刑事附带民事诉状
原告人:___________________________ 被告人:___________________________ 案由:
诉讼请求:
1、 追究被告人的刑事责任
2、 要求被告人民事赔偿
事实与理由:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 证据和证据来源,证人姓名和住所:
此致
______人民法院
自诉人:________
___年__月__日
附:本诉状副本__份