人民调解申请书
申请人姓名 王XX 性别 男 民族 汉 年龄33 岁
联系方式 XXXXXX 住址 萧山区北干街道XXXXXX
被申请人姓名 祝XX 性别 男 民族 汉 年龄 28岁
联系方式 XXXXXXX 住址 萧山区进化镇XXXXXXX
（申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓
名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法
人或社会组织的地址。）
纠纷简要情况 20xx年8月16日下午4时许，祝XX（驾驶的
浙A171KJ的北京现代轿车在蜀山街道章潘桥村村道上与王XX驾驶
的电动自行车发生碰撞，造成电动自行车损坏，坐在电动自行车后座
上的王X（王XX的女儿，9岁）身上多处软组织挫伤。 ___________________________________________________________
当事人申请事项1、请求调解矛盾
2
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请
人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）王XX
_______年______月______
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调解申请书申请人济宁晨彩广告有限公司地址济宁市市中区建设南路70号太白西路法定代表人吴克东吴玉职务经理电话138xxxxxxxx被申请人卜宪勃男39岁汉族住微山县付村镇大卜湾村身份证号37082619xx0xx...
人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项123人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我现自愿申请人民调...
人民调解申请书申请人纠纷事实及申请事项特申请人民调解委员会予以调解申请人签字
人民调解申请书当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄78职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33职业或职务农民联系方式2961280单...
人民调解申请书申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我现自愿申请人民调解委员会进行...
人民调解申请书编号派出所本人为你所受理的案件的当事人或当事人的近亲属代理人现自愿申请由人民调解委员会或人民调解工作室对本案进行调解申请人年月日附申请人联系地址申请人联系电话
人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我现自愿申请人民调解委...
医疗纠纷人民调解申请书医方医方当事人单位名称地址法定代表人姓名职务电话委托代理人姓名职务电话申请调解的纠纷事实申请调解的争议要点及理由申请调解的赔偿金额特申请黔江区医疗纠纷人民调解委员会予以调解申请人申请时间年...
申请书深圳市xxx区人民法院申请人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司深圳市xxxx商业有限公司之间的租赁合同纠纷两案案号为20xx深x法民x初字第xxxxxx号申请人向贵院申请三个月的调解期限以更好促...
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医患纠纷人民调解申请书患方患方当事人姓名性别年龄民族职业联系电话住址申请调解的纠纷事实申请调解的争议要点及理由申请调解的请求事项特申请XXXXXXXX予以调解申请人申请日期
编号青调20xx第号人民调解协议书申请人被申请人本案当事人自愿将纠纷申请经审查本案符合人民调解委员会受理条件在人民调解员主持调解下达成本协议基本案情协议内容1履行协议的方式履行协议的地点履行协议的期限本协议经本...