心脏外科疾病护理常规Microsoft Word 文档

时间:2024.3.15

心脏疾病外科治疗病人的护理

目录

一、动脉导管未闭术后病人的护理

二、二尖瓣置换术后病人的护理

三、法洛四联症病人的护理

四、房间隔缺损术后病人的护理

五、风湿性心脏病术前术后病人的护理

六、冠心病外科术后病人的护理

七、室间隔缺损术后病人的护理

八、主动脉窦瘤破裂术后病人的护理

九、监护室病人交接班的内容及程序

一、动脉导管未闭术后病人的护理

(一)、概述

动脉导管未闭是小儿先天性心脏病常见类型之一,占先天性心脏病发病总数的约15%。胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道,动脉导管未闭常见于早产儿,在妊娠满28周前出生的婴儿中发生率可占80%,出生后约15小时发生功能性关闭,出生后一年在解剖学上应完全关闭。若持续开放,并产生病理生理改变,即称动脉导管未闭。

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(二)、护理观察要点

1、注意血压变化。术后可有反应性血压增高及心率增快表现。如收缩压高于20kpa,脉搏超过140次/分,应立即通报医生处理。 2、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、胸腔引流液的性状与量,并作好记录。如有血压下降,心率增快、呼吸急促,引流量多者,提示有内出血的可能,应即刻报告医生。

3、加强呼吸道护理,保持呼吸道通畅,协助咳嗽排痰,动脉导管切断缝合术后早期,应避免用力剧烈咳嗽,必要时可予镇咳剂内服。伴肺动脉高压者,要严密观察呼吸,预防呼吸道感染及呼吸衰竭。

4、观察有无喉返神经损伤症状出现,发现声音嘶哑或饮食呛咳等,应报告医生处理。

(三)、主要护理问题

1、低效性呼吸形态------与手术、术后伤口疼痛、不敢咳嗽有关

2、体温过高------与感染有关

3、知识缺乏------缺乏有关术后配合、康复知识

4、潜在并发症-----出血

(四)、护理措施

新生儿或婴幼儿特别不能耐受下列各种术后并发症

1、术后高血压:注意监测血压,适当控制液体入量,保持小儿镇静。有的大龄口儿,可能由于导管离断后内脏重新分配的反应,术后早期出现短暂高血压,应及时发现并向医生报告,预防高血压脑病(烦躁不安、头痛、呕吐,有时伴腹痛)。当血压偏高时,可用微量泵输入硝普钠、硝酸甘油等扩张血管药。一般开始用1-5微克/公斤体重/分,应逐渐增加用药量,保持血压稳定,以免血压忽高忽低的波动。术后血压轻度偏高,可不作处理,必要时给予镇静剂、镇痛药、利尿药。重度肺动脉高压的术后病儿,可持续给镇静剂,防止病儿出现肺动脉高压危象。

拔管后的病儿,术后第1天开始口服卡托普利,但必须停用硝普钠后再用此药,以避免芗的协同作用使血压骤然下降。

2、 辅助通气

(1) 术后辅助通气时间1-2小时,待病儿完全清醒后,如血压稳定,心率不快,备用及

X线胸片正常,引流液量在正常范围内时,即可拔除气管插管,改用面罩雾化吸氧,但合并肺动脉高压,且术后肺动脉压下降不满意时,要延长机械辅助通气时间。

(2) 拔除气管插管后,要每2小时给病儿翻身,配合有效的肺部体疗,并鼓励大龄病儿

深呼吸、咳痰,防止出现肺不张。

3、 及早发现喉返神经损伤(声带麻痹、声音嘶哑)和膈神经损伤(左膈肌升高、活动度差)

注意采取措施,预防呛咳及通气不足。拔除气管插管后嘱病儿发声,若有声音嘶哑和饮水呛咳等喉返神经操作症状时,可用激素治疗3天,同时应用维生素B12,谷维素等营养神经药物。应特别注意防止病儿饮水误吸,诱发肺内感染。可进食或米糊等粘稠食品。

4、 胸腔引流液的观察 :间断挤压引流管,注意观察引流管的性质及量(在挤压引流管的

同时,注意引流管的流出速度,引流管的颜色、温度等)若引流速度过快,管壁发热,持续2小时引流量都超过4毫升/公斤体重/小时,应考虑胸腔内有活动性出血,及时报 2

告医生,并积极准备二次开胸止血。

5、 观察发现导管再通等问题 脐发现导管再通(心杂间再现)或怀疑发生乳糜胸时,应报

告医生,及时准备胸腔穿刺或拍床旁X线胸片(观察胸腔内、纵隔或肺血的改变)。

6、 密切观察有无呼吸窘迫综合征 早产儿PDA,常伴有呼吸窘迫综合征(ARDS),术后

应密切观察并及时发现异常临床症状,报告医生作必要的处理。

(五)、健康教育 1、注意纠正患儿不正确姿势。动脉导管未闭手术是采用左侧后外伤口,伤口较长,在左侧背部。故患儿术后左臂不敢活动,怕痛。走路爱斜着身体,左肩低、右肩高。家长应鼓励患儿多活动左臂,走路时姿势要端正。

2、如出院时带有药物,应按时给患儿服用。

3、定期测血压,了解有无术后高血压。

4、注意心率。动脉导管未闭术后近期心率偏快。如出院后心率持续快,达120次/分以上者,应到医院复查。

5、体温。一般出院时体温已正常。如出院后又有发烧且持续不退者,应去医院检查。

6、术后半年应去医院复查。

二、二尖瓣置换术后病人的护理

(一)、概述

先天性二尖瓣畸形是指二尖瓣结构先天发育异常,从而产生二尖瓣狭窄或(和)关闭不全。这种畸形少见、严重、复杂。多于其他先天性心脏畸形并存。

二尖瓣置换的适应症:1.二尖瓣狭窄,瓣膜严重钙化。 2.二尖瓣狭窄,瓣膜严重挛缩,瓣下病变重,不能用成形方法修复者。 3.二尖瓣狭窄并关闭不全,后者不能用成形手术解决者。 4.单纯二尖瓣关闭不全,不能用成形手术纠正者。

(二)、护理观察要点

1、监测动态血流动力学的变化,维护左心功能。

2、监测血气分析,维持水电解质的平衡。

3、注意心率,心律,血压,血氧饱和度的变化,保持呼吸道通畅。

4、观察引流液的颜色、性质和量。

(三)、主要护理问题

1、疼痛-----与术后刀口牵拉有关

2、体温过高-----与术后感染有关

3、水电解质紊乱-----与术后液体的输入量有关

4、气体交换受损-----与患者不能有效咳痰有关

5、潜在并发症-----心包填塞

(四)、护理措施

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1.心功能的维护 :应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度,预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率,避免心率过慢加重左心室负荷。

2.补充及调整血容量 :注意单位时间的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足,也不能过多过快的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡。术后血红蛋白维持在100g/L左右。

3.呼吸支持 :注意停呼吸辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化,确保拔管前后的平衡过渡。

4.维持电解质的平衡:一般血清钾在4-5mmol/L,临床常采用0.3%-3%补钾,如输入1.5%-3%浓度补钾时,一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾,高浓度补钾后要及时复查血钾,补钾同时注意适当补镁。

5.风湿性心脏病术前伴有房颤的病人,部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。

6.注意心率、心律变化

7.抗凝治疗 :静脉用肝素,口服华法林等。应根据PPT(要求值:时间24秒左右,活动度30%左右)和INR(要求值2-2.5)调整用药量。

8.引流液颜色及警惕失血的观察

(1)如引流液量过多,是否是鱼精蛋白中和肝素不够。

(2)引流液量多而且同时有血凝块,若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象(心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸色异常及颈静脉怒张等)。

(3)引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制,应高度警惕胸腔内出血的可能性。

(4)有无慢性心包填塞征象(术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗);如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心率快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等,应及时向医生报告。

9.防感染和溶血 :对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人,要注意血液的检查,必要时按医嘱做血培养。

10.注意监听瓣膜音质,若发生急性卡瓣,应立即采取叩击心前区等急救措施。

(五)、健康教育

华法林药物指导

华法林首次量为3-5mg.尔后依血化验的结果,观察病人个体反应及临床有无出血表现,及时调整用量,严防用药过量或不足。维持用量:一般为3mg/d.

(一)抗凝剂注意事项

1.机械瓣移植术后,必须终生不间断地抗凝治疗。生物瓣术后抗凝3-6个月。

2.及时发现:鼻腔出血,牙龈出血、血尿、腹痛、昏迷等抗凝过量征象。

3.及时发现:心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状、心瓣音响异常等抗凝剂不足等征象。

4.影响血化验结果及(或)体内抗凝剂的效力的诸因素如下:

(1)减弱抗凝剂作用的药物:消胆胺、利福平、灰黄霉素、雌激素、口服避孕药等。

(2)增强抗凝作用的药物,有广谱抗生素和氯霉素、甲硝哒唑、酒精等以及奎尼丁、安妥明、阿司匹林、保泰松、苯海拉明等协同抗凝或干扰血小板作用的药物。

(3)少吃维生素K含量高的食物。

(4)腹泻、呕吐、右心衰及肝病等均可使维生素K合成或吸收减少。

(5)血化验的技术误差。可疑有误者,应重复化验。

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(二)抗凝过量(出血)及不足(血栓、栓塞)的表现与处理

抗凝过量的化验指标为凝血酶原时间(PTT)>22秒,活动度(PTA)<25%,国际化比值(INR)>3.0。抗凝不足的化验指标为:PTT<18秒,PTA>40%,INR<2.0。

抗凝过量,发生轻、中、重度出血的征象。

轻度出血 :皮肤出血点,碰撞后皮下淤血斑,刷牙或牙龈易出血。应复查血化验适当减少抗凝剂的用量。

中度出血 :血尿或鼻衄。停药1-2日后取血化验。当症状消失及化验结果达到标准后,再开始抗凝。

重度出血 :咯(呕)血、颅内出血。确认为抗凝药过量引起的上述症状,应静滴维生素K,症状消失后,依血化验结果再重新抗凝。

(三)抗凝期间如拔牙,或做肿物切除及其他的择期或急症手术者

1.凡做小手术,估计出血量小,且可施行压迫止血者,不需停抗凝剂。或者术前3-5天停华法林,取血化验,正常后即可手术。

2.急症手术者,紧急测定凝血酶原及活动度后,术前静注维生素K,4小时后,抽血复查,如接近正常即可手术。也可以不等化验结果,抽血样后随即注射维生素K即急行手术。术后24-48小时,如无出血问题即可重新开始抗凝。

三、法洛四联症病人的护理

(一)、概述

法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病。1888年,法洛详细阐明TOF是由四种不同病变:肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚所组成的心脏畸形,故此病称为法洛四联症。

(二)、护理观察要点

1、 术前应按重病先心脏护理常规及医嘱护理好贫血、缺氧发作、肺部或其他部位慢性感染

以及牙齿、扁桃体等感染病灶。存在心力衰竭的成人TOF,应注意发现是否有以下病因:心脏严重肥厚及管理方式纤维化以及高血压或主动脉关闭不全等,并实施针对性治疗。

2、 根治术后,应按危重术后护理常规,密切监测左房压及肺动脉压并及时发现和确认术后

残余漏(左向右分流)及术后右室流出道残余梗阻,以免发展为严重心力衰竭。特别TOF新生儿及婴儿的左心室先天泵功能微弱,肺小血管收缩能力差,所以对术后残留的左向右分流及缺氧耐受均极差,如不能及时发现问题并实施包括再次手术等有效治疗,后果十分严重。

3、 TOF姑息手术(体-肺动脉转流术)后,应密切监测并脐发现因体、肺动脉的吻合口过

大,引发静脉压升高,肝脏增大等早期心力衰竭征状,并及时报告医生,以采取有效治疗对策。

4、 术后不必要的气管插管及辅助通气,以及血管内插管监测等,应尽可能及早地拔掉或停

用,这样对小儿的康复及减少呼吸并发症,预防感染都极其有利。但是在拔插管及停止辅助通气前必须通过密切观察,获得以下两项确实的根据:

(1) 病情平稳,无低心排征象。术后小儿血压稳定,中心静脉压不高,尿量(单位时间)

不少,胸腔引流不多等,并与良好的全身情况相一致。

(2) 超声心动检查显示术后心脏解剖或(及)血流动力无异常。

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5、 尽管小儿术后循环及心脏功能良好,也要特别注意采取呼吸护理手段和方法,维护和提

高呼吸功能,预防感染,最终才能完全康复。

6、 小儿术后早期随诊,应特别强调维护和保持良好的心功能,从护理的角度教会家长坚持

按医嘱服用必要的强心利尿等药物,循序渐进地掌握好小儿的活动量紧及按期与医院联系或来院随诊。

(三)、主要护理问题

1、营养失调-----潜在的高于机体需要量

2、婴儿有行为紊乱的危险

3、婴儿喂养困难

4、气体交换受损-----与术后的低氧血症有关

5、潜在并发症-----灌注肺、出血等

(四)、护理措施

1、 术前护理 四联症病儿术前均有不同程度紫绀、杵状指。每当啼哭、吮乳、进食及活动

后气喘甚至缺氧发作。一部分小儿有蹲踞习惯、发育迟缓、体重轻、营养不良或合并贫血。护士应指导病人做到:

(1) 多饮水:防止血液过于浓缩。四联症病儿红蛋白较高,血液粘稠度大,平时需多饮

水。小儿术前3-4小时饮糖水或淡奶一次,或者术前静脉补液,以防止脱水导致血液粘稠度增加,诱发缺氧发作。

(2) 吸氧:常规吸氧2-3次/d,每次15-30分钟。护士应守在小儿术旁,监视吸氧的时间

和效果。适当限制重症患儿的活动。当缺氧发作时,应立即吸氧,采用蹲踞姿势,必要时注射吗啡等制剂以防缺氧性晕厥。

(3) 加强营养:饮食要适合病儿口味、易消化、富含营养及维生素。

2、 术后护理

(1) 灌注肺是四联症根治术后的一种严重并发症。临床主要表现为急性进行性呼吸困难、

发绀、血痰(喷射性血痰或血水样痰)和难以纠正的低氧血症。术后血氧饱和度(sao2)始终在50%-60%,氧分压(PO2)降低,X线胸片示两肺有渗出性改变。处理要点为:

1) 实行辅助通气,用呼气末正压通气(PEEP,从4comH2O开始,每2小时增加

2comH2O,切忌瞬间加大PEEP值,以免肺泡破裂发生气胸。

2) 密切监测呼吸机的各项参数(每分钟通气量、气道压力、吸入氧浓度、肺的顺应性

等),特别注重气道压力的变化。

3) 保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道分泌物。吸痰次数不要过频,设法在吸痰过程中

使病儿充分镇静,防止躁动。

4) 严格限制入量,经常监测血浆胶体渗透压,在术后急性渗出期,根据积累血浆胶体

渗透压的变化,按医嘱及时补充血浆及白蛋白。

(2) 观察胸腔引流的量及性质。病儿术前低氧血症,侧支循环丰富以及术中抗凝及血液

稀释等,均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质,如发现血性引流量大于4ml/(kg.h)应想到可能发生急性出血或心包填塞。如胸腔引流突然中止,可能血块堵塞引渡管,对这种现象要高度重视,并向医生报告及作好二次开胸等紧急症手术的准备。

(3) 密切监测心率、心律变化。带有临时起搏器的病儿应固定好起搏导线及按起搏器常

规护理。

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(4) 循环功能的维护:

1) 重症四联症跨环补片或心功能差者,常应用多马胺及多马酚丁胺,但在维护心功能

的同时,还要注重调整血容量,千万不要只注意血容量的补充,而忽略了心功能的维护,边调整输入药物溶液的速度,边补充容量,使病人的动脉压、中心静脉压维持在一个最佳状态。还要观察用药的效果。

2) 定时测定血浆胶体渗透压,并维持在17-20mmHg。术中使用超滤的患儿,术后应

适当补充晶体液,以降低血液的粘稠度。

(五)、健康教育 1、先心病手术后宜进行适当的活动,可促进心肺功能的恢复。但术后3-6个月应避免剧烈

活动;婴幼儿病人睡觉时尽量避免侧卧位,以避免形成鸡胸;一般术后3-6个月可开始上 学或工作。

2、应注意补充营养,一般没什么特殊禁忌,但应食用价值高易消化的食品,如瘦肉、鱼、

鸡蛋、水果和蔬菜等。一般病人不必限制盐量,婴幼儿病人宜少食多餐,食量不可过饱,更不能暴食,以免加重心脏负担。

3、 心功能较差的患儿,出院后可能需要继续应用一段时间的强心、利尿药,有些手术后可

能需要应用抗凝药等。出院时主管医师会开出出院带药处方,并向家属做一些必要的交代,请家属认真听取。用药期间应定期到医院检查,观察药物的疗效和毒、副反应等,并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。常用口服药物如下:①强心药物(地高辛):一般情况下不需要服用地高辛:如患者心功能较差,医生在患者出院时会建议服用一段时间的地高辛,该药有一定的毒副作用,不可随意增减剂量,以免引起中毒。如出现地高辛中毒,应及时就医。②利尿剂:根据医生嘱咐服药,一般情况下出院后 3~4周应逐渐停用之。其他特殊药物,应按医生医嘱服用,不能任意加减药量。

4、 出院一个月内最好复查一次。复查内容常常包括超声心动图、心电图、胸片等检查,有

时还需要查血常规及电解质(血钾等),应用抗凝剂的患儿还应检查凝血功能,以防出现出血倾向。出院后3~6个月再复查一次

5、法洛四联症做完手术出院后出现气促、脚肿怎么办:一旦出现上述心功能不全等情况,

应立即来我院或当地医院就诊。

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四、房间隔缺损术后病人的护理

(一)、概述

房间隔缺损简称房缺,是先天性心脏病中最常见的类型之一,仅次于室间隔缺损,系胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损而形成。房间隔缺损绝大多数为单孔型,少数为多孔型,还有极少数呈筛孔状者。房间隔缺损占先天性心脏病构成比的15%-20%左右,男女之比为

1.7:1。由于该病在儿童时期症状轻微、体征不明显,很大一部分患者直至成年期才被发现。

(二)、护理观察要点

1、 残余漏 听诊有无残余分流的心杂音。并注意如有残余分流,是否影响心功能或康复的

病情出现。

2、 心律失常 注意观察心律的变化,如有房颤等一般心律失常是否正趋向恢复正常。保持

好输入抗心律失常药物的静脉通路。安置心脏起搏器者按护理常规维护好起搏器的功能。

3、 左心功能监测 大龄患儿ASD,特别是中年以上的术后患者,如有下列病情的要注意监

测心功能:

(1) 术前有可疑或轻症的冠心病、高血压或二尖瓣关闭不全。

(2) 术后可疑左房高压(>20-25mmHg)或左心功能不全。对这些病人,需要24小时监

测左房压,注意是否出现肺静脉高压。密切观察并及早发现左心衰竭及肺水肿的征象并及时向医生报告。有的可能要医嘱准备紧急作超声或左心造影等检查,如证实是二尖瓣关闭不全,必须再次做手术修整二尖瓣,方可使病情转危为安。

(3) 术后密切注意观察上腔型ASD患儿 特别注意术中上腔静脉与右房交界处作过成

形术的小儿病例,注意发现术后是否有上腔回流受阻并持续加重的征象。

(三)、主要护理问题

1、 心输出量减少-----与心脏病变、血容量不足、严重的心律失常有关

2、 低效性呼吸形态-----与手术、麻醉、呼吸机的使用有关

3、 知识缺乏-----缺乏有关术后的注意事项

4、 营养失调-----高于机体需要量

5、 焦虑-----担心术后身体的恢复情况

(四)、护理措施

1、.心电监护 心房纤颤、窦性或室上性心动过速可用洋地黄制剂;室性期前收缩频发时应用利多卡因;心动过缓用阿托品或异丙基肾上腺素。

2、低钾 术后易发生低钾,应定时检查血清钾,根据测定结果及时补充。

3、酸中毒 根据血气检查,了解血液ph,有代谢性酸中毒时,可用5%碳酸氢钠校正。

4、尿少 术后尿量偏少,中心静脉压升高,可用利尿剂。

5、肺水肿 极少数患者因左室发育不良,术后输液过快,易发生肺水肿。对术前发现左室较小的病人,术后输液应注意单位时间输液量不能太多。

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6、呼吸道的护理 由于术前肺充血,肺小动脉壁增厚,肺弥散功能下降,术后易发生呼吸道感染,应定时药物超声雾化吸入,鼓励病人咳嗽。

(五)、健康教育

1、术后日常生活:应保持乐观心态,进食富含营养,易于消化的食物,并添加:肉,鱼蛋,奶,蔬菜,水果等.术后一个月内避免较剧烈的活动,以后可逐渐增大活动量,根据自身情况参加锻炼,三个月后可恢复学习或工作(非体力工作).伤口脱痂前不要洗池浴。

2、术后刀口及疼痛,术后1-3个月内,刀口局部及周围可能有疼痛,不适,甚至同侧肩关节活动不方便,这些多为正常术后反应,可应用口服止疼药或对症治疗.应注意不要让患儿抠伤口,以减少伤口愈合或感染.如刀口有红肿,隆起等,应找医生治疗.如为介入治疗,无须注意这些.

3、口服药物:如阿司匹林等,将第肺动脉压力的药物:如患者有肺动脉高压,出院后可服用前列腺素,钙离子拮抗剂,如硝苯地平,和硝酸酯类如单硝酸异山梨酯,硝酸甘油片等等,ACEI类目前尚在争议中.复查,一般出院后3个月时应就诊,以利于医生了解你的康复情况,确定下一步的康复或学习及工作计划.进一步复诊时间医生会详细告知.

五、风湿性心脏病术前术后病人的护理

(一)、概述

风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病,患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。

(二)、护理观察要点

1、观察心律,心率,血压,血氧饱和度的变化,听诊双肺呼吸音。

2、监测血气分析,保持水电解质平衡及出入量的平衡。

3、监测血液动力学的变化,维护左心功能。

4、观察患者的意识,循环及血气化验的变化,为拔管做准备。

5、观察引流液的颜色、性质和量,如有变化,及时通知医生。

(三)、主要护理问题

1、低效性呼吸形态-----与体外循环、术后刀口疼痛有关

2、体温过高-----与术后感染有关

3、营养失调-----低于机体需要量

4、焦虑-----担心预后以及家庭的经济状况

5、潜在并发症-----溶血、卡瓣

(四)、护理措施

(一)术前准备

1、改善心功能 术前应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物治疗,主动脉瓣病变的病人应注意观察有无心绞痛、晕厥等症状,特别应嘱咐主动脉瓣狭窄病人少活动,避免情绪激动,以免发生猝死。主动脉瓣关闭不全的病人观察有无左心衰竭的症状。

2、采取严格治疗措施预防上呼吸道及肺部感染。

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3、配合医生完成各项化验及检查。

4、应有效地改善营养不良病人的营养状况。

5、心理及指导工作

(二)术后护理

按心血管外科术后常规护理,并要求特别注意:

1.心功能的维护 应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度,预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率,避免心率过慢加重左心室负荷。

2.补充及调整血容量 注意单位时间的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足,也不能过多过快的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡。术后血红蛋白维持在100g/L左右。

3.呼吸支持 注意停呼吸辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化,确保拔管前后的平衡过渡。

4.维持电解质的平衡 一般血清钾在4-5mmol/L,临床常采用0.3%-3%补钾,如输入1.5%-3%浓度补钾时,一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾,高浓度补钾后要及时复查血钾,补钾同时注意适当补镁。

5.风湿性心脏病术前伴有房颤的病人,部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。

6.注意心率、心律变化

7.抗凝治疗 静脉用肝素,口服华法林等。应根据PPT(要求值:时间24秒左右,活动度30%左右)和INR(要求值2-2.5)调整用药量。

8.引流液颜色及警惕失血的观察

(1)如引流液量过多,是否是鱼精蛋白中和肝素不够。

(2)引流液量多而且同时有血凝块,若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象(心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸色异常及颈静脉怒张等)。

(3)引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制,应高度警惕胸腔内出血的可能性。

(4)有无慢性心包填塞征象(术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗);如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心率快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等,应及时向医生报告。

9.防感染和溶血 对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人,要注意血液的检查,必要时按医嘱做血培养。

10.注意监听瓣膜音质,若发生急性卡瓣,应立即采取叩击心前区等急救措施。

(五)、健康教育

术后3个月以休养为主。术后3~6个月根据心功能、体力情况和工作性质可考虑半天轻工作、半天休息,体力劳动必须循序渐进,从轻到重,若无不适,则可胜任;若感劳累、心慌、气短,则应立即停止。术后6个月根据情况可考虑恢复全天工作,逐渐到正常工作。手术后3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段,应当精心疗养,认真做到以下几点:

(1)根据体力情况,进行适当的室内和室外活动,要量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为度。

(2)冬季天气冷,稍有不适应立即就诊。

(3)饮食要营养,品种多,有条件可多吃水果。

(4)要保持心情愉快、可适当参加娱乐活动。

(5)继续按时服用医生指示的各种药物,特别是洋地黄制剂。

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(6)术后3个月应到医院做一次详细的检查,根据结果决定今后的疗养方针。

(7)如有不适及时和医院联系。

(8)特别警告:术后一定按医嘱服用华法林,按医嘱服用强心利尿药物,定期随访,出院后每2周来院门诊1次,3个月后每4周1次;若凝血酶原时间不稳定,仍应每周1~2次测定凝血原时间。终生随时保持与医院联系。

(9)青年女性术后6个月~1年复查心功能良好,可以结婚生育,一般术后1~3年妊娠为宜。但孕期必须定期在条件较好的医院进行产前检查。若妊娠反应重,应住院治疗。产期必须住院分娩。并说明服用抗凝药物对胎儿一般无不良影响,很少有致畸的可能。但如果术后1年心功能Ⅲ级者,则不应生育。同样,男性患者术后心功能良好者可以过正常的家庭生活。 付:应用“华法林”病人的用要指导

华法林首次量为3-5mg.尔后依血化验的结果,观察病人个体反应及临床有无出血表现,及时调整用量,严防用药过量或不足。维持用量:一般为3mg/d.

(一)抗凝剂注意事项

1.机械瓣移植术后,必须终生不间断地抗凝治疗。生物瓣术后抗凝3-6个月。

2.及时发现:鼻腔出血,牙龈出血、血尿、腹痛、昏迷等抗凝过量征象。

3.及时发现:心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状、心瓣音响异常等抗凝剂不足等征象。

4.影响血化验结果及(或)体内抗凝剂的效力的诸因素如下:(1)减弱抗凝剂作用的药物:消胆胺、利福平、灰黄霉素、雌激素、口服避孕药等。(2)增强抗凝作用的药物,有广谱抗生素和氯霉素、甲硝哒唑、酒精等以及奎尼丁、安妥明、阿司匹林、保泰松、苯海拉明等协同抗凝或干扰血小板作用的药物。(3)少吃维生素K含量高的食物。(4)腹泻、呕吐、右心衰及肝病等均可使维生素K合成或吸收减少。(5)血化验的技术误差。可疑有误者,应重复化验。

(二)抗凝过量(出血)及不足(血栓、栓塞)的表现与处理

抗凝过量的化验指标为凝血酶原时间(PTT)>22秒,活动度(PTA)<25%,国际化比值(INR)>3.0。抗凝不足的化验指标为:PTT<18秒,PTA>40%,INR<2.0。

抗凝过量,发生轻、中、重度出血的征象。

轻度出血 : 皮肤出血点,碰撞后皮下淤血斑,刷牙或牙龈易出血。应复查血化验适当减少抗凝剂的用量。

中度出血 :血尿或鼻衄。停药1-2日后取血化验。当症状消失及化验结果达到标准后,再开始抗凝。

重度出血 : 咯(呕)血、颅内出血。确认为抗凝药过量引起的上述症状,应静滴维生素K,症状消失后,依血化验结果再重新抗凝。

(三)抗凝期间如拔牙,或做肿物切除及其他的择期或急症手术者

1.凡做小手术,估计出血量小,且可施行压迫止血者,不需停抗凝剂。或者术前3-5天停瓦弗林,取血化验,正常后即可手术。

2.急症手术者,紧急测定凝血酶原及活动度后,术前静注维生素K,4小时后,抽血复查,如接近正常即可手术。也可以不等化验结果,抽血样后随即注射维生素K即急行手术。术后24-48小时,如无出血问题即可重新开始抗凝。

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六、冠心病外科术后病人的护理

(一)、概述

冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻,导致心脏缺血,产生心绞痛。

(二)、护理观察要点

1、冠心病患者的早期血细胞比容保持 30%左右,不宜太高,由于搭桥血管早期水肿,血液粘稠度不宜过高。

2、早期注意高血压情况,血压过高会增加心脏的后负荷,适当应用扩血管药物。

3、术后早期可适当用硝酸甘油,防止冠脉血管痉挛,改善血供。

4、凡心脏泵患者,在应用主动脉内囊反搏机时,延长长舒张期,使冠状动脉血管得到足够的血供和氧供,应密切观察术侧下肢血供。

5、鼓励患者早期活动。冠心病患者的血液粘滞度高,易发生深静脉栓塞。可轮流抬高下肢,有利于静脉回流。用弹力绷带扎紧术侧肢体,减少下肢水肿。

6、术后需抗凝治疗3~6个月。

(三)、主要护理问题

1、气体交换受损-----与手术、麻醉、体外循环、术后刀口疼痛有关

2、心输出量减少-----与心脏病变、血容量不足、水电解质失衡有关

3、体温过高-----与体温调节中枢紊乱、感染有关

4、知识缺乏-----缺乏有关术后的康复知识

5、潜在并发症-----出血

(四)、护理措施

一、维持氧供与氧需的平衡

(一) 增加氧供的方法

1、 提高氧浓度。

2、 提高通气量。

3、 提高血氧容量。

(二) 降低氧耗的方法

1、 维持合适的心率

2、 镇静

3、 降低外周血管阻力

4、 改善心功能

二、血流动力学监测

1、 CADG是患者常规入swan-ganz导管监测血流动力学和持续监测心排血量。监测项目和

内容以及正常值(血流动力学指标)如下:

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RAP(右房压) 正常值0-5mmHg

LAP(左房压) 正常值5-12 mmHg

PCWP(肺毛嵌顿压) 正常值8-12 mmHg

PAP(肺动脉压) 正常值18-30/6-12 mmHg

CO(心排血量):CO=HR×SV(心搏输出量)正常值4-8L/min

CI(心脏指数):CI=CO/BSA(L/(min.m?)) 正常值2.5-4 L/(min.m?)

三、术后监测和护理

1、 血压 术后持续有创动脉血压监测,30分钟记录1次。术后要维持适合患者自身的血压

(即要参考患者术前的血压)。对CABG术前合并高血压的患者术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmHg。

2、 体温及末梢循环 维持正常的体温及使末梢循环尽快恢复,可使心肌耗氧量降低术后早

期积极复温,注意保暖。体温升高>38度及时采取降温措施,用冰袋、酒精擦浴或药物降温。

3、 心电图 术后心电监测将电极固定一个R波向上的导联,每12小时描记18导联ECG1

次。

4、 全动脉化CABG术后,立即开始静滴抗动脉痉挛药物(diltiazem)预防桡动脉术后发生

痉挛影响心肌灌注。

5、 观察胸腔或心包腔出血 仔细计量胸腔引流液,参阅床旁X线胸片,及时发现出血并确

认后及早二次开胸止血,可收到满意抢救效果。

6、 维持水、电解质用酸碱平衡

(1) 根据胸液量、血红蛋白(Hb)、红细胞比积(HCT)、血压(BP)、中心静脉压(CVP)、

尿量、末梢循环、心率等判断血容量是否补足及应补足的内容,维持HB10G、HCT35%左右。

(2) 维持血清钾在4.5MEQ/L左右

(3) 维持酸碱平衡。避免人为的因素造成呼吸酸中毒或呼吸性碱中毒。

7、 呼吸功能的维护

(1) 充分供氧

(2) 保证通气,保持呼吸道畅通,预防肺不张的发生,加强体疗。

(3) 如PO2低,可采用鼻塞和面罩供氧,重者可采用呼吸机间断加压给氧。

8、 肾功能的维护

(1) 通过观察尿量、尿色、尿蛋白、尿比重、血清钾等判断肾功能,每日查尿素氮(BUN)、

肌酐(CR)一次。

(2) 术前合并肾功能损害者,补钾应慎重,每日监测BUN、CR2-3次。

9、 血糖的监测

(1) 每日监测血糖,如血糖高,可输入林格液并用胰岛素治疗,使血糖维持在200MG/DL

左右。

(2) 使用1:1的胰岛素(即胰岛素50IU/50ML NS),<5ML/H,2H查血糖一次;>5ML/H,1H

查血糖一次。

10、患肢的护理

(1)注意观察患肢循环、温度及颜色等情况,抬高患肢15-30度。

(2)间断被动或主动活动患肢,防止血栓形成。术后6小时松解弹力绷带。

11、心理护理

(五)、健康教育

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1、饮食鼓励患者进食高蛋白、低脂易消化食物。

2、适当活动,以不感到劳累为宜。

3、取下肢静脉搭桥的患肢应穿弹力袜,有利于侧支循环形成,减少肿胀。

4、保持良好心情,不宜激动。

七、室间隔缺损术后病人的护理

(一)、概述

室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全,形成异常交通,在心室水平产生左向右分流,它可单独存在,也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。室间隔缺损约为先心病总数20%,可单独存在,也可与其他畸形并存。缺损在0.1-3cm 间,位于膜部者则较大,肌部者则较小,后者又称Roger氏病。缺损若<0.5cm则分流量较小,多无临床症状。缺损小者以右室增大为主,缺损大者左心室较右心室增大明显。

(二)、护理观察要点

1、监测心率,心律的变化,预防发生肺高压危象。

2、体位和活动指导。

3、观察生命体征变化。

4、认真做好基础护理,预防并发症的发生。

(三)、主要护理问题

1、营养失调----高于机体需要量

2、疼痛-----与术后牵拉刀口有关

3、体温过高-----与感染有关

4、活动无耐力

5、有便秘的危险-----与术后长期卧床有关

(四)、护理措施

术后监测心律、心率及预防发生肺高压危象是护理工作的重点。

1、 心律失常的监测与护理 密切观察病人心律、心率变化。定时或连续描记心电图。如出

现房室传导阻滞或心率减慢,可静脉输入异丙肾上腺素(0.01-0.2ug/(kg.min)),同时给激素或极化液等心肌营养药物。如术中已安好临时起搏导线,需要时应启动起搏器,并按常规进行监护。如出现室性早搏,每分钟多于6次,应静脉给利多卡因(1mg/(kg.次)),必要时可重复3次。然后用2:1或3:1的利多卡因溶液维持静脉点滴。

2、 预防发生肺高压危象 术前有重度肺动脉高压的小儿,术后注意彩的预防措施如下:

(1) 辅助通气时间相对延长。因肺动脉高压病儿的肺动脉压力在术后短期内仍然较高,

术后必须较长时间辅助通气及充分供氧。

(2) 肺动脉高压者,在辅助通气期间,提倡适当过度通气,这将有利于降低肺动脉压。

辅助通气要设置PEEP(4comH2Q),增加功能残气量,以防止肺泡萎陷。

(3) 肺高压病人吸痰的时间间隔应相对延长。吸痰及体疗的次数应减少到最低限度。尽

可能养活刺激,吸痰前应给镇静剂,待小儿安静后再吸痰,以防躁动加重缺氧,使肺动脉压力进一步升高,加重心脏负担及引起肺高压危象。

14

(4) 如果肺动脉压力增高不明显,吸入氧浓度应逐渐降到50%,使PaO2保持在95mmHg

左右,PaO2可以逐渐上升到正常水平。

(5) 气管插管拔除后,要保证充分给氧。可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧。密切观察病

儿呼吸情况并连续监测血氧饱和度。

3、 维护左心功能 VSD修补术后,左向右分流消除,左心血容量增大,因此,左心功能的

维护尤为重要。

术后早期应控制静脉输入晶体液,以1ml/(kg.h)为宜,并注意观察及保持左房压不高于中心静脉压。

付:室间隔缺损合并其他畸形的术后护理

1、合并动脉导管未闭的术后护理

(1)按PDA手术术后常规,观察有无糜胸(术中损伤胸导管),有无声音嘶哑、呛咳等喉返神经损伤的症状。如可疑喉返神经损伤,注意术后防止呛咳或误吸。

(2)要特别注重维护心功能,预防并及早发现灌注肺、脑(窃血)缺血或机体缺血(氧)等早期征象,对术后婴幼儿应密切观察是否有与上述相关的不良反应及清醒程度、肺部异常等,以便配合医生及时进行处理。

(3)有时会出现高血压。因此,术后应密切观察血压变化,将血压维持在最佳状态。轻度血压增高,可给予适量的镇静剂。也可用输液泵输入硝普钠2-7ug/(kg.min)。输入硝普钠时为防止输入过量,血压过低,应注意以下几点:

1)配制药液过程中,要严格三查七对,并用标签标明病人姓名,床号,药物名称,浓度和应用剂量等,严防差错及事故的发生。

2)输液泵虽有报警装置,但对管道漏液及液体输入皮下不能报警,故在使用时,仍需要十分小心,经常检查输液局部有无外渗。

3)应用硝普纳期间,要根据血压情况调整输液泵的速度。需要延续使用时,要预先配制好药液,更换操作要迅速、准确,避免因给药中断引起血压波动。

4)调整硝普纳剂量时应逐渐增加或减少。长时间应用要监测血液中氰化物的含量,防止中毒。

2、合并二尖瓣关闭不全及合并主动脉瓣关闭不全的术后护理

术后应维护好左心功能。严密观察左房压、中心静脉压、心输出量以及尿量等,使左房压、中心静脉压维持在保证有效心排出量的低水平。严格控制入量,加强利尿,并正确地应用正性肌力药物。室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全,术后应注意观察主动脉瓣的功能情况,控制血压平稳,及时发现可能出现的主动脉瓣反流情况。

(五)、健康教育

1、逐步增加活动量,在术后3个月内避免过度劳累,防治心衰发生。

2、术后加强营养供给,术后早期进食应少量多餐,多进高蛋白、高热量、高维生素饮食,以促进生长发育。

3、注意气候变化,增添衣物,以免受凉,感冒。

4、尽量避免出入公共场合,以免呼吸道感染。

5、定期门诊随访。

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八、主动脉窦瘤破裂术后病人的护理

(一)、概述

主动脉窦瘤破裂又称乏氏窦瘤破裂,是由于主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织,受到高压血流冲击,逐渐形成囊状瘤体,向外凸出、最终可导致破裂。此病为较少见的先天性心脏病。本病成年人发病率高,病情出现突然并发展迅速。

(二)、护理观察要点

1、术后患者充分镇静,防止产生焦虑情绪。

2、监测血压,中心静脉压的变化,维持有效血容量,控制好血压。

3、采用低负压抽吸心包及纵隔引流管,准确记录每小时引流液的量、颜色。

4、主动脉窦瘤破裂术后常见并发症低心排出量综合症、心包填塞、心律失常,观察有无并发症的发生。

(三)、主要护理问题

1、疼痛-----与术后咳痰刀口牵扯有关

2、活动无耐力-----与手术有关

3、清理呼吸道无效-----与术后不能有效咳痰有关

4、焦虑-----担心预后

(四)、护理措施

1、术前有两类窦瘤破裂的病人必须精心护理

(1) 合并室间隔缺损及(或)主动脉瓣关闭不全以及大量左向右分流,病期较久者。

(2) 急性发病,一般很难控制心力衰竭。患者血压高,舒张压极低,脉压极宽,端坐位

不能平卧,应严格遵循心力衰竭及重症心脏病护理常规,积极调治并细心观察治疗的反应及效果,力争病情有所好转,及时抓住时机,进行紧急手术治疗。

2、 术后3天或7天内,密切观察手术修复是否彻底,有无窦瘤再通。及时发现血压,心杂

间以及心功能、尿量等的变化,并向医生报告。合并VSD者有无残余漏,合并主动脉瓣关闭不全者,成形或换瓣后瓣膜功能是否正常。

3、 护理注意事项

(1) 辅助通气,一般辅助时间为6-8小时,病情较重者,应根据情况延长。严格观察手

术后的效果以及病情的变化,如发现异常向医生报告并作处理。

(2) 维持有效血容量,防止低心排。积极寻找低心排产生的原因,严格按医嘱用药物及

补血、补液。若通过大量补血补液后血压仍较低,应考虑心肌本身收缩无力、心包填塞、严重的机体内环境紊乱,并积极采取治疗措施。

(3) 控制好血压。在补充血容量的基础上将血压控制在低水平,防止渗血过多。术前如 16

有高血压,术后血压应控制在收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg,或按低于术前20-40mmHg的标准,常用控制血压的药物如:硝普钠、硝酸甘油等。

4、 镇痛剂的使用:应该重视术后病人心理上产生焦虑,疼痛可使肾上腺素和去甲肾上腺素

分泌增加,使血压上升,同时对氧的需要增加,并产生更多的二氧化碳,因此,除作好安抚工作外应注意给镇痛及镇静药物。

(五)、健康教育

1、患者担心手术后的情况及活动耐受力。通过细心的沟通心理疏导及人性化的护理模式,使患者解除顾虑,对康复充满信心并积极配合治疗。 ①当患者清醒时,立即告诉患者手术完成情况,过程顺利,从而稳定患者情绪,减轻患者的心理压力。

②与患者交流,尽可能满足要求。

③在可能的情况下,让家人探望,给予心理上的支持。

④告诉患者每天的康复情况,尽早开始术后健康指导。

⑤告诉患者:若进行适当的心脏康复,可以改善活动的耐受力。

2、患者手术伤口侵入性及管道留置使患者疼痛,通过护士的精心护理使疼痛情况改善。

3

4、出院后应遵医嘱按时服药并定期复诊。

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九、监护室病人交接班的内容及程序

(一)、监护室床旁交接班内容

首先,交接班者要共同检查病人,交班内容有:

(1)循环:包括血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量、胸液、肝脏大小等情况。

(2)神志:处于何种状况、瞳孔大小及对光反应情况,四肢活动情况。

(3)呼吸:应用呼吸机的方式,通气量、呼吸频率、潮气量、氧浓度、胸廓起伏情况、双肺呼吸音情况,痰液量及性状、气管插管长度、固定情况。

(4)输液量及用药情况,各通路液体及所用药物的浓度、速度及用药后的反应,检查深静脉穿刺通畅情况。

(5)皮肤:有无红、肿、破溃、血迹、胶布痕迹。

(6)交待血气分析及电解质化验结果。

(7)交待医嘱,护嘱执行情况。

(8)检查特护记录单的出入量是否正确,各种检验结果是否填写齐全、准确。

(9)应用起搏器:交接起搏器频率,输出电压、灵敏度。

(10)应用IABP泵:交接反搏频率,机器运行状况,肝素冲洗时间,压力袋压力显示,下肢温度,血运情况,管路穿刺点敷料情况。

(11)各种穿刺管路:引流管情况。

(二)、心脏外科接收术后病人的程序

病人从平车上移至病床后立即进行以下工作:

1.将气管插管连接呼吸机,观察病人双侧胸廓起伏运动是否对称,双侧呼吸音有无异常,当确定呼吸机呼气潮气量与预设的一致以及气管插管浓度适当后,将插管用寸带加以固定。

2.接通脉搏血氧饱和度监测仪,观察显示的波形及数据。

3.高速换能器零点后,接通双脉压及中心静脉压监测仪并迅速调出波形,观察血压波形有无异常。必要时可用无创血压计有有创血压计相核对,判定有创血压计是否准确。

4.连接心电监测仪,观察及记录心律、心率及图像,并调试出最清晰的心电图图像。

5.检查病人与各种监测仪连接的线路、输液管道、导尿管、胸腔引流等等,确保通畅,无扭曲、打折或脱落。

6.确认微量泵输液中的药物浓度、剂量、输入速度,有无中断现象,并认真交接班。

7.观察双侧瞳孔大小、对称性及光反射有无异常。

8.检查肢体及躯干皮肤有无烫伤或压伤痕。

9.接收病人的ICU护士与护送病人的麻醉科、外科医生以及手术室护士要在病床旁进行以下交接工作:

(1)向麻醉师了解:手术中麻醉是否平稳,血压、呼吸有无异常波动,胸膜腔或肺脏是否完整。手术终了时,出手术室前的血容量的盈、亏或是平衡。病人清醒否。

(2)向外科医生了解:术前及术后诊断是否符合。实施的手术方法和名称,手术矫正是否满意,术中有无意外 以及特殊处理,和对手术护理的特殊要求。

(3)向手术室护士了解:手术全过程各阶段的排尿量、失血量,核实手术室护理记录单上的输液、输血实入量、静注药物及药量以及与病人相连接的监测线路、输液管道等。

10.病人安置妥当,交待手续清楚后,要进行以下工作:

(1)测记腋温

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(2)收取各种血化验标本及尿标本

(3)拍床旁X线胸片及做全套心电图

11.病人清醒及循环功能稳定后,将床头抬高30~45度,保持半卧体位。

12.将病人情况及时、准确、全面地记录在特殊护理记录单上。

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