20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果

全年共发生护理不良事件53起，来源于全院各个临床科室。其中一般差错39起，严重差错11起。不构成差错的3例。

二、发生差错人员结构

导致护理不良事件发生的护师：6人,护士：43人、实习生：1人。

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

四、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习十四项核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

8、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，护理部不定期请心理学专家对全院护理人员进行心理疏导，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

                                                                                              护理部

                                          20##年1月

第二篇：护理不良事件1

原因分析及改进

护理不良事件1：患者坠床

? 某科5月5日晚22时一患者睡觉时不慎坠床（患者女，81岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属宣传相关安全知识，加强监护。患者于6月7日病情好转出院，无不良后果。

? 讨论题：1、你认为如何预防此类事件的发生？

答：值班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，把防范措施落实到位。特别是对于存在安全隐患的患者，要做到放患于未然。对于科室内存在安全隐患的患者要及时上报护士长及管床医生，严格交接班。并加强家属对患者的安全指导。

? 2、你科有无此类安全隐患？

答：有。骨转移的肿瘤患者、脑转移的患者、以及具有精神症状的肿瘤患者均存在此类安全隐患。因此，我们应该引以为戒，落实分级护理制度，加强患者健康教育，加强夜班的巡视工作，落实早晚医护夜查房制度，以便及时发现患者的不安全因素。

护理不良事件2：婴儿摔伤

? 5月8日某科一婴儿有其奶奶抱着，跟随推着满载一车婴儿护士从西区到东区洗澡，不慎被门槛绊倒，护士立即通知值班医生，医生说：“今天可筛查，不要洗澡了”。让婴儿回病房观察，5月9日婴儿照常洗澡，5月10日家属发现婴儿右下肢肿胀，活动受限，值班医生立即请骨科会诊，X线片提示：右股骨骨折，立即给予复位，石膏固定，复查片示：复位不成功。立即又请骨科主任再次会诊，建议拆除石膏，夹板固定，因我院无夹板，婴儿去四院治疗，未再来我院复诊。科室及时召开分析讨论会，制定了改进措施，扣当事人质量分并给予经济处罚，写出书面检查。

? 讨论题：1、婴儿摔倒后的处理过程有哪些不足？

? 答：医护人员对于发生在院内的意外事件重视不够，未引起足够重视，及时报告科主任、护士长，应该对患儿进行全面的查体，及时发现阳性体征，及时救治，必要时请会诊。

? 2、如何杜绝此类事件的发生？

? 答：严格遵守操作规范，明确护士分工和责任，护士的工作不可以任何借口让患者和家属代劳。加强对护士的安全管理教育，加强护士责任心，工作中要做到忙而不乱，忙而不错，安全大于一切。

? 3、您认为科室处理是否得当？

? 答：划清责任，按责任的大小给予相应的处罚措施，作为科室管理者要站在以科室的长远发展的角度上，治病救人的立场上，公平公正的处理问题，要让同事们和当事者心服口服，吸取教训，都应该理解领导的处罚决定不是目的，教训和防范的重要性大于处罚措施。

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? 护理不良事件3：皮肤过敏破损

? 2月份某科两位患者术后观察和换药时发现胶布周围及敷贴下皮肤过敏，有水泡形成或水泡以破溃，立即给予更换透气性能较好的胶布固定，更换胶布粘贴位置，局部皮肤碘伏消毒，保持清洁干燥，无不良后果。 ? 讨论题： 对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？

? 答：对患者认真询问过敏史，及时观察包扎伤口及敷料是否异常，耐心听取患者对自我不适的叙述，及时掌握患者的第一手病情资料，防止不良事件严重化和扩大化，以防止不良事件进一步发展给患者造成更大痛苦，甚至到难于接受的程度。所以要早发现、早治疗。

? 护理不良事件4：药物输机错误

? 某科患者无糖尿病史，4月3日药疗班护士在无医嘱情况下，给患者错输甘精胰岛素一支259元，药疗班护士发现后，没有给患者及时解释和退费，也没有报告护士长，私自将药物放起，直到患者5月份不能报销时发现，找到科室，经护士长多次道歉、解释、沟通，退款后患者谅解解决（共补赏患者药费及交通费1000元）。科室及时组织了安全分析讨论，当事人担负患者的全部补赏费用，并写书面检查。

? 讨论题：1、发生此类事件护理工作中存在哪些环节问题？

? 答：药疗班护士要相对固定，科室要加强对药疗护士的培训教育工作，学习发生差错的处理措施。

? 2、发生事件后的处理有哪些不当之处？

? 答：药疗护士发现自己的差错后未能及时采取补救措施，也未及时上报科室护士长，属于护士的处理不当。科室护理管理人员未能及时对患者的费用清查核对，未能及时发现药疗护士的差错，属于科室管理不到位。 ? 3、科室处理是否适当？

? 答：划清责任，按责任的大小给予相应的处罚措施，作为科室管理者要站在以科室的长远发展的角度上，治病救人的立场上，公平公正的处理问题，要让同事们和当事者心服口服，吸取教训，都应该理解领导的处罚决定不是目的，教训和防范的重要性大于处罚措施。

? 护理投诉1：临时医嘱心电图未及时做

? 20xx年2月21日某科患者临时医嘱做心电图，管床护士当天漏做，2月22日8：00一日清单发放后，患者告至护士站，护理组长立即补做，患者不同意做，立即给予退费。科主任、护士长、管床医生向患者致歉解释，患者仍不理解，提出影响治疗怎么办？扬言要告知报社，后患者告到监察科，经反复解释说服，患者仍不听，带人到护士站、办公区闹事，并对其他患者进行煽动，保卫科、新城派出所来协助制止，后经多次协调，给予患者3000元补赏，病人办理出院。事后科室及时召开安全分析讨论，完善落实各班职责，补赏费用有当事人、管床医生、科主任、护士长、科室按医院规定共同负担。按规定扣科室综合目标考核分。

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? 讨论题：1、此事情的发生，护理工作中存在哪些环节、主观、客观因素？如何避免？

? 答：当班护士分工明确化，严格交接班，对于特殊治疗及护理措施严格交接，分清责任，护理管理者严格要求，每天履行周安排日检查制度，严格检查落实科室护士的工作质量和掌握护士的工作态度。各科制定出明确的分工细则，分工越细，责任越明确，就在一定程度上调动着大家的主动性。在为患者服务的细节上不可有任何的疏忽，病人的利益无小事。细节质量预示着整个科室的管理质量和服务水平，是科室赢取患者的一个重要环节。处理医嘱和执行医嘱和交接班是环节问题，护士的主观服务意识淡薄，护士长管理不到位是客观因素。科制定出明确的分工细则和奖惩措施。

? 2、应如何更妥善的处理此类事件？

? 答：科制定出明确的分工细则和奖惩措施。护士长严格管理细节质量。每天履行周安排日检查制度，认真听取患者的反应，了解科室护士的工作质量和服务态度，作为护理工作质量管理的第一手资料。从而提高科室的护理质量。

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? 3、对科室、个人处理是否妥当？

? 答：划清责任，按责任的大小给予相应的处罚措施，作为科室管理者要站在以科室的长远发展的角度上，治病救人的立场上，公平公正的处理问题，要让同事们和当事者心服口服并从中吸取教训，都应该理解领导的处罚决定不是目的，教训和防范的重要性大于处罚措施。

? 护理投诉2：服务态度

? 6月7日某科患者家属打电话投诉，某护士无故辱骂患者要求对当事人给予下岗处理。立即请科护士长去现场调查处理解决，经查实患者家属是该护士的舅舅，因家庭矛盾，护士心中有怨气背后用不文明的语言议论，被患者家属听见。护士向患者赔礼道歉，取得谅解。科室对其进行教育，写出书面检查，扣个人质量分。按规定扣科室综合目标考核分。

? 讨论题：1、此护士的行为对个人、科室、医院造成了哪些影响？ ? 答：此护士的行为影响了自我形象，降低了自身修养，影响了科室和医院的整体形象，从而暴露出科室对年轻护士的带教工作的不足之处，以及医院对于新分护士的个人素质的重视问题。

? 2、如何提高服务意识和服务态度？

? 答：科室护士长和带教老师要言传身教，对于护士服务态度的言行举止要善于观察和因势利导，不可放任自流。

? 3、对个人、科室的处理是否妥当？

? 答：科制定出明确的分工细则和奖惩措施。护士长严格管理细节质量。每天履行周安排日检查制度，认真听取患者的反应，了解科室护士的工作质量和服务态度，作为护理工作质量管理的第一手资料。从而提高科室的护理质量。

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