病
科别: 历 骨科 附 床号: 页 3 姓名:
许广兰 住院号: 1300288 2013-12-30 14:00 首 次 病 程 记 录
一.病史特点:
1.患者许广兰,女,67岁。系“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时余”入院。
2.现病史:患者2小时前不慎摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍,为求诊治,遂入我院。门诊予以摄X线示:左股骨颈骨折。遂收住我科。病程中患者无昏迷,无恶心呕吐。
3.体检:T36.4℃ , P 63 次/分 , R 20次/分 , BP:140/ 100 mmHg (kPa)。神志清,精神一般,强迫体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,对光反射灵敏,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,咽无充血,口唇无紫绀,伸舌居中。颈软,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,HR:63次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,。腹平软,肝脾肋下未及。脊柱生理弯曲存在,无畸形。左髋部疼痛伴活动受限,左下肢短缩及外旋畸形。
4.辅助检查:1)X线片示:左股骨颈骨折 2)心电图示:正常
二.初步诊断:1、左股骨颈骨折2、高血压病
三.诊断依据:
1.患者,许广兰,女,67岁。
2.系“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时”入院。
3.PE: 左髋部疼痛伴活动受限,左下肢短缩及外旋畸形,纵向叩击痛阳性。
4.辅检:1)X线片示:左股骨颈骨折 2)心电图示:ST-T压低
四.鉴别诊断:
1.病理性骨折:患者有明确的外伤史,X线可以排除骨肿瘤及囊肿,辅检及体检不予支持,可排除。
2.股骨粗隆间骨折:临床症状与股骨颈骨折相似,局部症状及下肢外旋、短缩畸形更明显,X线可明确诊断,辅检不支持,可排除
3.髋关节脱位:有明显外伤史,伤后出现髋关节功能障碍,呈典型的“弹性固定”。
五.诊疗计划:
1.积极完善相关检查;
2.暂予以对症支持治疗;
医师签名:
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科别: 历 骨科 附 床号: 页 3 姓名:
许广兰 住院号: 1300288
2013 -12-30 14:30 术前小结
患者,许广兰,女,67岁,因“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时余”入院。左髋部疼痛
伴活动受限,左下肢短缩及外旋畸形,纵向叩击痛阳性。辅助检查1)X线片示:左股骨头坏死2)
心电图示:正常。现术前准备已完善,确认无明显手术禁忌症。遂定于今日在硬腰联合麻醉下左半
髋置换术。已将术中术后可能出现的问题向患者及家属讲明,表示理解,同意手术。并签字为凭。
(详见手术同意书)。
医师签名:
2013 -12-30 8:00 术后记录
麻醉生效后,取右侧卧位,患侧在上。术区常规消毒、铺巾,以大粗隆为中心在后外侧作斜行切口
长约6—8cm,切开皮肤、皮下组织及筋膜显露切口,患肢屈曲、内旋显露腹外侧肌群及梨状肌,上
下孖肌、闭孔内肌,切断梨状肌止点及上下孖肌,闭孔内肌显露原关节囊“T”型切开关节囊,见骨
折呈头下型,取头器取出股骨头,在小转子上约1.0cm处截骨,取出股骨颈残端,开口器开口、扩
髓,满意后冲洗髓腔,满意后髓腔内置入排气管,将骨水泥调和呈糊状后,置入髓腔内,拔除排气
管植入“S”号假体柄至合适位置,待骨水泥凝固后,测量股骨头为Φ47mm选Φ46mm假体股骨头
安装完成后,将其复位患髋屈曲90度外展、外旋、内收均无脱位,双下肢等长,碘伏盐水、甲硝唑
冲洗切口。差切口内无明显活动性出血,置负压引流管一根,修补关节囊及梨状肌及外旋肌群逐层
关闭切口,无菌敷料包扎,术毕,安返病房。
医师签名: 2013 -12-31 8:00
今日随贾立印主任医师查房,系手术后第一天。患者生命体征平稳。饮食睡眠可,二便正常。诉:
左髋部疼痛。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢
短缩及外旋畸形。余(—)。贾立印主任查视患者后指出:目前患者病情平稳,还需要进一步的观察
和治疗,治疗上予以抗炎、补液营养支持等对症治疗,继观。
医师签名:
20xx年1月1日
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科别: 历 骨科 附 床号: 页 3 姓名:
许广兰 住院号: 1300288 今日随贾立印主治医师查房,患者系手术后第二天。患者生命体征平稳。诉:左髋部疼痛较前好转。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。今日予以换药,见伤口有少许渗出,贾立印主治医师查视患者后指出:目前患者病情平稳,渗出液为正常渗出,但还需要进一步的观察和治疗,治疗上予以加强抗炎、补液营养支持等对症治疗继观。
医师签名:
20xx年1月2日
今日查房,患者系手术后第三天,生命体征平稳。饮食睡眠可,二便正常。诉:左髋部疼痛明显减轻。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。目前患者病情平稳,还需要进一步的观察和治疗,治疗上予以抗炎、补液营养支持等对症治疗,继观。
医师签名:
20xx年1月5日
今日随贾立印主任医师查房,患者生命体征平稳。诉:左髋部微有疼痛。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。贾立印主任查视患者后指出:目前患者病情平稳,仍需要进一步的观察和治疗,治疗上予以补液、营养支持等对症治疗,嘱患者床上适当活动,防止深静脉血栓的形成,继观。
医师签名:
20xx年1月8日
今日随贾立印主治医师查房,生命体征平稳。饮食睡眠良好,二便正常。诉:左髋部疼痛消失。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。目前患者病情平稳,贾立印主治医师查视病人后指出:患者病情稳定,继续补液治疗,继观。
医师签名:
20xx年1月9日
今日查房,患者生命体征平稳。饮食睡眠良好,二便正常。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。今日予以换药,外敷敷
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科别: 历 骨科 附 床号: 页 3 姓名:
许广兰 住院号: 1300288 料干燥,无红肿、渗出,但仍需要进一步的观察和治疗,治疗上予以补液营养支持等对症治疗,嘱患者床上适当活动,防止深静脉血栓形成,继观。
医师签名:
20xx年1月12日
今日随贾立印主治医师查房,生命体征平稳。饮食睡眠良好,二便正常。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。今日予以X线骨盆平片示:左股骨颈术后,位置良好,贾立印主治医师查视病人后指出:患者病情稳定,继续补液治疗,继观,择期出院。
医师签名:
20xx年1月13日
今日查房,患者生命体征平稳。饮食睡眠良好,二便正常。PE:神清,精神可,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,腹平软,移动性浊音(—)。无左下肢短缩及外旋畸形。余(—)。患者家属强烈要求今日出院,予以办理,嘱患者出院后适当下床活动锻炼,我科随诊。
医师签名:
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第二篇:西医首次病程范文
首次病程记录
20xx年11月25日9:00AM
患者马慧生,男,65岁,主因“神志不清3个半小时”于20xx年11月25 日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性,急性起病。
2.主要临床表现:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样, 呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发 心绞痛,服用鲁南欣康、心血宁等,病情稳定,心率在60~80次/分钟之间。否 认糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查:血压170/80mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音, 心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下 肢不肿。
神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射迟钝,左侧肢 体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力略高, 双Babinski’s(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促。
5.辅助检查:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;
EKG:快速房颤。
动脉血气分析:pH7.31 PCO256mmHg,余正常。
三、鉴别诊断
患者老年男性,急性发病,进展快,进食发病;主要表现为突然摔倒,呈浅 昏迷,呕吐,呼吸急促,鼾声,查体血压170/80mmHg,右侧肢体瘫痪,病理征 阳性,CT报告脑内未见明显异常,动脉血气分析pH7.31,PCO256mmHg,有高血 压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点,考 虑为急性脑梗死诊断明确,下一步需明确病因诊断。
1.急性脑栓塞:①病史:有心房颤动病史,发病时表现为快速房颤,有栓子来 源,支持脑栓塞的诊断;②临床表现和体征:定位大脑中动脉主干急性闭塞, 查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据,可除外急性脑干梗死的诊断; ③头颅CT未见明显病灶,可排出急性脑出血。因此,患者具有脑栓塞诊断 的依据,但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断,可查弥散加权核 磁共振(DWI)以进一步明确诊断。
2.脑血栓形成:①患者发病急,进展快,进食发病的特点与安静休息时发病、 症状逐渐加重不同,不支持脑血栓形成的诊断;②发病时呕吐、昏迷的特点 也不支持本病的诊断。
3.腔隙性脑梗死:病情较轻,不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现,多表现为 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等, 故可排除本病的可能。
4.脑出血:进食时发病,发病急,进展快,发病时血压偏高,呕吐,有
脑出血发病特点,但头颅急诊CT诊断,可明确排除脑出血的诊断,但心源性脑 栓塞易出现梗死后出血,临床上要积极观察,明确诊断。
5.蛛网膜下腔出血:①年龄为老年男性,不支持本病的诊断,蛛网膜下腔出
血发病年龄多较轻;②急性发病,进展快,血压增高,呕吐等特点支持蛛网
膜下腔的诊断,但呕吐没有喷射性的特点,只有部分患者血压增高;③头颅
CT明确可以排除本病。
6.其他原因导致昏迷的相关疾病:无糖尿病病史,且发病时血糖正常,有偏瘫 ,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史,虽然动脉血气分析为酸中毒,CO2潴留,结合其他临床特点,可以排除
肺性脑病的诊断,动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
释。
四、入院诊断 :
1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪
脑栓塞
左大脑中动脉
2.高血压病2级,极高危险组
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心律失常
快速型心房颤动
五、诊疗计划
1.完善入院常规检查。
2.复查头颅弥散加权核磁共振(DWI),进一步明确诊断。
3.监护生命体征,心律(率)、呼吸、血压、脑功能等。
4.畅通呼吸道,必要时用口咽管,加强排痰,预防肺部感染,面罩吸氧。
5.留置胃管,给予中药及营养食品。
6.采用中西医结合治疗,西药重点在于支持,调节水电解质,液体治疗;根据血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。
值班医师: