吸。

手术患者安全管理制度

一、加强手术负责制

1. 三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术 , 制定各级医师的手术权限并报医务处备案 , 所有医师均须在本人职责权限内开展手术。

2. 报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时 , 在采取急救措施的同时立即报告上级医师 , 必要时向医务处汇报。

3. 教学手术管理在医院开展的各类手术中 , 实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作 , 不得独立上台操作。

二、加强手术操作规范化

1. 制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范 , 内容要详细、具体。

2. 围手术期检查

〈 1 〉术前全面检查 z 在术前应对患者进行全面的临床检查 , 各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者 , 手术室可拒绝安排手术。

(2 〉术中异常情况会诊 z 在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时 , 该科室或医师必须以会诊为当前第一选择 , 迅速及时应诊 , 不得拖延 , 更不得拒绝。

b) 术后监护 z 危重患者术后先送人 ICU, 经 24~48h 监护后再转入相应病区 ; 一般患者术 后回所在病区 , 但医护人员必须注意加强患者监护 , 如有问题 , 须尽可能保证随叫随到 , 以免贻 误病情 , 造成不良后果。

三、加强术前讨论

1. 常规 , 手术专业组讨论对于常规开展的手术 , 须在本专业组内进行术前讨论 , 形成手术操作意见 , 并作记录。

2. 新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时 , 须在 30

全科范围内进行充分的讨论 , 对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况 要有一个较为准确的预测 , 形成手术操作意见 , 并作记录。

四、重大手术审批报告

对于截肢等重大手术 , 负责医师须填写手术审批表并报医务处批准后 , 方可进行手术。

五、加强围手术期医患沟通及签同意书

1. 术前谈话及签字在手术前 , 负责医师应对患者及家属履行告知义务 , 应具体、详细地 告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项 , 在患者或家属同 意并签字后方可开展手术。

2. 术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时 , 须及时准确地告知患者家属 , 并记录在病历中。

3. 术后谈话手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况 ; 患者出 院时须告知出院后的注意事项 , 必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手 续。

外科患者围手术期管理制度及流程规范

一、术前讨论制度

1. 病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中、小手术患者 , 须经病房主任或 专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论 , 确定治疗方案、 手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况 , 自行安排。治疗 安排确定后 , 由主管医师通知患者 , 并安排术前谈话、签字。

2. 科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题 , 提前报告 科主任 , 由科主任确定时间、地点 , 进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外 , 其他医师务必 参加此讨论。

3. 对于特殊疑难手术病例或风险极大病例 , 经全科讨论形成治疗方案后 , 以书面形式报医务处备案。

4. 对于外科和手术前病例 , 术前讨论后 , 其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。

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二、手术签字知情同意制度

1. 所有手术必须进行手术前谈话 , 向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等 , 患者或家属许可后 , 在知情同意书上签字确认。 2. 谈话应有本院主治医师及以上医师在场 , 大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。 3. 术中情况应及时向家属交代 , 遇有特殊情况或需改变术式 , 应再行书面签字。

三、手术医师分级管理制度

1. 科主任全面负责科室各项业务 , 副主任协助开展工作。

2. 各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长负责协助病区主任开展临床工作。各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任 , 配合病房主任管理好其专业组工作。

3. 住院医师在其上级医师〈主治医师、副主任医师或主任医师 ) 的领导下 , 全面负责患者的医疗工作。

4. 手术者的确定

。 ) 小型手术至少有 1 名本院高年住院医师上台 ;

(2) 中型手术至少有 1 名本院主治医师上台 ;

(3) 大型手术至少有 1 名本院副主任医师 ( 或以上人员 ) 、或病房主任上台。

5. 手术中一切事项由台上最高年资的医师负责 ; 其他医师必须服从安排 , 做好各种辅助工作。

四、术中紧急替代制度

1. 手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时 , 由其下一级医师 ( 第一助手〉替代其完成手术 ;

2. 若后者没有能力完成该手术 , 则需向其所在的病区主任或科主任报告 , 请求派相应的医师上台。

五、手术患者术后管理制度

1. 根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实 " 外科手术患者护理常规 " 及 " 外科常见疾病诊治常规 " 。

2. 麻醉医师术后应去病区查看手术患者 , 并向责任护士交待有关注意事项 , 防止 32

麻醉并发症的发生。

3. 各级医师认真查房 , 注意病情变化及术后并发症的发生 , 及时做好病程记录。发现问 题逐级汇报 , 及时处理。

4. 预防术后感染 , 合理使用抗生素。

5. 及时查看病理结果 , 避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。

六、手术方案的确定流程

1. 平诊患者手术方案的确定 , 一般常规患者 ( 主要是需行中、小手术的患者 ) 由病房主任 根据病房工作情况 , 自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难 问题需提交科主任 , 进行全科讨论 , 以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题时者 , 应提交 医务处组织院内相关科室会诊 , 决定治疗方案。

2. 手术前 1d 由各病区医师填写手术通知单 , 病区主任或专业组长签字 , 送交手术室 , 统一安排手术。

3. 急诊患者手术方案的确定 z 由值班高年资医师确定 , 若有处理不了的问题 , 需向上级医 师或有相应资历的医师请示或请教 ; 也可组织值班人员讨论 , 以便为患者提供最佳的治疗方 案。

七、外科患者围手术期流程规范

1. 符合入院指征的患者一一入院。

2. 尽快进行各项术前检查 , 及时进行三级查房一一尽快明确诊断。

3. 如有问题及时复查、请会诊。

4. 进行术前讨论一一确定治疗方案一一进行术前准备。

5. 进行手术操作一一术后护理常规、加强术后管理 ( 合理应用抗生素、及时查看病理等)。

6. 符合出院标准〈普外科常见疾病出院标准〉的患者一一出院。

7. 出院后复查、随访。

八、手术患者接送流程

手术患者做好术前准备后 , 由夜班护士按 " 手术患者护理检查单 " 术前项目逐项填写清楚 ; 与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后 , 双方在手术患者护理检查单上签字 后 ( 该单夹于病历内 ), 由手术室护士或麻醉医师将患者接入手术间进行 33

手术。术后手术室护 士或麻醉医师将患者送回病区 , 并与值班护士进行工作交接 , 再次在患者护理检查单上签字后 返回。

急危重症患者处理应急预案

一、目的

通过本预案的实施 , 为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务 , 提高急危重患者的抢救成功率。为此 , 对危重患者的处理 , 制定规范的应急措施。

二、要求

1. 门诊、急诊、病房要很好地配合 , 充分利用医院资源 , 必要时向主管部门及院领导汇报 及时会诊或进行各项检查 , 做到快速有效 , 协调有序。

2. 确保各种医疗设备状态良好 , 随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道和流程。

3. 各项检查及时落实结果 , 妥善保存 , 认真分析。

4. 及时请上级医师查房 , 并在病历中认真做好记录。病历及时反映病情变化 , 重要诊治过程 ; 妥善保管病历 , 包括门急诊病历。

5. 严格把握手术适应证 , 注意用药原则、药物禁忌、不良反应 , 应用贵重或自费药品前 , 应告知家属。

6. 注意与患者及家属沟通 , 使医患建立协调配合的良好关系 , 以利于患者抢救治疗。

三、逐级报告程序

1. 各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后 , 要迅速到达患者身边询问病史和查体 , 做出初步诊断 , 快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行 , 病情紧急可 先下口头医嘱由护士复述后执行 , 抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成人院记 录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险 程度等 , 昕取患者家属对抢救治疗的意见 , 取得其合作。

2. 严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等 , 如值班医师处理有困难 , 应在立即进行紧 急抢救的同时 , 迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难 , 要迅速 向科主任报告 , 科主任要立即调动本科人员 , 并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头 或电话请会诊 , 但应据实补记会诊记录。

3. 遇 2 人以上严重外伤、中毒等突发事件时 , 自班值班医师要立即向科主任报告 , 夜班要 向总值班报告 , 由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救。科主任或总值班处 34

理有困难 时要向医务处 ( 科 ) 请求支持 , 特别严重事件值班医师可直接向医务处或分管院长报告请求支 援。医务处在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。

4. 在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时 , 值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理 , 做好病历记录等文书工作 , 昕取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关 人员进行讨论 , 写出书面意见向医务处汇报。

处理急危重症患者流程预案

1. 门、急诊值班医师出诊 , 遇到急危重症患者 , 急诊 5min 内到位 , 在给予必要初步治疗同 时 , 通知门、急诊主任 , 或病区值班医师 , 并要求 1Omin 内到位。急危重症患者急诊留观不超 过 3d, 门、急诊病历要求书写规范 , 值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如 患者无足够经济能力 , 经请示院方 ( 白天为医务处、门诊部 , 夜间为院总值班 ) 为抢救生命 , 可予 抢救性治疗 , 包括人院、手术。

2. 转入患者 , 应从来源科室获得充分医疗资料 , 了解病情及诊治经过。并明确患者账目 情况 , 留意家属心态 , 警惕已经潜在的医疗纠纷。

3. 立即完成首次病程志、转入志 ,8h 内完成住院病历 , 明确主管医师 , 做好监护 , 住院医 师随时查看巡视患者 , 出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房 , 组织治 疗抢救 , 并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论 , 认真做好记 录。

4. 白班经治医师向夜班医师及昕班医师书面和床边交班 , 并做好交班记录。值班医师及

昕班医师应认真查看患者 , 掌握病情。

5. 以后 , 住院医师每日至少 2 次查房 , 每天至少 1 次病程记录。主治医师每日查房 ,3d 内 有副主任以上医师查房 , 病历应及时反应病情变化 , 重要诊治过程 , 如上级查房 , 会诊等内容 , 并妥善安全保存病历。

6. 必要时通知医务处或院领导 , 以便调配医疗设备 , 组织全院会诊、院外专家会诊。对潜

在医疗纠纷 , 严重欠费等情况 , 应及时向医院汇报 , 并呈交书面材料。

7. 确保各种医疗、急救设备状态良好 , 随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作 , 必要时应请医务处协调 , 避免向患方暴露医院内部分 35

歧。

8. 及时追踪重要化验检查结果 , 并妥善保存。

9. 若需手术则必须进行术前讨论 ( 急诊、抢救性手术除外 ), 由科主任主持 , 术者必须参加 , 填写术前讨论单 , 病历中做详细记载。严格把握手术适应证 ,14 岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后 24h 内完成 , 术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。

10. 注意用药原则 , 药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。

11. 做好知情同意工作 , 向患者家属或其委托人交代病情 , 告知患者或家属下列情况 z

(1) 诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应 ;

(2) 诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施 ;

(3) 植人物 ;

(4) 需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用 ;

(5) 手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况 ;

(6) 术中发现与术前诊断不符 ;

(7) 切除术前未交代的脏器 ;

(8) 搬动患者可能造成危险

(9) 有创操作需征得患者或家属同意后 , 签署相关知情同意书 , 以示确定。

(10 〉向患者及家属交代病情时 , 应注意内容始终连贯一致 , 如产生医疗纠纷 , 应及时报告科主任或医务处 , 以做好病情解释等各项工作。

(11) 因病情需要转科时 , 应与转出科室取得联系 , 做好准备再行转科 , 并于当天完成转科 记录。

12. 强化制度保障

(1) 切实落实首诊负责制 : 在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边 , 询问病史、检查患者并做出初步诊断 , 开出抢救治疗医嘱 , 不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者 , 术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后 6h 内据实补记医嘱和病历 , 但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准 , 而不是从手术后开 始。

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(2 〉强化医务人员的告知意识 z 做出初步诊断后 , 首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定 代理人告知病情、初步诊断和治疗方案 , 下一步需要进行的检查或治疗 , 并请其签字备查。对 需要外出进行的检查或治疗 , 要明确告知其并发症和危险程度 , 取得其同意和签字 , 必要时 , 派 人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知 , 告知不详细 , 应记录未记录或记录不及时、不详 细 , 应陪同未陪同 , 应会诊未会诊或会诊不及时等 , 一旦发生纠纷后果 , 由主管或值班医师负主 要责任 , 由科室主任负次要责任。

〈 3 〉强化医师的主导地位 z 经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况 , 有权 利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化 , 以便于医师掌握患者病情 , 及时向 患者家属通报。

(4) 强化科主任领导和医师分级负责制度 z 任何医师都必须服从科主任的安排 , 坚守工作 岗位 , 擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告 , 发生问题由下级医师负主要 责任。凡下级医师已报告 , 上级医师或科主任不到场或未及时到达者 , 发生问题由上级医师或 科主任负主要责任。

(5 〉强化院内会诊管理 z 在紧急情况下 , 首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。 凡应请会诊不请会诊 , 由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场 影响抢救者 , 会诊医师负主要责任。

(6) 加强转科患者管理 z 人院后患者因诊断有变紧急转入其他科室 , 首诊医师必须开出人 院后医嘱 , 书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等 , 并负责追踪到相关科室据实补记完成 入院记录等转科前资料 , 并在记录时间一栏后加括号注明 " 补记 " 字样。上述记录时间以患者 实际开始治疗为准 , 不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发 协商解决 , 有争议及时向各自科主任报告 , 凡因扯皮而不及时完成病历资料者 , 引起的一切后 果由相关科室分担。

(7) 患者或其家属要求转院或转科时 z 要全面权衡并尽量满足其要求 , 如确因病情危重不 能转运 , 要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院 , 应向上级医师或主 任报告 , 并在病历记录中及时记载 , 请家属签字后同意转出 , 不得以任何理由强留或收治非本 专业范围的危重患者。

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