首次病程记录（模板）
2013-01-02 12:30:25
患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。
病例特点：
1.（略）
2.（略）
3.（略）
4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。）
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。
西医诊断依据：
1. （略）
2. （略）
3. （略）
4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。
中医鉴别诊断：
1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。
西医鉴别诊断：
1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。
2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
风热犯肺
西医诊断：急性支气管炎
诊疗计划：
1. 儿科常规护理，I级护理。
2. 陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。
3. 完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。
4. 西医治疗：
① 止咳化痰：注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 静滴 每日
一次；
② 抗感染：注射液用头孢噻肟 0.6g 静滴 每12h一次；
③ 抗病毒：利巴韦林注射液 0.1g 静滴 每日一次。
5. 中医治疗：
① 清热解毒：喜炎平注射液 2ml 静滴 每日一次；
② 化痰止咳：鱼腥草止咳糖浆 8ml 口服 每日三次；
③ 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天
3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏
肓）加强止咳化痰功效；
④ 拟明日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮
加减，具体方示如下：
桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g
黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g
款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g
X5剂 水煎服
煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。
医师签名：
要求：住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅助检查及治疗。
XX主治医师查房记录
2013-01-03 10:30:25
今日XX主治医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XX主治医师查房后指示：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，
其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别：本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。目前诊断：中医诊断：咳嗽--风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 治疗上，予儿科常规护理，I级护理，防跌伤、防坠床，清淡饮食，完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。予盐酸溴己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳，予头孢噻肟抗感染，予利巴韦林抗病毒，予喜炎平清热解毒，辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效。今日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下：
桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g
黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g
款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g
X5剂 水煎服
煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。
XXX（副）主任医师查房记录
2013-01-04 10:30:25
今日XXX（副）主任医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XXX（副）主任医师查房后指示：目前诊断明确。中医诊断：咳嗽--风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。治疗上，同意目前治疗方案，中药以疏风宣肺、止咳化痰桑菊饮加减，继观。
要求：主治医师查房和主任医师查房一个要求中医内容，一个要求西医内容。查房后指示：要求体现1）明确诊断2）鉴别诊断3）治疗方案4）上级医师指示的检查、治疗方案、用药改变等均需记录在病程中。
第二篇：新首次病程记录模板
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
姓名：张存享 性别：男 年龄：55岁 入院日期：2013-5-31 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳
嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ”
收入院治疗。 大小便正常，体重体力无明显变化。 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身
皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，
左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱
第1页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理
反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左
肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚ 。
中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5
天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液
受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据：
左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，
可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道
反应等表现，可鉴别。 第2页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
入院诊断：
中医诊断：石淋—湿热下注
西医诊断：右侧输尿管结石 诊疗计划：
2、完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等；
金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g 牛膝15 g 滑石15g 白芍15 g 益母草10 g
瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g
用法：日一剂 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服， 方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、 滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，
益母草活血化瘀。
2013-1-28 8:00 患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院。既往诉有泌尿系结石病史
第3页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
多年。查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，
左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：CT：右
肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。
夏遵华副主任医师查看病人后指出：
一、诊断：
中医诊断：石淋—湿热下注
第3页
病历记录
姓名：张运潮 住院号：35907
西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。
二、诊断依据： 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2
天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液
受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据：
第4页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，
左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；
三、鉴别诊断： 中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，
可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道
反应等表现，可鉴别。
四、诊疗计划：
第4页
病历记录
姓名：张运潮 住院号：35907
金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g 第5页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
牛膝15 g 滑石15g 泽兰10 g 益母草10 g
瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g 大黄（后下）3g 用法：日一剂 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次温服， 方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、 滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，
益母草活血化瘀，加用大黄清热行泻。
五、预后：较好
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