刑事附带民事起诉状

刑事附带民事原告人（以下简称“原告人”）：姓名，性别，出生年月，身份证号码： （系死者XXX之XXX ）

刑事附带民事被告人（以下简称“被告人”）：姓名，性别，出生年月，身份证号码：

诉讼请求：

一、请求判令被告人赔偿原告人以下费用：

1、医疗费 元；

2、死亡赔偿金

3、住院伙食补助费 天× 元/天= 元；

4、护理费 天× 元/天× 人= 元；

5、住宿费 元；

6、交通费 元；

7、误工费 元；

8、精神抚慰金 元。

事实和理由

年 月 日，被告人在XXXXXXX

原告人为维护自身的合法权益，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条的规定，“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物

质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。（被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。）”提起刑事附带民事诉讼，要求被告人依法承担赔偿责任，请求贵院判如所请。

此致

XXX人民法院

刑事附带民事原告人： 年 月 日

第二篇：刑事附带民事诉状模板

原告人曲______，男，______年______月出生，汉族，_____市人，系_____市_____厂工人，现住_____市______区______街______号。

被告人尹______，男，______年______月出生，汉族，系、_____市_____商店营业员，现住______市______区______街______号，已被取保候审。

案由和诉讼请求：

被告人尹______犯伤害罪。在追究其刑事责任的同时，请求依法判处尹______赔偿我的医药费、住院费、交通费、误工工资等经济损失，共计_______元。

事实与理由：

我与被告人尹______，在同一座楼同一个单元里居住。尹______的自行车，每天晚上都放在楼梯上，使上下楼的人来往很不方便。______年______月______日早7时许，我下楼碰倒了他的自行车，他便推开房门，对我辱骂，并一口咬定说我是有意摔他的自行车。我和他争辩，他竟朝我脸上猛击两拳。在这种情况下，我才还手。在双方互相厮打中，他的鼻子出血了。随后，他回家取来菜刀，向我背部连砍两刀，幸亏这时被邻居张______，王_________等人拉开，我才免遭进一步伤害。两道刀口总长16厘米，经医院缝合治疗，住院30天后才出院上班工作。被告尹______的犯罪行为。使我遭受产重经济损失，医药费、住院费、交通费、误工工资等极失共达_________元。根据《刑法）第三十六条第一款和《刑事诉讼法）第七十七条的规定，由于犯罪行为而使被害人遭受经济损失的，时犯罪分子除依法给予刑事处分外，并应根据情况判处赔偿经济损失。因此，我依法提起附带民事诉讼，请求人民法院在审理刑事案件的同时，对附带民事诉讼部分并审理。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

（一）我被尹______砍伤，有邻居张______、王______亲眼所见。两位证人的住址与我相同。且有______市______区人民医院诊断书1份。

（二）我被砍后，住院治疗，______市______区人民医院已出具了医药费、住院费，合计____________元。

（三）我因被砍伤不能上班工作，误工情况及我的工资标准，已由我厂劳资科出具书面材料证实。

（四）因治疗，我和陪护人员的交通费，有交通票据______张为证，合计_______元。 此致

______市______区人民法院

附：本诉状副本1份。

原告人：曲___________ _____年_____月_____日