医疗救助申请书
乐元镇人民政府：
我名叫韦乜宽，女，19xx年10月24日生，布依族，是乐元镇排沙村一组人，农民。
我因患肺结核病，于20xx年3月31日至4月7日在望谟县人民医院住院治疗，住院总费用为2583.34元，因困难，这些费用都是跟亲戚借钱支付的，结算时用农村合作医疗证报销了1732.64元，自付部份为850.70元。因为无力还债，特呈此申请，请求政府给予医疗救助，帮我报销剩下的850.70元为盼！
申请人：韦乜宽
20xx年5月8日
住：附住院票据等材料于后。
农村（城市）医疗救助申请书
申请人须知
1、 医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写，不得提供虚假情况。
2、 申请救助理由：包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家庭农副业及外出务工等全年总收入情况。
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