附件4染色体报告单样式
长沙市产前诊断中心
染色体检查报告单
孕妇姓名： 年龄： 岁孕周： 周 标本类型（羊水、脐血、外周血） 标本编号： 产前诊断适应症： 1、众数分析数： 个； 核型分析数： 个
2、核型分析：略 普通G带320条带阶段未见染色体异常
（根据国家现有的法律及法规不准报告核型）
3、结果分析与咨询意见：本检查仅排除了320条带阶段的染色体数目和结构异常所致的染色体病，不能排除染色体微小异常及基因病或其他原因所致的异常。建议继续定期产前监测和检查。
接种日期： 报告日期： 阅 片 人: （遗传主治医师） 校 片 人： （遗传主任医师）
附件5：产前筛查报告样例
长沙市妇幼保健院
长沙市产前诊断中心血清学产前筛查分析报告单
姓 名: 性 别: 标本编号: 标本种类: 血清 流水号: 出生日期: 临床诊断: 未次月经:
送检单位: 送检医生: 采样日期:
预产年龄 岁 孕妇体重 公斤 孕周 周 天 (LMP推算) 项目名称 结果 单位
第二篇：选票样式和报告单1
中国共 产 党 村（社区）支部委员会委员选票
2、如同意，在其姓名下面的方格内划“0”；不同意，即在其姓名下面的方格内划“×”；如另选他人，即在选票后面的候选人空格内写上另选人姓名，并在其姓名下面的方格内划“0”；如弃权，即在其姓名下面的方格内不划符号。
中国共 产 党 村（社区）支部委员会委员选票
2、如同意，在其姓名下面的方格内划“0”；不同意，即在其姓名下面的方格内划“×”；如另选他人，即在选票后面的候选人空格内写上另选人姓名，并在其姓名下面的方格内划“0”；如弃权，即在其姓名下面的方格内不划符号。