毕业设计方案

学院       机械工程           专业   机械设计制造及其自动化                        

姓名                   学号       班级                 

设计题目：          THD630斗式提升机的设计                                              

一、国内外文献查阅情况：（可另加页）

二、设计方案内容：（可另加页）

三、设计方案：（可另加页）

四、指导教师评语：

五、学院审查意见：

第二篇：(范文)开题论证报告

  

开  题  论  证  报  告

加味生化汤治疗药物流产后出血的

临床观察

研究生：##

 导  师：杨灵君主任中医师

专  业：中医妇科

方  向：加味生化汤在药物流产中的临床运用                    

                       

中国·湖南·长沙

二零##年  六月

目  录

一、选题思路目的意义··············································3

二、立题依据······················································3

  1、中医学理论依据···············································5

  2、现代西医学理论依据············································9

3、中西医防止药物流产术后出血的现代研究进展····················12

三、研究目标·····················································15

四、临床设计方案·················································15

1、病例来源····················································15

2、诊断标准·····················································15

3、纳入标准····················································15

4、终止试验标准················································16

5、研究方法·····················································16

五、技术路线······················································18

六、毕业论文整体设计··············································19

七、进程安排······················································19

八、参考文献·····················································19

一、 选题思路、目的、意义

药物流产亦称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。痛苦小、安全、简便、高效、副反应小或反应轻，故被广大早孕患者选用，流产药物中使用最广泛，效果最理想，不良反应最小，应用最方便的是米非司酮与米索前列醇的联合应用[1]，完全流产率可达95%～98%[2]。

米非司酮[3]由法国Rossel-Uclaf公司1982年首先研制成功的一种抗孕激素的新型抗生育药物，是孕酮受体（PR）水平的抗孕激素。其作用原理有：1.对子宫内膜：米非司酮与孕酮受体结合起到阻断靶器官水平孕酮作用，具有明显抗黄体、抗着床、抗排卵与诱导子宫内膜出血；也可影响孕卵运行。米非司酮能使蜕膜组织中孕酮受体（PR）含量下降，雌激素受体（ER）上升，改变了PR和ER之间的平衡，使孕酮失去生理活性，子宫内膜的蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育。2. 对子宫平滑肌：米非司酮通过竞争孕酮受体，使蜕膜中前列腺素脱氢酶活性下降，干扰了前列腺素分解代谢，提高了内源性前列腺素水平和子宫肌层对外源性前列腺素的敏感性；或是米非司酮阻断了孕酮受体，孕酮的失活起不了安宫的作用，也提高了子宫肌对原有前列腺素的反应，而不是增加前列腺素的合成。子宫收缩又进一步刺激内源性前列腺素的合成，加强子宫收缩，以利于排出妊娠产物。3. 对子宫颈：米非司酮对早期妊娠子宫颈的作用是通过抑制孕酮的活性和前列腺素使胶原合成减弱，分解增强，促使宫颈成熟、软化和扩张。4. 对妊娠绒毛蜕膜组织：米非司酮能促进早孕绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮细胞凋亡。

米索前列醇是第一个合成的PGE1，具有对子宫平滑肌和胃肠道平滑肌的兴奋作用，增加子宫张力和子宫内压作用，也具有软化松弛宫颈的作用。其具体作用原理如下：1. 对妊娠子宫：PG对妊娠各期的子宫平滑肌均有收缩作用，其诱发流产和催产主要是通过兴奋子宫肌层，刺激子宫内源性PG持续上升，引起类似正常分娩时的高频率、高幅度和有节律的宫缩，使妊娠产物排出，达到流产和引产的目的。2. 对妊娠子宫颈：PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛而扩张。

有研究结果显示[4]，药物流产绒毛团排出后宫腔内蜕膜组织残留率为100％，1周后降至65％左右。对于药物流产2周后子宫异常出血病例，其宫腔内蜕膜组织残留率则为95％。在宋淑芳，宋静慧等[5]研究中我们发现，米非司酮作用下早孕绒毛的凋亡较完全，发生核固缩、细胞皱缩，细胞由此可发展到完全消化崩解的程度。而蜕膜组织的凋亡水平低且不彻底，没有见到核固缩、细胞皱缩，细胞尚未发展到完全消化崩解的程度，使得蜕膜组织排出缓慢、较易残留，从而导致米非司酮药物流产不全及药流后阴道出血时间过长。因此，蜕膜组织的凋亡水平低且不彻底性正是米非司酮药物流产不全及药流后阴道出血时间过长的根本原因所在。

    故在临床上，米非司酮配伍米索联合其它药物的综合用药来终止早孕已被广泛研究并且运用临床，在提高完全流产率，缩短药流后阴道出血时间，减少出血量等方面优于单纯应用米非司酮配伍米索终止早孕[6]。

   祖国医学没有药物流产的记载，但从其症状来说，药物流产属中医“堕胎”范畴[7.8]。药物流产后阴道出血属中医“胞衣残留”、“产后恶露不绝”[9.10]。药物流产如青藤摘瓜，妊娠期间，阴血下注胞宫以养胎，而药流后，阴血骤停而致瘀[11]。由于药物堕胎损伤冲任，耗气伤血，气虚不能摄血行血；或因堕胎不全，余血留滞胞宫，瘀血内阻，新血不得归经。而致恶露量多淋漓不净[12]。因此，药物流产后机体易产生气虚血瘀、冲任失调的病理变化。治疗当益气养血、活血止血及调理冲任。现已有相关研究证明，中医中药在防治药物流产后阴道出血量多，出血时间长是有较好的治疗作用[13]，如程氏[14]、许氏[15]运用生化汤加减，刘氏[16]、王氏[17]在药流后配合宫血宁，周氏[18]用妇康丸；赵氏[19]用自拟双蒲加芪汤；刘氏[20]用固本止崩汤加减；张氏[21]用血府逐瘀胶囊；余氏[22]采用少腹逐瘀颗粒等在防治药流后流产不全，出血时间长，量多，均取得满意效果。这些中医中药的应用都是符合药物流产后胞宫损伤、冲任不固、气虚血瘀、恶血不去、新血难安、血不归经，致胞宫难复，阴道出血淋漓不净[23]的病机。

    生化汤乃傅青主在钱氏[24]生化汤等基础上有所发展，治疗产后诸证的“血块圣药[25]”。正如《产宝》说：“生化者，因药性功能而立名也。产后宿血当消，新血当生；若专消则新血不生。专生则宿血反滞。考诸药性。川芎、当归、桃仁三品，善治宿血，专生新血。佐以黑姜、甘草引三品入于肝脾，生血理气，莫善于此，所谓行中有补，化中有生，实产后圣药也。”

    我导师杨灵君主任医师在中医妇科临床已20余年，赞同药物流产乃人为终止妊娠，似青藤摘瓜，对冲任、脏腑、气血损伤较重[26]。正如薛立斋有云“小产重于大产，盖大产如栗熟自脱，小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也”。认为气虚血瘀、恶血不去、新血难安、血不归经是药流后出血量多，出血时间长的主要病机，故临床上将傅青主的生化汤的基础上加用党参益气养血，气行则血行，除恶血而养新血；川牛膝活血通经，引药下行；山楂活血化瘀，祛瘀生新以及妇科经产之要药益母草活血行瘀，共奏益气养血，祛瘀生新之意。

 本研究采用的是中药配方颗粒剂，其是以优质单味中药饮片为原料，经现代工业提取、真空低温浓缩、瞬间干燥、干法制粒等多道工序精制而成单味中药系列产品[27.28]，在中医药理论的指导下，其性味、归经、主治、功效、成份与原饮片的性味、归经、功效、成份基本保持一致，因此，它可以替代原饮片用于中医临床配方，既满足了临床辩证论治，随症加减的需要，又具有免除煎煮、便于服用、便于携带、作用迅速、成份完全、疗效确切、安全卫生的优点，更有利于药房调剂和药材资源的充分利用和深度开发，有利于地道药材更发挥作用，有利于中药的标准化和国际化[29]，中药配方颗粒在现代疾病治疗中的运用逐渐增加。

本研究采用在服用米非司酮+米索前列醇序贯疗法孕囊排出后，应用加味生化汤颗粒剂口服为治疗组，以口服妇炎消为对照组，通过研究两组患者药流后阴道出血的时间和量，客观的评价加味生化汤在防治药流后出血的应用价值，为临床治疗提供较可靠的治疗方法，同时为加味生化汤颗粒剂的临床运用提供临床依据。

二、立题依据

1、中医学理论依据

  祖国医学没有药物流产的记载，但从其症状来说，药物流产属中医“堕胎”范畴[7.8]。关于堕胎从古至今一直是颇有争议的社会现象，作为客观事实，始终存在于人们的生活中。“堕胎”之名最早见于《内经》，早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有“有所堕胎，恶血留内”的记载。汉代对此已有记载，《汉书》卷97《元后传》记，西汉成帝时，皇后赵飞燕和妹妹赵合德“姊弟专宠十余年，卒皆无子”，但她们为了固宠，又逼迫怀孕宫人堕胎，“掖庭中御幸生子者辄死，又饮药伤堕者无数。”《后汉书》卷10《皇后纪何皇后传》记东汉灵帝时，妃子王美人怀孕，畏何皇后“乃服药欲除之，而胎安不动。”普通百姓因为生活贫困，不能养育更多子女，也多堕胎之举。《三国志》卷13《魏书·王朗传》载其上书劝魏文帝育民省刑，说“嫁娶以时，则男女无怨旷之恨；胎养必全，则孕者无自伤之哀；新生必复，则孩者无不育之累；”王朗所说“孕者”“自伤之哀”即是堕胎，“孩者”“不育之累”属于溺婴。

 对于堕胎的具体方法，古代文献记载有三种[30]：1.药物堕胎。汉代张仲景《伤寒杂病论》就记载了这些药物，“附子：味辛甘，大热，有大毒。……堕胎为白药长”，“水蛭：味咸苦平微寒，有毒。……利水道又堕胎。”南朝梁代陶弘景的《本草经集注·序例·诸病通用药》专设堕胎药一项，收堕胎药41种。到了唐代，堕胎技术得到了总结，一些重要医书《千金方》、《外台秘要方》、《医心方》等都记载了堕胎，去胎的单方。2. 外力堕胎。是借用外力击打，挤压，震动腹部，促使腹中胎儿流产。这种方法史书也多有记载，如《南史》卷15《徐孝嗣传》载孝嗣“父被害，孝嗣在孕，母年少，欲更行，不愿有子，自备投地者无算，又以捣衣杵舂其腰，翕服堕胎药，胎更坚，及生，故小字遗奴。”朱翊清《埋忧集》卷四《堕胎》说，嘉庆时湖州归安县农村的收生妇“能堕胎，以此渔利” ，每次为人堕胎，收费“番钱五枚”。其法为“以沸汤渍草鞋”，取而用力按摩孕妇之腹，俾胎堕下。3. 针灸堕胎。最早见于西晋时王叔和的《脉经》，第九卷《平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》载：“手太阳，少阴不养者，下主月水，上为乳汁，活儿养母。怀娠者，不可灸刺其经，必堕胎。”唐代已经掌握一些与堕胎有关的穴位，如《千金翼方》说：“怀胎必不针关元，若针而落胎。胎多不出，针外昆仑立出。”

    关于流产后出血的相关记载，《诸病源候论·妊娠堕胎后血出不止候》有言：“堕胎损伤经脉，故血不止”。而关于堕胎后出血不止等相关治疗，古代却少有记载。药物流产后阴道出血属中医“胞衣残留”、“产后恶露不绝”[9.10]。

    有关“产后恶露不绝”的记载最早见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治篇》“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽”。而后又有《诸病源候论》立“产后崩中恶露不尽候”，并指出：“恶露不绝乃由血瘀、虚损所致”。《妇人大全良方》设“疗产后七、八日恶露不止之方论” 。指出“产后恶露不绝者，由产后伤于经血，虚损不足，或分解之时，恶血不尽，在于腹中， 而脏腑挟于宿冷， 致气血不调，故令恶露淋漓不绝也。” 《妇人规》明言； “产后恶露不止，有因血热者， 有因伤冲任之络而不止者……”。《医宗金鉴·妇科心法要诀·产后门》日：“产后恶露乃裹儿污血，产时当随胎而下……若日久不断，时时淋漓者，或因冲任虚损，血不收摄，或因瘀行不尽，停留腹内，随化随行。当审其血之色，或污浊不明，或浅淡不鲜，或臭或腥，或秽，辨其为实为虚，而攻补之。……” 严纯玺在《胎产心法》对其病因病机论述较全面，云：“产后恶露不止……由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。” 又云：“或过甚太暖，或因年力方壮，而饮食药饵大补过度，致火动病热，下血日久不止，此产后间有之实证。”并指出本病之治则：“不可轻用固涩之剂，致败血聚为瘾瘕，反成终身之害”。

    对于产后恶露不绝的治疗，傅青主在钱氏[24]生化汤等基础上有所发展，创了傅氏生化汤，治疗产后诸证的“血块圣药[25]”，并提出了生化汤的随症加减的方法，并特设立生化篇。《产宝》说：“生化者，因药性功能而立名也。产后宿血当消，新血当生；若专消则新血不生。专生则宿血反滞。考诸药性。川芎、当归、桃仁三品，善治宿血，专生新血。佐以黑姜、甘草引三品入于肝脾，生血理气，莫善于此，所谓行中有补，化中有生，实产后圣药也。”不仅点明了方名“生化”的涵义也道出了方药的治疗机理。正因为本方“行中有补，化中有生”，所以此方加减常用于治疗产后诸种病症[31]。关于生化汤，《成方便读》指出：“治产后恶露不行，腹中疼痛等证。大产后气血大虚，固当培补，然有败血不去，则新血亦无由生，故见腹中疼痛等证，又不可以去瘀为首务也。方中当归养血，甘草补中，川芎理血中之气，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑人营，助归、草以生新，佐芎、桃而化旧，生化之妙，神乎其神。”《医学心悟》指出：“方产后服一、二剂，去瘀生新，为妙。” 《胎产新法》所云：“恶血不尽，女子血难安”。

    在《傅青主女科·产后编》其上下两卷中，生化汤贯穿始终，先后出现加减方剂共有二十余首，大致归类如下：加味生化汤，同名异方共7首方剂；加减生化汤，同名异方共5首方剂；加参生化汤；其它衍生方，异名异方9首方剂。傅氏认为产后无论有无腹痛，即服生化汤数剂，腹痛乃指瘀血内留胞宫，产妇或觉或不觉，无痛并非无瘀血阻止，均应服此汤剂。因产妇有体强与弱，症有虚实，寒热缓急之不同，故应随症服方。若产时劳倦过度，有出血，血崩，血晕，气促等症，加服加参生化汤。新产之后，恶露未净，血块未除，产时又造成气血暴虚，故服生化汤以化旧生新，待血块消，痛止，可去桃仁，佐加扶脾、消食、顺气、温胃等药，注意观察病情，因人、因时、因地，及时应变，又能守方持重，而投以加参、加味、加减及其它衍生方。此方因产后体虚而制，应以补虚为主，务犯虚虚之戒。傅氏指出：“勿见寒热，而妄投发散之剂”；“见血块而妄投苏木，蓬、棱等散血方、破血方”；若产后饮食不洁或生愤怒，唯知速消，偏用木香、乌药、枳壳之类，使元气损伤，益增满闷；大便燥结，而妄议三承气汤；产后发热头痛，胁痛，而妄用麻黄、柴胡，其“虚虚之祸，壳胜言哉?”产后类风而用治风消痰之方；口渴以为火而用黄芩、连翘、栀子、柏仁以降之；小便不利而用五苓散以通方；产后恶露不净而致浮肿投以甘遂等药，皆失治也。总而言之，生化汤及其加减方由于疗效确切，深得傅青主喜爱，在他长达数十年的临床生涯中屡投而起沉疴。

在现代临床治疗中，认为药流后与足月妊娠分娩后恶露不绝的病机有所不同，正如明代薛立斋所云：“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。”药物流产乃人为终止妊娠，似青藤摘瓜，对脏腑、气血、冲任损伤较甚，冲为血海，任主胞胎，血源于脏腑，注于冲任二脉，妊娠期间，阴血下注胞宫以养胎，而药物流产后阴血骤虚，气随血脱，无力摄血，气虚无力行血而致淤。据《血证论》“淤血不去，新血难安”认为药物流产后余血浊液停留阻滞胞中，或胞衣残留阻滞气血运行及胞宫闭缩复原，或药流后冲任被扰，加之情怀不畅，肝郁气滞，气滞血淤，淤血阻滞，新血难安，故阴道下血不止。认为药流后阴血骤虚，阴血虚则虚热内生，热扰冲任，破血妄行，或因产后淤血未去，血室正开，热邪乘虚而人，与血相搏，淤热蕴结，阻滞冲任，血不归经而下血不止[32]。

戴梅[33]亦认为：1. 活血祛瘀是治疗本病的关键。药物流产后胞脉空虚，外邪乘虚而入，与血相搏，日久成瘀；药物流产损伤胞宫胞脉，元气本虚，若因劳倦，气虚无力运血，败血滞留成瘀；或因七情郁结，气滞而血瘀；或胞衣残留，阻滞冲任，以致恶血不去，新血难安，恶露淋漓不止。治疗则用化瘀止血，兼予补养气血之法，可选择生化汤加减：当归、益母草各15 g～30g，赤芍、川续断各15g，川芎9g，桃仁、山楂各10g，黄芪、党参各12g，炮姜6g。兼有白带混浊或色黄者，去炮姜，加川柏9g，败酱草30g。《血证论》云：“故凡血证，总以祛瘀为要。”产后多瘀，瘀血阻滞，血不循经而妄行，治当通因通用，活血止血，瘀血得以循经，恶露自止。在治疗本病过程中，活血祛瘀是关键，但亦应遵循辨证论冶的原则，有瘀当祛瘀。无瘀者不可妄用。2. 养血益气是治疗本病的基础。药物流产乃人为终止妊娠，对脏腑、气血、冲任损伤较甚。冲为血海，任主胞胎，药物流产损伤冲任，致使胞脉空虚。气血虚弱，本病的治疗当通补兼施，在活血祛瘀的同时，应养血益气，使祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。产后多虚，选方用药必须兼顾气血。治疗要用补气养血，固摄止血之法，可选择归脾汤加减：太子参、黄芪、白术、归身、白芍、阿胶、桑寄生各15g，艾叶炭、炒升麻、广陈皮各6g，远志、炙甘草各9g。出血多者，加乌贼骨、陈棕炭各30g，炒蒲黄20g。3. 清热以防传变。药物流产后胞宫空虚，易感邪毒，或瘀血未去血室正开，热毒或湿热之邪易乘犯胞中、阴中，或因流产后瘀血浊液停留，瘀久易化热，本病的治疗应本着“未病先防”的原则，配伍清热、解毒、利湿、凉血活血之品，以防流血日久变生他证。治疗上采用清热解毒，化瘀行水之法，可选用清宫汤加减：银花、蒲公英、败酱草、益母草、马鞭草、炒蒲黄各15g，当归、赤芍、焦山楂、五灵脂各10g。如果小腹胀痛较重，可加木香、香附、川楝子各9g，元胡索、广郁金各15g；带下臭秽色黄或夹血者，加净红藤、败酱草、大青叶各15g；出血量多者，加大蓟、小蓟、侧柏炭各15g，大黄炭6g；腰痛者加川续断、炒杜仲各15g；盆腔有炎性包块者，加三棱、莪术各15g，生牡蛎30g。

2、现代西医学理论依据

    根据现代药理研究，生化汤中君药当归对子宫起双向调节作用，而久煎之当归，其水溶性不挥发的碱性物质有兴奋子宫作用[34]；川芎小剂量能使子宫收缩力增强，有利于祛除宫腔内及粘附于宫壁上的残留组织；王明军[35]等发现当归、川芎是促进产后小鼠离体子宫平滑肌活动力的关键因素；桃仁具有促进产妇的子宫收缩及子宫止血的功能；炮姜能缩短患者的出血时间，而且炮姜、甘草对抗雌激素增生子宫内膜最为显著[34]；当归、川芎、桃仁、甘草、炮姜尚具有显著的抗炎作用，能抑制水肿和渗出，有的还抑制纤维组织增生和粘连；

实验证明活血化瘀药[36]能改善盆腔血液循环，增加子宫肌层营养性血供，能增强单核一巨噬细胞吞噬坏死组织和异物能力，促进局部渗出物的吸收，有利于受损子宫内膜的再生与修复。吕英[37]等报导生化汤具有改善红细胞变形、减少血小板凝集、降低血液粘稠度的作用，使微循环得到改善，既能活血祛瘀，同时能促使产后、流产后妇女子宫收缩，加速子宫复原，并有镇痛、消炎等功效。亦有报导[38]，生化汤提取物具有与缩宫素相似的药理作用，但两者作用特点不同，生化汤提取物引起的宫缩富有节律性而非强直性，药效温和持久，未观察到对心血管系统的副作用。

在生化汤原方基础上加用妇人经产血瘀之要药[39]益母草，活血祛瘀，具有增强子宫收缩，有类似麦角新碱的作用[40]。可加强子宫平滑肌的收缩，促进流产、产后残留组织排出，促进子宫修复，排除恶露，减少阴道流血，缩短流血时间。生山楂[41]能促进子宫复原，加速宫腔血块排出，且生山楂含脂肪酶、山楂酸，能促进脂肪分散、蛋白质消化，抑制大肠杆菌，有明显消炎抑菌作用。故本方不但能增强子宫收缩功能，而且有明显止血及抗菌消炎作用，用于预防药流后大出血、缩短出血时间效果明显。堕胎后营血必虚，有形之血生于无形之气，故方中配以党参益气生血，并可行血、摄血；同时，用牛膝加强活血祛淤和收缩子宫的功能[42]，并引血下行。总之，纵观全方，促进子宫收缩，止血、抗菌消炎，从而帮助残留在子宫腔内的瘀血和蜕膜组织随着子宫收缩而排出体外，起到药物性清宫的作用。

药物流产系系医学概念，亦称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。因其痛苦小、安全、简便、高效、副反应小或反应轻，而被广大早孕患者所选择，但其药流不全及药流后阴道出血时间过长为其主要缺点。根据现代药理分析，药流不全或失败原因有：

(1).患者因素[43]：①子宫位置：观察药物流产效果与宫体位置有一定的关系，后倾后屈位子宫者药物流产失败率明显高于前倾位，其原因在于药物流产是阻止妊娠发展，引起子宫节律的收缩而达到终止妊娠的目的，后倾及后屈子宫的宫腔与子宫的宫外口之间产生了一定的角度，当子宫节律性收缩时致使妊娠物不能及时顺利排出体外，故造成后倾及后屈位失败率明显高于前倾位，②年龄：年龄≥35岁者药物流产失败率明显高于35岁以下者，年龄越大越易导致药物流产失败，③既往分娩方式：既往有剖宫产史者，药物流产失败明显高于有自然分娩史者，剖宫产后子宫形成粘连，致使宫腔形态和子宫位置发生改变．从而影响节律性的收缩致使胚胎组织不能及时顺利排出，导致不全流产，因此对有剖宫产者应慎重选择药物流产。④分娩产次：有分娩者药物流产失败率明显高于未产妇，流产次数越多，药物流产失败率越高，因为流产次数越多造成子宫内膜损伤和感染的机会就越多，导致妊娠后蜕膜发育不良致胎盘粘连，导致妊娠药物流产时蜕膜不易彻底排出而致不全流产，因此提示在有多次人流史者应慎重考虑药物流产，如果选择药流应密切观察阴道流血情况，必要时及时清官。⑤孕龄：停经4O～49d药物流产失败率与停经31～39d差异有显著性，随着停经天数的增加药物失败率也随之增加，因随停经期延长体内米非司酮水平提高，难以被米非司酮拮抗，因此一旦确诊为宫内早孕应尽早用药。

(2).药物因素：有研究结果显示[5]，药物流产绒毛团排出后宫腔内蜕膜组织残留率为100％ ，1周后降至65％左右。对于药物流产2周后子宫异常出血病例，其宫腔内蜕膜组织残留率则为95％。在宋淑芳，宋静慧等[4]研究中我们发现，米非司酮作用下早孕绒毛的凋亡较完全，发生核固缩、细胞皱缩，细胞由此可发展到完全消化崩解的程度。而蜕膜组织的凋亡水平低且不彻底，没有见到核固缩、细胞皱缩，细胞尚未发展到完全消化崩解的程度，使得蜕膜组织排出缓慢、较易残留，从而导致米非司酮药物流产不全及药流后阴道出血时间过长。因此，蜕膜组织的凋亡水平低且不彻底性正是米非司酮药物流产不全及药流后阴道出血时间过长的根本原因所在。故在米非司酮药流绒毛排出后应继续加用米索前列醇，进一步加强对蜕膜的作用，使蜕膜进一步凋亡至彻底消化崩解，从而排出。

     为了提高药流成功率，减少流产后阴道出血量和缩短出血时问，临床上应用米非司酮配伍米索流产时辅以其它药物[6]，如甲基睾丸酮，双炔央碳酯，达那唑以及各种汤剂、丸药等，对于流产后减少出血的治疗方法，总的来看，服用米索或胎囊排出后加用催产素、益母草等中药制剂、抗生素等，均可不同程度地缩短出血时间并降低手术干预率[44]。

3、中西医防止药物流产术后出血的现代研究进展

3.1.西医药的应用

张桂萍[45]对40例8～16周的门诊妊娠要求药物流产的患者，予开始服用米非司酮+米索前列醇序贯疗法的第一天开始肌注丙睾100mg QD×3，结果：40例中，完全流产38例，占95％，不完全流产2例，失败0例，总成功率100％，且出血量少，无1例大于200ml。付丽君等[46]在米非司酮配伍丙酸睾丸酮抗早孕的观察中，对62例早孕患者予开始服用米非司酮+米索前列醇序贯疗法的第一天开始肌注丙睾100mg QD×3进行终止妊娠，结果：①药流成功率研究组为57／62（91．94％），对照组为49／62（79．03％），组间有统计学差异（P〈0．05）。②流产后的出血时间研究组为（7．25±1．42）天，对照组为（14．58±4．64）天，组闭有统计学差异（P〈0．01）。③胚胎排出时的出血量多于月经量者，研究组为4／62（6．45％），对照组为16／62（25．81％）．两组问有统计学差异。④研究组血B—HCG的上升程度低于对照组，两组间有统计学差异（P〈0．05）。郭翠香[47]研究甲氨喋呤和丙酸睾丸酮联合用于药物流产的应用中，在米非司酮+米索前列醇序贯疗法中，用丙酸睾丸酮在药流第1天和第3天各肌注50 mg，共100 mg，为观察组，而研究组在其基础上用MTX 1mg／kg于药流第1天单次深部肌肉注射。结果：研究组血β-HCG和孕酮水平下降速度较快（P＜0.05），清宫率为1.2％，低于对照组的9.5％（P＜0.05），流产成功率为77.4％，高于对照组的50.0％（P＜0.05），出血持续少于22d者占76.7％，低于对照组的60.5％（P＜0.05），用药后血白细胞数和消化道反应、转经天数和月经恢复延迟例数无增加。孙世凤[48]在观察甲基睾丸素联合抗早孕药物的临床运用中，治疗组予服米非司酮的当天开始服用甲基睾丸素l0mg/次，一日3次，连服4天。结果：观察组的完全流产率为94.3％，孕囊排出时间为5±2.5天，出血时间为l0.5±4.5天，均明显优于对照组，统计学分析P＜0.05，观察组出血量少于对照组，两组的副作用无显著性差异(P＜0.05)。黄思毅[49]用甲基睾丸素辅助早期妊娠药物流产的疗效观察。采用米非司酮配伍米索前列醇流产85例(对照组)及加用甲基睾丸素后药物流产97例(观察组)，观察组在服用米索前列醇同时加服甲基睾丸素20 mg，每天3次，连服5d。结果：观察组完全流产93例，不全流产4例，失败0例，完全流产率为95.9%；对照组完全流产74例，不全流产1O例，失败1例，以观察组的效果为优(P＜0.05)，观察组的完全流产率也显著高于对照组(P＜0.05)；观察组完全流产者的出血时间为(9.5士4.7)天，显著低于治疗组的(13.8士8．6)天(P＜0.01)；两组流产后第1次月经情况差异无显著性(P均＞0.05)。张本军[50]在运用蹄甲多肽片配伍催产素减轻药物流产后出血的临床观察中，治疗组在对照组常规运用米非司酮+米索前列醇后24h开始肌注催产素10U，每日2次共3d，同时口服蹄甲多肽片(妇血宁)每次4片，每日3次，共5d。结果：治疗组出血量明显减少，出血持续时间也明显缩短(P＜0.05)；而流产失败率无显著性差异(P＞0.05)。夏迎春[51]研究催产素在预防药物流产后出血中的应用。在服用米非司酮+米索前列醇排胎后，用药组口服抗生素，每日肌注催产素10IU，共3天。对照组口服抗生素及益母草片，共3天。空白组不用药。结果：药流后阴道出血量＞月经量者发生率：用药组33.5％；对照组67.3％ ；空白组73.4％。药流后阴道流血持续时间；用药组8.3±3.1天；对照组12±6.3天；空白组19±11.5天。用药组较对照组及空白组阴道流血量明显减少、流血持续时间明显缩短(P＜0.001)；对照组较空白组阴道流血时间缩短(P＜0.01)，阴道流血量无显著差异(P＞0.05)。

3.2.中药的运用

程小萍[14]研究生化汤加减在药物流产中的应用，在服用常规抗早孕药物排胎后治疗组即开始服用生化汤（当归20g、川芎9g、桃仁12g、益母草15g、甘草6g、炮姜6g、蒲黄10g、五灵脂10g，1剂／d，水煎分2次服），连服7天。对照组则予催产素10IU肌注，1次／天，益母草冲剂每次2袋温开水冲服，3次／天，连用7天。结果：孕囊排出后阴道出血持续时间，治疗组治愈32例占38％，有效45例占54％，无效7例占8％，总有效率92％；对照组治愈l7例占20％，有效4l例占49％，无效26例占31％，总有效率69％。治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05)。郑莲花[52]研究生化汤配方治疗药物流产并发症的临床用药体会，在常规服用抗早孕药物出现阴道流血开始为准，煎服生化汤配方（当归15g、川芎10g、桃仁15g、炮姜15g、炙甘草15g、蒲公英30g、红花10g、天花粉30g、益母草10g），1剂／天，2次／天，连服3天。结果：常规服药组，胚胎完全排出率92％，无效率8％，阴道流血时间7～20d；服生化汤配方组，胚胎完全排出率97.33％，无效率2.67％，阴道流血时间7～lOd。刘艳萍[16]在服用常规抗早孕药物排胎后。观察组服宫血宁胶囊0.26 g，3次／d，连服6d。对照组服益母草膏10g，3次／d，；连服6d，结果：观察组阴道出血时间≤15d干净者为95％，对照组为72.5％，两组比较差异具有显著性(P ＜0.05)。观察组少于月经量和与月经量相似者为90.0％，对照组70.0％，两者比较差异具有显著性(P＜0.05)。王兰梅[17]在服用米索前列醇后6h后服用宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次。6d为1疗程。对照组：不用宫血宁，其它药物流产服药方法同治疗组。两组药物流产后均给予抗生素5—7天预防感染。结果：治疗组130例，治愈124例，有效4例，无效2例，总有效率为98.5％：对照组130例中，治愈113例，有效6例，无效5例，总有效率为91.5％。治疗组药物流产总有效率与对照组比较，P

三、研究目标

客观的评价加味生化汤在防治药流后出血的应用价值，为临床治疗提供较可靠的治疗方法，同时为加味生化汤颗粒剂的临床运用提供临床依据。

四、临床设计方案

1、病历来源

     全部选自广州中医药大学附属祈福医院妇科门诊病人。

2、诊断标准

早孕诊断标准：

①有停经史.

②尿HCG检查呈阳性；

③B超显示宫内妊娠。

3.纳入标准

3.1纳入病例标准

① 平素身体健康，年龄19～35岁；

② 此次妊娠前3个月月经周期正常(25～35天)；

③ 自上次月经来潮第1天算起，停经49天以内；

④ 经妇科检查和尿妊娠或血HCG测定、B超检查确诊宫内妊娠；

⑤ 自愿要求药物流产，同意按课题设计服用药物，按时接受随访并签署药物流产同意书；加味生化汤治疗组同时签署中药服用知情同意书。

3.2安全标准

① 血、尿、粪三大常规正常；

② 白带常规检查正常；

③ 肝、肾功能，凝血四项正常。

3.3病例排除标准

① 有药物流产高危因素：半年内人流史、纵膈子宫、稽留流产、疤痕子宫，多次人流（≥2次）史；

② 属哺乳期妊娠；

③ 此次妊娠前1个月或妊娠后使用过甾体激素避孕者，长期接触毒品及放射性物质等病史；

④ 有使用米非司酮的禁忌症：如肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾患，血管栓塞等病史。

⑤ 有使用前列腺类药物禁忌症：如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱、癫痫、过敏体质、带器妊娠、宫外孕、贫血、妊娠剧吐等。长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟、嗜酒。

3.4脱落标准

① 依从性不好，未能定时、按时服用药物的病人，或中途因不适使用其他药物治疗，无法判断疗效者；

② 观察中自然脱落、失访，包括治疗有效，但不能按时随访以致临床资料不全等原因影响疗效和安全性判定；

③ 因不良反应停止者，不纳入疗效分析。

4.终止试验标准

试验过程中出现过敏反应或者严重不良反应，或出现药流后大出血，B超提示宫腔残留，需清宫者，均终止试验。

5 研究方法

5.1治疗方法

对门诊要求药物流产，且符合纳入标准的患者，自行服药2天（服药前后须禁食2小时）。第一天用药：早晨空腹口服米非司酮（北京紫竹药业有限公司，批准文号：H10950003，25mg/片）50mg，间隔8～12小时后服25mg，第二天用药方法同第一天。于第三天早上八点空腹到我院门诊，，予服用米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，批准文号：H20000668，0.2mg/片）600ug口服，服药后禁食2小时。在医院观察直至孕囊排出。

5.1.1治疗组

予患者口服加味生化汤颗粒剂（当归1袋，川芎1袋，桃仁1袋，炮姜1袋，甘草1袋，川牛膝1袋，益母草1袋，党参1袋，山楂1袋，均为三九医药股份有限公司），开水泡服，1剂/日，分两次口服，连服6天。

5.1.2对照组

予患者口服妇炎消（）2盒，连服6天。

5.2实验观察指标

5.2.1药流后阴道出血时间

从患者孕囊排出后算起，至阴道出血完全停止时间。

5.2.2药流后阴道出血量

嘱患者自带卫生巾，自孕囊排出后记录阴道出血量（常规日用卫生巾约80ml，丝薄卫生巾约50ml，普通卫生护垫约5ml根据每卫生巾血量及每日用量，估计阴道出血量）

参照以上规定的病例纳入、排除标准，嘱患者于药物流产术后15天复诊，若感阴道出血量明显增多、发热、腹痛明显等异常情况，随时复诊。

5.3统计学处理方法

计量资料以均数±标准差表示，先进行正态性检验，符合正态性、方差齐性时采用成组t检验，方差不齐时用t'检验，不符合正态性时用秩和检验；计数资料用χ2检验；等级资料用秩和检验分析。所有资料均采用SPSS14.0统计软件进行分析。

五、技术路线

六、毕业论文整体设计

      （一）标题

（二）目录

（三）中英文摘要

（四）临床资料研究方法

（五）结果与分析

（六）讨论与体会

（七）结论

（八）鸣谢

（九）参考文献

（十）附录

七、 进程安排

20##年 7月            开题论证

20##年 8～12月        临床观察

20##年 12～1月         资料整理

20##年 2～3月         论文撰写

20##年 4月            论文送审

20##年 5月            论文答辩

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