放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期： 年 月 日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。
二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。
三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。
四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。
五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。
六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。
七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。
放射诊疗许可变更申请表
申请编号
第二篇：放射诊疗许可变更申请表
放射诊疗许可变更申请表
申请单位（公章）：
许可证申请日期：
申 请 日 期：
福建省卫生厅制
1
填 写 说 明
一、医疗机构应当在变更申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请变更内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
五、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
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