询问笔录

1.请问您的姓名？年龄？户籍所在地？户籍性质？

2.请问您何原因住院？什么伤情？

3.请问您能详细讲述一下事故经过（时间、地点）及事故当事人当时情形？标的车驾驶人是否在现场处理/如何送医院就诊？

格式1：20xx年06月12日14时52分许，张三驾驶的粤5W4582标的车，沿中山大道往黄埔方向行至天银大厦附近的十字路口，在左拐弯时与对向由李四驾驶的粤5K5625汽车发生碰撞，致使标的车有钱不受损、李四受伤的交通事故。

格式2：20xx年06月19日20时45分，梁玉莲女士驾驶粤Y23986号牌小轿车在广东省佛山市顺德区龙江镇龙山材料城大门口附近的十字路口时，标的车车头不慎与石振延驾驶的电瓶车右侧发生碰撞，造成电动车上后座的刘小燕上唇皮肤裂伤，，多处皮肤软组织挫伤及左上齿外伤性崩缺的交通事故；事发后，刘小燕被送往顺德区聚龙医院进行接受治疗！

4.请问您何时来广州务工？是否办理居住证？现居于何地？

5.请问您对工作单位名称？何时进入这家公司工作？主要负责什么？

6.请问您工作待遇？工资是现金还是转账？单位是否给你缴纳社保？

7.请问您家庭成员情况。（父母，儿女年龄，现居地，户籍性质，兄弟姐妹个数）

8.请问您现在护理人是谁？（姓名，关系，工作单位，职业收入等）

9.请问你本次交通事故造成你何部位受伤？本次交通事故前是否因其它疾病就诊过？

10.请问您目前医疗费发生情况？谁垫付的？

11.请问您是否还有其余需要补充？

12.请问您，以上描述是否属实？

第二篇：现场查勘询问笔录

保险事故现场查勘询问笔录

询问人： 询问地点： 时间： 年 月 日 时 分

被询问人姓名： 性别： 年龄： 职业： 身份证号： 联系电话： 工作单位： 家庭住址： 兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性进行调查询问， 希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条 款的规定行使拒赔权，或诉诸法律。

为和关系？ （答）：

2、（问）：事发车辆何时购买的？是新车还是二手车？如为二手车，有无转让协议？是否已办理过户 手续、过户双方情况（姓名、地址、联系电话等）？ （答）：

（答）：

4、（问）：事发车辆是从何地开往何地，路过此处发生何事故？在车辆行驶过程中有无异常现象？ （答）： 注：询问内容未完成，有附页。 共 页 第 页

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对伤员采取了哪些措施？

（答）：

（答）：

么方式卸载的？

（答）：

（答）：

细叙述？

（答）：

（答）：

重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。如与事实有出入本人愿意承当相应

的法律责任。

注：1、此笔录仅供处理常规案件时使用，如遇存疑较多案件须附纸记录。

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