医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称                             （章）

  法 定 代 表 人                               （章）

（主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期                年       月       日

中华人民共和国卫生部制

填   表   说   明

 

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

    2、表1   医疗机构代码  按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1  隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

    4、表1  所有制形式  分类性质  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

    5、表1  服务对象  填写要求同4。

    6、表1  法定代表人  医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

    7、表2  在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

    8、表2  医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2  只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3  在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3  管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3  康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4  普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5  出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5  床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5  床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5  平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5  平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5  出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1                 

医  疗  机  构  简  况

表3-1

人  员  情  况（一）

表3-2

人  员  情  况（二）

表4                        

仪  器  设  备  情  况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5  

上一年度业务工作概况

表6        

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

表7                   

校验结论登记事项

表8                        

核 准 校 验 事 项

表9                  

医疗机构校验归档、公告情况

第二篇：卫生院评审申请表

四川省乡镇卫生院评审

申 请 表

申请单位： （盖章） 法人代表： 填 报 人： 联系方式：

申请日期： 年 月 日

四川省卫生厅制

四川省乡镇卫生院评审记录表

四川省乡镇卫生院评审评分表

卫生院名称 评审时间 年 月 日