超声诊断科质量安全管理目标及实施细则

目标：

1、患者综合满意率达90%以上

2、医疗事故发生数为零

3、患者投诉处理率达100%

4、每年开展医疗新项目不少于1项

5、每年在市级以上医学刊物发表论文不少于2篇

（一）以病人为中心，全心全意为患者着想，使患者综合满意率达90%以上 实施：

（1）按照超声科ISO三级文件要求，患者到超声科检查，尽量缩短等候时间，按先后顺序检查，年老体弱、残疾、急重症优先检查。报告立等可取。

（2）盆腔检查者需充盈膀胱后检查。

（3）做肝、胆、胰检查需空腹，如吃饭需预约第二天即可检查。

检查：科主任每天不定期检查监督科内工作。

处理：如有违反上述条款或患者反映到主任或院方的，经调查属实，扣当事人奖金10—80元。

（二） 加强质量安全管理，不断提高诊断水平，减少差错发生，使诊断结果与病理结果符合率>85%，医疗事故发生数为0。

实施：

（1）实行岗位责任制及严格执行超声检查操作规程。

（2）检查过程认真细致。 （3）严格按照《超声诊断报告书写规范》书写报告，字迹清晰。

（4）做好病例资料的登记。对于特殊病例做好追查、随访工作。

（5）科主任每月要组织全科人员参加疑难病例讨论，并做好记录。

检查：每月由科主任组织质量控制小组人员进行一次检查。

处理：

（1）出现差错的当事人，要每出现一次差错扣当事人奖金40元，并全科通报批评。

（2） 经常出现差错的并给医院造成不良影响的由院部进行处理，科内扣当事人奖金80—

100元，情节严重的调离工作岗位。

（三）工作中出现差错或纠纷要及时处理，对处理后意见要有记录，使患者投诉处理率达100%

实施：超声诊断医师严格按照《超声诊断基础与检查规范》和《超声诊断科工作制度》进行检查。凡与患者发生纠纷并反馈到院方的，科主任立即给予解释并予以解决。如不能解决的应立即转交医疗安全办公室。

检查：科主任组织质控小组人员做好纠纷处理记录。

处理：分析原因，对患者所反映的问题经调查如确属本科人员问题并造成不良后果的，给当事人经济处罚，并纳入年底评优条件，严重的可一票否决。

（四）积极开展新技术，新业务，科内每年开展新技术、新项目不少于1项。 实施：每年1~2月份申报科研新项目计划，并有实施方案，科室主任经讨论研究确实有先进性，实用性，科内上报科教科。

检查：年底对所开展的新项目进行评估，并做好总结。

处理：对于新项目开展的过程中所出现的问题，认真分析原因，找出改进方法，积

极总结经验。

（五） 科内人员不断总结临床经验，积极撰写论文，每年在市级以上医学刊物发表论文不少于2篇。科内对于在本年度内发表专业论文作者给予奖励。国家级刊物200元/篇；市级刊物100元/篇；院级学术年会50元/篇。同时纳入年底考评范围。

第二篇：医院质量与安全管理目标

医院质量与安全管理目标

依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等20xx年度工作目标，结合各委员会20xx年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。

二、质量与安全管理指标

1.法定传染病报告率100％

2.医疗质量安全事件报告率≥90％

3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

4. 院内急会诊到位时间≤15分钟

5. 急诊留观时间≤48小时

6. 急救物品完好率100％

7. 合格病历率≥90％

8. 平均住院日≤12天

9. 择期手术患者术前平均住院日≤3天

10. 病床使用率85—93%

11. 病床周转次数≥19次／年

12. 基础护理合格率≥90％

13. 危重患者护理合格率≥90％

14. 医疗器械消毒灭菌合格率100％

15. 手术安全核查率100%

16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

17. 临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70%

18. 入出院诊断符合率≥95％

19. 手术前后诊断符合率≥95％

20. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

21. CT检查阳性率≥70％

22. MRI检查阳性率≥70％

23. 大型X光机检查阳性率≥70％

24. 急危重症抢救成功率≥80％

25. 治愈好转率≥90％

26. 清洁手术切口甲级愈合率≥97％

27. 清洁手术切口感染率≤1.5％

28. 麻醉死亡率≤0.02％

29. 处方合格率≥95％

30. 医院感染现患率≤10％

31. 医院感染现患调查实查率≥96％

32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

35. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

36. 药品收入占医疗总收入比例≤45％

37. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%

38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

39. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

40. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

42. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%

44.《临床输血申请单》填写完整率100%

45.签署《输血治疗同意书》100%

46.输血前检查记录完整率100%

47.血液内外包装验收合格率100%

48.血液制品入炉、出库记录完整率100%

49.供血者及受血者血型复检率100%

50.血库冰箱温度记录完整率100%

51 血液有效期内使用率100%

52.各种器材及试剂在有效期内使用率100%

53.受血者身份确认正确率100%

54.血标本符合要求100%

55.血型定性试剂质检合格率100%

56.血型正、反定型检查率100%

57.血标本验收、交接、登记差错率为0

58.ABO及Rh（D）血型鉴定差错率为0

59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0

60.输血记录完整率100%

61.《输血不良反应回报单》返回率100%

62.输血定期室内质控100%

63.输血室间质评合格率100%

64.洗手正确率>85%

65.洗手依从性>95%

66.I类切口感染率<1.5%

67.无菌物品灭菌合格率100%