刑事自诉状格式
自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
案由：
请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)
1.
2.
事实和理由：
(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和 证人姓名及联系地址) 此致 ______人民法院
自诉人：(签名或盖章)
委托代理人： __年__月___日
附：一、本诉状副本 份(按被告人数确定份数); 二、证据 份; 三、其他材料 份。 注：
(1)、诉状用钢笔或毛笔写。
(2)、“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或 工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。
(3)、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。
(4)、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
(5)、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。
例文：
刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人：李某，女，年月日出生，汉族，住本市太平区某号
附带民事诉讼原告人：王某，女，年月日出生，汉族，住址同上。
法定代理人：
附带民事诉讼被告人：张某，男，年月日出生，汉族，住本市太平区某号
诉 讼 请 求
一、依法严惩被告;
二、依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的各种损失534872.39元。其中，死亡赔偿金154820元;医疗费8272.39元;被扶养人生活费88280元; 丧葬费4000元;交通费200元;精神损害抚慰金30万元。
事 实 与 理 由
20xx年8月18日下午4时余，在太平邮局附近，被告人王某手持利刃刺杀被害人要害部位数刀，致被害人抢救无效死亡。案发后，被害人亲属悲痛欲绝，60余岁的老母整日以泪洗面，痛不欲生，不满10岁的孩子在失去了母爱之后，又永远失去了父亲。
被告人置国法与他人生命健康于不顾，竟在光天化日之下行凶杀人，可见其气焰之嚣张，主观恶性极深，行为性质恶劣。被告人的犯罪行为不仅非法剥夺了被害人的生命，给原告及其家庭带来极大痛苦，而且使被害人亲属在经济上也遭受了巨大损失。故要求法院在依法严惩被告人的同时，判令其承担民事赔偿责任，以维护法律尊严，维护附带民事诉讼原告人合法权益。
此致
咸阳市中级人民法院
起诉人：
年 月 日
第二篇：张xx刑事附带民事起诉状 600字
刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人：xxx，男，19xx年12月15日出生，汉族，农民，xxx人，现住本村，身份证号码：140721197812150032。联系电话：13593072295。
附带民事诉讼被告人：xxx，男，19xx年3月31日出生，汉族，农民，xxxx人，现住本村，
诉讼请求：依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的财产损失及医药费等经济损失人民币 76170元。
事实和理由：
我和被告人同在一个村。20xx年1月19日，我赶着羊放牧，途径本村红沟附近的被告所有的苗圃时，因苗圃中撒有玉米，我的羊便失去控制，蜂拥而入进入苗圃，我急忙将羊往苗圃外赶，但为时已晚，。等我将羊赶回家后，发现羊有中毒的现象，我急忙请兽医来给治疗，但为时已晚，先后有94只山羊，2只绵羊，因中毒而死亡。
事后得知被告为了保护其苗圃，在苗圃里撒了伴有农药3911的玉米。羊死亡的原因是由于吃了有毒的玉米导致的。20xx年1月28日与3月17日，经xxx公安局通过委托我县价格认定中心对原告死亡的羊的价值进行鉴定，被告人投放危险物质的行为给原告造成的财产损失达72358元。被告人现已被xxx人民检察院依法提起公诉。根据《刑事诉讼法》第七十七条之规定，原告人依法提起附带民事诉讼，
要求被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的经济损失，并负担我因给羊治疗花去医药费3812元。被告应赔偿原告人各项损失76170元。请贵院依法判令被告承担赔偿责任，并依法追究其刑事责任。
此致
Xxx人民法院
附：本诉状副本1份
。
附带民事诉讼原告人： 二〇一一年五月十九日
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